Выбор препаратов для антигипертензивной терапии

[melnov1]

Александр Иванович, спасибо огромное, понял.
Будем сдавать анализы.

[melnov1]

Добрый день, уважаемый Александр Иванович!
Только недавно удалось пройти рекомендованные Вами исследования, ссылку выкладываю: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Два небольших дополнения:
1. со слов врача, проводившего УЗИ, мелкие включения имеют размер менее 2 мм;
2. была возможность сдать анализ на ферритин, поэтому есть и его значение.
В связи с этим в продолжение общей темы позвольте несколько вопросов:
1. данные результаты оставляют в силе возможность использования схемы рамиприл +гидрохлоротиазид?
2. если да, то каковы возможные максимальные относительно безопасные дозировки каждого из входящих компонентов, и какой из компонентов в первую очередь следует доводить до максимальной дозы в случае необходимости достижения целевых значений?
3. если можно, прокомментируйте, пожалуйста, значение ферритина (разные доступные мне источники определяют разные верхние границы).
Заранее благодарен.

[Korzun]

Сообщение от melnov1

Добрый день, уважаемый Александр Иванович!
Только недавно удалось пройти рекомендованные Вами исследования, ссылку выкладываю: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Два небольших дополнения:
1. со слов врача, проводившего УЗИ, мелкие включения имеют размер менее 2 мм;
2. была возможность сдать анализ на ферритин, поэтому есть и его значение.
В связи с этим в продолжение общей темы позвольте несколько вопросов:
1. данные результаты оставляют в силе возможность использования схемы рамиприл +гидрохлоротиазид?
2. если да, то каковы возможные максимальные относительно безопасные дозировки каждого из входящих компонентов, и какой из компонентов в первую очередь следует доводить до максимальной дозы в случае необходимости достижения целевых значений?
3. если можно, прокомментируйте, пожалуйста, значение ферритина (разные доступные мне источники определяют разные верхние границы).
Заранее благодарен.

1. Оставляют.
2. Рамиприл 10 мг. Гидрохлоротиазид 25 мг (я бы больше его дозу не увеличивал).
3. Ферритин - норма.

Если целевые значения не достигнуты, то можно добавить третий препарат, а не доводить дозы до максимальных.

[melnov1]

Спасибо за оперативность, Александр Иванович!
Если можно два небольших уточняющих вопроса:
1. если понадобится третий препарат, то при пульсе 60-70 ударов в минуту, это лучше блокатор кальциевых каналов, тогда какой именно (попытка применения норваска и леркамена описана в начале темы) или немного бета-блокатора (Ваше предпочтение бисопролол или метопролол) и какой возможный минимально приемлемый пульс может быть в этом случае?
2. целевой уровень давления - это когда круглые сутки ‹ 140/90 мм. рт. ст. или возможно иногда превышение до 145/95.
Спасибо.

[Korzun]

Сообщение от melnov1

Спасибо за оперативность, Александр Иванович!
Если можно два небольших уточняющих вопроса:
1. если понадобится третий препарат, то при пульсе 60-70 ударов в минуту, это лучше блокатор кальциевых каналов, тогда какой именно (попытка применения норваска и леркамена описана в начале темы) или немного бета-блокатора (Ваше предпочтение бисопролол или метопролол) и какой возможный минимально приемлемый пульс может быть в этом случае?
2. целевой уровень давления - это когда круглые сутки ‹ 140/90 мм. рт. ст. или возможно иногда превышение до 145/95.
Спасибо.

1. Если попытка амлодипина заключалась только в "ощущениях тяжести и усталости", то я бы еще раз попробовал амлодипин (норваск, нормодипин и т.д.). Если беталокаторы, то однозначно метопролол. ЧСС днем не должна быть ниже 50.
2. Допускается до 20% измерений с превышением нормы. Т.е. из 5 измерений за день одно может быть до 159/99. Но в идеале лучше чтобы все были в рамках нормы.

[melnov1]

Александр Иванович!
Спасибо огромное за уделенное время, высочайший профессионализм (который добывается, как я понимаю, огромным и постоянным трудом).
Вообще удивительно, что человек с подобными уровнем профессионализма доступен для консультации просто в форуме.
Еще раз спасибо огромное и крепкого Вам здоровья.
С уважением, Олег.

[Korzun]

И Вам спасибо за теплые слова!

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Извините за некоторую назойливость, но после тщательного обдумывания последнего Вашего ответа (что не удалось в пятницу в связи с работой), позвольте еще несколько уточняющих вопросов, т. к. хочется для себя эту тему на какое-то время закрыть, а кроме как через Вас, я это не сделаю.
Итак:
1. если целевой уровень давления достигнут при схеме рамиприл 10 мг+гидрохлоротиазид 25 мг, то на этом стоит остановится (риски по гидрохлоротиазиду в этой дозе все еще минимальны?), или следует гидрохлоротиазид попытаться довести до 12,5 мг, добавив третий препарат?
2. третий препарат, я так понял, оптимально все-таки амлодипин, но можно и метопролол, я же во многих источниках встречал, что сочетание бета-блокатора с прилом не относится к рациональным, в связи с чем вопрос-если вдруг добавлять метопролол, то насколько это все-таки возможно, исходя из серьезных научных медицинских данных, а не из интернетовских статей, где и я черпаю информацию.
Заранее благодарен, Олег.

[Korzun]

1. Если целевое достигнуто, то правильнее остановиться. Лучшее враг хорошего. Гидрохлоротиазид, если камни в почках небольшие, в принципе неплох, т.к. профилактирует дальнейшее их образование. Форсировать только диурез, наверное, не нужно, чтобы все они разом не начали выходить.
2. От гипертензии вроде не очень рациональное почему-то, но от начальных стадий сердечной недостаточности не назначение прила и лола считается врачебной ошибкой, т.е. оба продлевают жизнь и нужны. Так что все очень условно. Например, я сам ежедневно принимаю рамиприл, метопролол и аторвастатин, исходя из серьезных медицинских данных Другое дело, что ЧСС не всегда позволяет назначить лол, тогда просто нет другого выбора, чем амлодипин. Если амлодипин неважно переносится, то есть его левовращающий изомер - S-амлодипин (торговое название Эскордикор), от него меньше побочных явлений и доза нужна вдвое меньшая.

[melnov1]

Еще раз спасибо огромное, Александр Иванович! И здоровья Вам.

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Позвольте еще несколько вопросов в продолжение темы по сложившейся на данный момент ситуации.
Итак, схемой рамиприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг при ее использовании около 1,5 недель достигнуть целевого значения давления с учетом Ваших замечаний по измерениям удается не всегда (в отдельные дни давление большую часть измерений (более 50%) имеет значение немного более 145/95), хотя по ощущениям – это самая лучшая из используемых комбинаций. Поэтому, пробовали неделю по Вашему совету применять левовращающий амлодипин по схеме: рамиприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12, 5 мг + амлодипин 1,25 мг. Целевое значение было достигнуто сразу, но к концу недели применения начались те же неприятные ощущения, как при использовании обычного амлодипина.
В связи с этим, как уместнее поступить на Ваш взгляд:
1. оставить схему рамиприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг, пренебрегая небольшими «выбросами» за целевое значение давления в отдельные дни, надеясь, что со временем (месяц, два) схема «наберет силу»;
2. попробовать в качестве блокатора кальциевых каналов пролонгированный нифедипин, если да, то тогда
- Ваше отношение к нему в смысле улучшения прогноза;
- возможно ли, что при наличии неприятных ощущений на амлодипин, таковые будут отсутствовать на пролонгированный нифедипин;
- как я понял устройство таблетки пролонгированного действия таково, что ломать ее не рекомендуется, тогда разумно ли поступить следующим образом: минимально возможная доза пролонгированного нифедипина в целой таблетке (например, нифекард XL 30 мг) + рамиприл 2,5 мг + гидрохлоротиазид 12, 5 мг, наблюдение и последующее возможное титрование дозы рамиприла.
С огромным уважением, Олег.

[Korzun]

Я бы увеличил дозу рамиприла до 15 мг/сут.

[melnov1]

Спасибо огромное, будем пробовать!

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Искренне, от всей души поздравляю Вас с наступающим Новым годом! Крепкого Вам здоровья, удачи, счастья, всего самого наилучшего в наступающем году. Спасибо вам огромное за терпение, высочайший профессионализм и готовность всегда в нужный момент прийти на помощь.
С огромным уважением, Олег.

[Korzun]

Спасибо!
И Вам здоровья и мира!