Острые вопросы диабетологии: Статины при сахарном диабете

[o_udovichenko]

Статины при сахарном диабете – готово ли российское врачебное сообщество применять их?

Уважаемые Коллеги,
На сайте Диабет-Net продолжается обсуждение спорных вопросов диабетологии,
На этот раз - речь о статинах: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Несомненно, что у пациента с сахарным диабетом выраженная гиперлипидемия (общий холестерин более 6 ммоль/л) при отсутствии гипотиреоза – основание для пожизненной терапии холестерин-снижающими препаратами (и препараты первого выбора - статины). В реальной практике мы сталкиваемся с тем, что лишь небольшая доля пациентов с СД и явной гиперлипидемией получает терапию статинами.
Во многом это обусловлено экономическими причинами, а также плохим принятием пациентами терапии, которая не меняет самочувствие, а лишь защищает от проблем в будущем.
Но часто причиной неназначения терапии являются заблуждения врачей - например, миф о частой гепатотоксичности статинов (при том, что в крупных исследованиях частота отмены препаратов из-за побочных эффектов не превышала 2%, а повышение уровня печеночных трансаминаз на статинах в подавляющем большинстве случаев обратимо).
Возможно, среди причин создавшейся ситуации – неготовность врачей проводить правильный мониторинг на фоне лечения статинами (контроль уровней липидов через 3 мес после назначения, коррекция дозы до получения целевых уровней липидов). Лечить статинами - несколько сложнее, чем рекомендовать «курсы пентоксифиллина или циннаризина (при хронической недостаточности мозгового кровообращения) 2 раза в год», не требующие никакого мониторинга, но и не обладающие положительным эффектом.
Но сейчас – изданы новые европейские рекомендации «EASD/European Society of Cardiologists Guidelines for Diabetes/ Cardiovascular diseases» (доступны на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), согласно которым постоянное лечение статинами должно быть назначено большей части наших пациентов с СД.
Вот основные рекомендации этого документа:
• Статины являются препаратами первого выбора при высоком уровне холестерина ЛНП у больных СД
• Если у больного СД установлен диагноз ИБС, то терапию статинами надо начинать вне зависимости от исходного уровня холестерина ЛНП до достижения целевых значений (<1.8-2.0 ммоль/л).
• Терапию статинами больным СД 2 без установленной ИБС надо начинать, если уровень общего холестерина >3.5 ммоль/л.
• Если лечение статинами в максимальных дозах не привело к достижению целевого уровня триглицеридов <2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом.

Такое «широкое» применение статинов основано на том, что снижение риска сердечно-сосудистых катастроф в крупных исследованиях по этим препаратам практически не зависело от исходного уровня липидов, а определялось лишь исходным абсолютным риском и дозой / видом препарата. Т.е., если пациент с нормальным холестерином и сахарным диабетом имеет высокий риск сосудистой катастрофы, применение статинов у него способствует такому же относительному снижению риска (например, на 30% - зависит от дозы и вида препарата), что и у пациента с высоким уровнем холестерина.
При этом хроническая терапия статинами обладает благоприятным соотношением «цена/эффект», т.е., является cost-effective: предотвращаемые расходы на лечение последствий сердечно-сосудистых катастроф больше, чем расходы на саму терапию.
Эта позиция принята и авторитетами российской эндокринологии (см.: Шестакова М.В. / Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007 / «Сахарный диабет» 2008, №1, с. 97-99).
В Росси с началом широкого применения статинов при СД можно ожидать большой выигрыш в виде снижения сердечно-сосудистой смертности – за счет «нелеченности» огромного количества пациентов и высокой сердечно-сосудистой смертности (как среди пациентов с СД, так и в общей популяции) на сегодняшний день.
Однако для этого имеются экономические препятствия (увеличение расходов на начальном этапе). Кроме того – похоже, существует препятствие психологическое: не каждый эндокринолог готов применить статины у 80-90% своих пациентов с СД, даже если все международные рекомендации это требуют…
И кто должен проводить пожизненную терапию статинами – эндокринолог или терапевт (врач общей практики)?

P.S. Кардиологи, помогите
На странице по указанному адресу приведен также перечень типичных ошибок при терапии статинами - подкорректируйте, если что...
И каковы современные рекомендации по мониторингу безопасности терапии: как часто контролировать АЛТ, АСТ и КФК?

[Chevychelov]

Американские Коллегия Кардиологов, Ассоциация Сердца и Национальный Институт Сердца, Легких и Крови выпустили рекомендательное письмо о применении статинов, в основном посвященное проблеме безопасности длительного применения этих средств.

Определения токсических поражений мышц Миопатия — термин, обозначающий любое заболевание мышц; миопатии могут быть приобретенными или наследственными и могут проявляться как при рождении, так и позднее
Миалгия — боль в мышцах или слабость без повышения креатин киназы (КК)
Миозит — мышечные симптомы (миалгия) с повышением уровня КК
Рабдомиолиз — мышечные симптомы с выраженным повышением КК (>10x верхних границ нормы [ВГН]) и повышением креатина (обычно с коричневой мочой и миоглобинурией)


Симптомы и параметры за которыми следует наблюдать на фоне терапии статинами: Головная боль, диспепсия Расспросить об этих симптомах перед началом лечения и через 6–8 недель, затем при каждом посещении врача
Чувствительность или болезненность мышц Расспросить и осмотреть для выявления мышечных симптомов, определить уровень КК перед началом лечения; через 6–12 недель и при каждом последующем посещении активно искать мышечные симптомы; определить КК при обнаружении чувствительность или болезненности мышц
АЛТ*, АСТ* Определить АЛТ/АСТ перед началом лечения; затем через 12 недель; затем ежегодно или при возникновении показаний

АЛТ=аланиновая трансфераза; АСТ=аспартат трансфераза

Миопатия более вероятна при более высоких дозах.
Дозы не должны превосходить достаточных для достижения целевых уровней согласно докладу Национальной Образовательной программы США по лечению взрослых III-я редакция (NCEP ATP III).

Особое внимание следует уделять факторам увеличивающим риск миопатии:
Сопутствующие медикаменты или продукты:
Фибраты
Никотиновая кислота (редко)
Циклоспорин
Противогрибковые азолы (интраконазол, кетоконазол /intraconazole, ketoconazole/)
Антибиотики – макролиды (эритромицин, кларитромицин)
Ингибиторы протеаз ВИЧ (HIV protease inhibitors)
Нефазодон (антидепрессант)
Верапамил
Амиодарон
Большие количества грейпфрутового сока (>1 л/день)
Злоупотребление алкоголем
Другие состояния:
Преклонный возраст (особенно старше 80 лет; для женщин важнее, чем для мужчин)
Небольшие размеры тела (скелета) - хрупкое телосложение
Мультисистемные заболевания (например, хроническая почечная недостаточность, особенно если она обусловлена диабетом)
Одновременное применение многих лекарств
Прием статинов во время и сразу после хирургических вмешательств (операций) 2002 г.

[ELENA_VLAD]

Мне кажется, что до тех пор, пока по радио и в газетах будут писать о прекрасном лекарстве "Атероклифит" и "Капиллар", мы не сможем иметь достаточно комплаентных пациентов. Порой больной представляет себя чуть ли не героем, потому что принимает 10мг Зокора в течение 2 лет. Думаю, что мы недостаточно осознаем необходимость контроля триглицеридов у больных СД. Что по этому поводу думают кардиологи?

[Gilarov]

Кардиологи по этому поводу думают тоже самое, ибо в отличие от ХС, гипертриглицеридемию уиленно лечат только при высоких цифрах (скажем, более 300). Кстати, при лечение оной помимо никотинки и фибратов, не стоит забывать и про полиненасыщенные жирные кислоты.

[Chevychelov]

300 - чего?
Для всех пациентов:

· Назначить диетотерапию. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), транс-жирных кислот и холестерина (< 200 мг/д). I (B)

· Добавление растительных станолов/стеролов (2г в день), клетчатки (>10 г/день) дополнительно снижает уровень ХС ЛНП.

· Обеспечить ежедневную физическую активность и контроль за массой тела. I (B)

· Предложить пациенту увеличить потребление омега-3 жирных кислот в виде блюд из рыбы3 или капсул (1 г/день) с целью снижения риска. При лечении гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы. IIa (B)

Гиполипидемическая терапия:

Определить липидный профиль натощак у всех пациентов. При остром коронарном или другом сосудистом событии липиды надо определить в первые 24 часа госпитализации. Для госпитализированных пациентов гиполипидемическая терапия назначается до выписки из стационара. Ниже представлены основные положения:

· ХС ЛНП должен быть ниже 2.6 ммоль/л, кроме того

· Есть основание для большего снижения уровня ХСЛНП ниже 1.8 ммоль/л IIa (A)

· Если исходный уровень ХС ЛНП >2.6 ммоль/л – сразу же назначается гиполипидемическая терапия.4 I (A)

· Если на фоне гиполипидемической терапии ХСЛНП > 2.6 ммоль/л – необходимо интенсифицировать терапию (возможно добавление второго препарата 5). I (A)

· Если исходный уровень ХС ЛНП >2.6 ммоль/л и > 1.8 ммоль/л, возможно назначение терапии для снижения этого показателя ниже 1.8 ммоль/л. Iia (B)

· Если уровень триглицеридов в пределах от 2.26 до 5.6 ммоль/л, уровень не-ЛВП холестерина должен быть ниже 3.4 ммоль/л I (B) и тогда:

· желательно снижение не-ЛВП холестерина ниже 2,6 ммоль/л IIa (B) с помощью следующих терапевтических вмешательств:

Ø интенсификация ЛНП-снижающей терапии I (B) или

Ø добавление никотиновой кислоты6 (после ЛНП-снижающей терапии) IIa (B) или

Ø терапия фибратами7 (после ЛНП-снижающей терапии) IIa (B)

· Если уровень триглицеридов > 5.65 ммоль/л7, средство первого выбора для предотвращения острого панкреатита – фибрат или никотиновая кислота до назначения ЛНП-снижающего препарата; последний назначается только после снижения триглицеридов. По возможности рекомендуется достичь целевого уровня не-ЛВП холестерина ниже 3.4 ммоль/л. I (C)

[muravei]

Я думаю, что в последнее время статины стали применять гораздо чаще.
и это не редкость в обычной практике. Встречаются и кардиологи, которые в первую очередь назначают предуктал больному с инфарктом, а не статины.
у меня только возникает небольшое сомнение при одновременном назначении метформина и статинов ( хотя я назначаю), они ведь оба гепатотоксичны. уважаемые коллеги. а что вы думаете по этому поводу7

[Melnichenko]

Что гепатотоксичность сильно преувеличена

[ELENA_VLAD]

К сожалению, в министерских "Стандартах" показанием к назначению статинов является, по-моему, фибрилляция предсердий (!?). Для врача поликлиники это категорически оборвало возможность назначения статинов по льготе. Думаю, в провинции финансовые ограничения пациента занимают важное место. Позиция эндокринологов часто пассивна, потому что надоело убеждать вести здоровый образ жизни, заполнять дневник самоконтроля, регулярно принимать предписанные дозы..... Иногда разрываешься: к чему мотивировать - бисфосфонатам, статинам, хордропротекторам, настолько все запущено. Хочу спросить кардиологов, доверяют ли они дженерикам по плейотропным эффектам?

[o_udovichenko]

Сообщение от ELENA_VLAD

К сожалению, в министерских "Стандартах" показанием к назначению статинов является, по-моему, фибрилляция предсердий (!?).

Именно фибрилляция предсердий - вряд ли....
Может быть, Вы имеете в виду, что основания для бесплатной выдачи препаратов отличаются (в сторону сужения) от общепринятых показаний к ним?
В Москве, например, статины не входят в бесплатный список (ни при СД, ни без СД). Все понимают, что это - большая ошибка, но пока не вводят, чтобы не увеличивать финансовую нагрузку на систему бесплатного снабжения.
Но в бесплатный список статины входят лишь для 23-й категории больных - это первые 6 мес после инфаркта миокарда. С точки зрения медицины - это нелогично (если начинать прием статинов после инфаркта - то никак не на 6 мес), но по регламентирующим документам - так

[Chevychelov]

«Теперь для каждого статина мы имеем [положительные] данные о клинических исходах. Если это не говорит вам, что это эффект класса, то я не знаю, что еще может об этом говорить»
"Now for every single statin, we have clinical-outcomes data". "If that doesn't tell you that it's a class effect,еhen I don't know what does".

S.Nissen
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. 31 March 2008 (К прекращению испытания JUPITER)

[muravei]

У нас, в Московской области статины входят в бесплатный список и мы широко их выписываем. вопрос , что не всегда больные получают их бесплатно, но многие покупают самостоятельно.

[Vladimir_M]

Смотивировать пациентов на прием статинов можно, приведя им данные исследований (по материалам 4-го дня, озвученным на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе) о роли липидов (ХС) в развитие инфаркта и инсульта:
- вклад факторов риска в развитие ИБС, инфаркта (73% - липиды, 13% - гликированный гемоглобин, 11% - систолическое АД, 3% - курение)
- вклад факторов риска в развитие инсульта (64% - липиды, 25% - ГБ, 3% - гликированный гемоглобин, 8% - курение).
Как показывает опыт, здравомыслящий человек после озвучивания этих данных прислушивается к рекомендациям.

[Chevychelov]

Сообщение от Vladimir_M

Смотивировать пациентов на прием статинов можно, приведя им данные исследований (по материалам 4-го дня, озвученным на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе) о роли липидов (ХС) в развитие инфаркта и инсульта:
- вклад факторов риска в развитие ИБС, инфаркта (73% - липиды, 13% - гликированный гемоглобин, 11% - систолическое АД, 3% - курение)
- вклад факторов риска в развитие инсульта (64% - липиды, 25% - ГБ, 3% - гликированный гемоглобин, 8% - курение).
Как показывает опыт, здравомыслящий человек после озвучивания этих данных прислушивается к рекомендациям.

Если бы было так, курящих уже бы не было.

[Vladimir_M]

Кстати насчет курения! Чуть ли не каждую неделю приходится слышать от пациентов, которые бросили курить при помощи книги Аллена Карра "Легкий способ бросить курить". При помощи психологических приемов можно смотивировать на многое и надолго.

[Levenatko]

Уважаемые коллеги! Мне кажется, для наших пациентов цифры снижения риска смертности от инфарктов или инсультов- это высщая математика , которую они при беседе с врачом пропускают между ушей.... вот если бы им была доступна более наглядная информация.... В упрощенном варианте или фильм, а еще лучше мультипликация с процессом формирования бляшки и последствий атерослероза....