Уважаемые коллеги, надеюсь на вашу помощь. Пациентка - дочь, 23 г., 50 кг, МЦ регул. АИТ с 11 летнего возраста, мед. эутиреоз относительно стабильный до поступления в институт 4 г. назад, когда на фоне перегрузок было отмечено увеличение ТТГ до 9.8, значительное увеличение ЩЖ в размерах. Тогда по рекомендации лечащего эндокринолога увеличили дозу тироксина до 150 мкг до достижения мед. гипертиреоза (ТТГ не определялся), на фоне чего размеры ЩЖ значительно сократились. В дальнейшем на фоне постепенного уменьшения дозы Т4 лабораторные признаки гипертиреоза длительно сохранялись. В последнее время имеем резкие колебания ТТГ: на дозе 100 мкг 5 дней в неделю - 75 мкг 2 дня в неделю -11.9, увеличиваем дозу до 100 мкг е\д - получаем 0.03, уменьшаем до прежней - получаем 18.0 - опять увеличиваем до 100 мкг - 0.09!! (св. Т4 все время в реф. значениях). Мнения эндокринологов разные, от "ничего не понимаю" до "по весу надо вообще давать 50 мкг не больше". Сама могу связать такие колебания только с меняющимся качеством лекарства, комплайенс нормальный. Понимаю, что нужна система, мой терапевтический мозг не уловил из рекомендаций, как нужно действовать в такой ситуации. Прошу совета, как быть дальше, может быть я что-то упускаю и нужны дополнительные обследования, кроме регулярного контроля ТТГ и св. Т4. Последние показатели на 100 мкг ежедневно 19.03.14 - ТТГ 0.09, св. Т4 2.08 (рз 0.8-2.10). Заранее благодарна за отклики.

Здравствуйте.
Как часто проводится контроль ТТГ? Он отражает ситуацию за 2 месяца, поэтому чаще его определять нецелесообразно.
Действительно ли нет погрешностей в приеме? Ежедневно натощак, минимум за 30 минут до завтрака? Одновременный прием других препаратов/БАДов? Препараты железа/кальция? Даже однократный пропуск тироксина приводит к повышению ТТГ.
Какой у дочери вес?
Последний ТТГ=0,09 на фоне приема 100 мкг. Прием тироксина в этой дозе не менее 2-х месяцев?

Здравствуйте, спасибо за отклик. Вес 50 кг, правила приема соблюдает, правда, не уверена, что ровно 30 мин, может быть чуть меньше. БАДов, другого лечения нет. Контроль ТТГ раньше был раз в 3-4 месяца, когда началась эта свистопляска - раз в 2 месяца, т.е. да, 100 мкг не менее 2 месяцев, даже неск. дней больше.

Проведите тест на Helicobacter pylori, он может влиять на биодоступность тироксина.

Спасибо, правильно ли я поняла, что от наличия обострения хеликобактерной инфекции может столь значимо колебаться ТТГ? Клинически по животу все спокойно все это время, хотя ранее Нр определялся (эрадикация не проводилась).

Еще раз, уже по оригиналу.
Statement 15: In H pylori-positive patients eradication treatment improves the bioavailability of thyroxine and l-dopa. (2b, B)
(Рекомендации Маастрихт-4 по ведению заболеваний ассоциированных с Helicobacter pylori)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В исследовании, послужившем основой для заключения по влиянию геликобактера на абсорбцию тироксина, пациенты получали супрессивные дозы тироксина по поводу узлового зоба и не имели "гипотиреоидных" уровней ТТГ - ситуация, вряд ли полностью сопоставимая с заместительной терапией. К тому же, данные по применению омепразола в этой работе ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) не согласуются, например, с наблюдением мальабсорбции тироксина при применнии ингибиторов протонной помпы: Tablet Levothyroxine (L-T4) Malabsorption Induced by Proton Pump Inhibitor; A Problem that was Solved by Switching to L-T4 in Soft Gel Capsule (Endocrine practice, Volume 20, Number 3 / March 2014, DOI 10.4158/EP13316.CR).


При уровне свТ4 в пределах референса и ТТГ= 18 мМЕ/л поневоле возникает подозрение о нерегулярности приема препарата. Впрочем, нельзя исключить и вероятность столкнуться с фальсифицированным препаратом (пару раз мне встречались ситуации, четко решившиеся покупкой новой упаковки тироксина).

Разумеется, можно рассматривать геликобактер и лямблии (были, кажется, и по ним данные) в качестве причин мальабсорбции, однако прежде, IMHO, стоит назначить дозу троксина, адекватную массе тела (получается 75-88 мкг/сут) и отследить эффект.

Спасибо, коллеги! Итак: отслеживаю прием строго за полчаса до еды, дозу даю 75 мкг 4 дня, 100 мкг 3 дня (нед. доза 600 мкг), проверяем ТТГ через 2 месяца. Докладываю результат. Спасибо за помощь!

Схемы приема с чередованием доз лучше все же не использовать.
Более рационально начать ежедневный прием 75 мкг тироксина с контролем через 2-3 месяца; по результатам - коррекция дозы (88 мкг упомянул потому, что у Эутирокса такая доза есть в таблетке).

Огромное спасибо, коллега! Так и сделаем.

Здравствуйте, дорогие коллеги! Позвольте отчитаться: на дозе 75 мкг Т4 через 2.5 мес- 5.9. Что делать дальше? попытались поискать дозу эутирокса 88 мкг - пока безуспешно(( Пока сказала ребенку принимать 75 мкг, но не за 30 мин, а за час до завтрака - есть надежда, что улучшится всасывание?

Скорее нет, чем да (попадались зарубежные рекомендации для пациентов, допускающие прием тироксина даже во время завтрака).

Более рационально, на мой взгляд, все-таки увеличить дозу с шагом 12,5 мкг: или всё-таки ищем пресловутый Эутирокс-88 (не думал, что в столице с ним могут возникнуть поблемы), или добавляем 0,5 таб. Эутирокса-25 (как вариант - 0,25 таблетки Эутирокс-50, но лучше все же найти более подходящую или лего делящуюся дозу).

О старшей дочери - отдельно создайте тему

И, кстати, лежащее на поверхности, а потому забытое: 0,5 таб. от ныне принимаемых 75 мкг + 50 мкг

Огромное спасибо, Василий (к сожалению, не знаю Ваше отчество)!