"Жесткий" контроль гликемии в интенсивной терапии

Встретил мета-анализ, опубликованный недавно в JAMA и вспомнил эту тему.

В 2001 году было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование van den Berghe с соавторами, в котором было показано, что использование интенсивного контроля глюкозы было связано со снижением госпитальной смертности на треть у критически больных пациентов хирургического профиля. Хотя снижение смертности отмечалось преимущественно в подгруппе пациентов с сепсисом и множественной органной дисфункцией, некоторые авторы расширили рекомендации по интенсивному контролю гликемии на всю популяцию критически больных пациентов. Последующие большие контролируемые исследования по жесткому контролю гликемии, проведенные в терапевтических и смешанных терапевтическо-хирургических отделениях интенсивной терапии не смогли повторить такого эффекта по снижению летальности, которое было продемонстрировано в первом исследовании. Более того, в недавнем когортном исследовании, в которое было включено более 10 000 пациентов, был получен тренд к повышению летальности у больных, которым проводился интенсивный контроль гликемии при сравнении с соответствующими им по тяжести состояния пациентами группы контроля. Также во многих исследованиях сообщается о более высокой частоте гипогликемии, до 30 – 40 %, при использовании этой практики, чем частота равная 5% в исследовании van den Bergh. Для того чтобы систематизировать имеющиеся данные, определить подгруппы пациентов, в которых эта практика наиболее эффективна и определить оптимальный целевой уровень гликемии, Renda Soylemez Wiener с соавторами выполнили мета-анализ существующих исследований по интенсивному контролю гликемии.


Результаты.
Из первоначально найденных 1358 потенциально подходящих исследований были исключены те, которые не являлись рандомизированными контролируемыми или не соответствовали другим критериям включения. 29 исследований были отобраны для дальнейшего анализа. Общая популяция пациентов этих исследований составила 8432 человек. Исследования были неоднородны по антропологическим характеристикам пациентов, по количеству включенных пациентов с диабетом (от 0 до 100%) и исходной тяжести пациентов, определяемой по шкале тяжести APACHE II. В двух исследованиях пациенты группы жесткого контроля гликемии имели меньшую исходную тяжесть состояния по сравнению с группой контроля.
В 27 исследованиях была представлена полная информация о госпитальной смертности пациентов. При анализе этих исследований не было найдено статистически значимой разницы между госпитальной смертностью групп жесткого конроля гликемии и групп контроля (21,6% против 23,3%; относительный риск 0,93; 95% ДИ 0,85 – 1,03). При анализе субпопуляций не было также найдено значимой разницы в смертности между пациентами хирургических ОРИТ (8,8% против 10,8%; ОР 0,88; 95% ДИ 0,63 – 1,22), терапевтических (26,9% против 29,7%; ОР 0,92; 95% ДИ 0,82 – 1,04) и смешанных терапевтическо-хирургических ОРИТ (26,1% против 27,0%; ОР 0,95; 95% ДИ 0,80 – 1,13). Также не было получено статистически значимой разницы при раздельном сравнении с группой контроля пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии (23,2% против 25,2%; ОР 0,90; 95% ДИ 0,77 – 1,04), и умеренно жесткий контроль (17,3% против 18,0%; ОР 0,99; 95% ДИ 0,83 – 1,18).
Контроль гликемии был связан со значительно более низкой частотой развития септицемии по сравнению со стандартной терапией (10.9% против 13,4; относительный риск 0,76; 95% ДИ 0,59 – 0,97). При разделении по типам ОРИТ это различие в пользу контроля гликемии было ограничено субпопуляцией пациентов хирургических ОРИТ (4,6% против 8,4%; ОР ,54; 95% ДИ 0,38 – 0,76) и не наблюдалось у пациентов терапевтических и смешанных ОРИТ. Снижение частоты септицемии по сравнению с контролем было также ограничено субпопуляцией пациентов, которым проводился умеренно жесткий контроль гликемии (8,8% против 14,6%; относительный риск 0,64; 95% ДИ 0,41 – 1,00). В субпопуляции пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии не было получено статистически значимого снижения частоты развития септицемии по сравнению с пациентами, получавшими обычную терапию.
Не было получено статистически значимых различий между основной и контрольной группами по частоте вновь развившейся потребности в гемодиализе, как во всей популяции пациентов (11,2% против 12,1%; ОР 0,96; 95% ДИ 0,76 – 1,20), так и в подгруппах по целевому уровню гликемии и типам ОРИТ.
Частота развития гипогликемии изучалась в 15 включенных исследованиях. Контроль гликемии был связан со значительно более высоким риском развития гипогликемии (13,7% против 2,5%; ОР 5,13; 95% ДИ 4,09 – 6,43). Как и ожидалось, риск развития гипогликемии был выше у пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии по сравнению с пациентами субпопуляции умеренно жесткого контроля. Повышенный риск гипогликемии был примерно одинаков во всех типах ОРИТ.
Авторы также провели повторный анализ, дополнительно исключив те исследования, в которых использовалось введение глюкозо-инсулино-натриевой смеси и оставив те исследования, в которых в качестве основного вмешательства использовалось введение только инсулина, а также исключив исследования, в которых доля пациентов с сахарным диабетом составляла более одной трети всей популяции и те исследования, в которых различие между достигнутыми уровнями гликемии в основной и контрольной группах составляли менее 1,1 ммоль/л. При этом статистическая значимость изменилась только в двух сравнениях. Стало статистически значимым различие частоты развития септицемии при сравнении пациентов субпопуляции очень жесткого контроля гликемии с пациентами, получавшими обычную терапию, но перестало быть значимым различие частоты развития септицемии при сравнении пациентов в субпопуляции умеренно жесткого контроля уровня глюкозы с пациентами, получавшими обычную терапию.

Выводы.
Результаты, полученные в данном мета-анализе свидетельствуют о том, что использование жесткого контроля уровня глюкозы крови у пациентов ОРИТ вероятнее всего не приводит к статистически значимому снижению смертности по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию. При этом данная тактика связана со значительным риском развития гипогликемии. У пациентов, которым проводился интенсивный контроль гликемии наблюдалась более низкая частота развития септицемии, однако эти различия обнаруживались только в субпопуляции пациентов ОРИТ хирургического профиля.
Ценность данного мета-анализа ограничивает значительная разнородность включенных работ, а также то, что ни одно из них не было выполнено в дизайне двойного слепого исследования. Тем не менее авторы считают, что необходимо пересмотреть рекомендации об интенсивном контроле гликемии до получения результатов более крупных и более методологически корректных исследований.

Источник.
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-944 (doi:10.1001/jama.300.8.933).

Русский сокращенный перевод статьи взят с сайта medmir.com

Кому нужен fulltext пишите, вышлю.

[Dr.]

Сообщение от thorn

Если кому пригодится, то попробую приаттачить небольшую таблицу из одного обзора по контролю гликемии в ICU. Работает... Обзор могу отправить на мыло, если кому нада...

McCowen КС, Bistrian BR. Hyperglycemia and Nutrition Support: Theory and Practice. Nutrition in Clinical Practice. 2004; 19:235-244

На прошлой неделе меня эта табличка здорово выручила Правда, забыл про эту тему и нашел на английском в каком-то руководстве.

[Chevychelov]

Перевожу британский черновик гайда по остановке сердца (2008) и сейчас набрел:
1.8 Patients admitted to ICU after cardiac arrest should have their blood glucose
monitored frequently and hyperglycaemia treated with an insulin infusion. Recent
studies indicate that post cardiac arrest patients may be treated optimally with a
target range for blood glucose concentration of up to 8 mmol l-1.

А у Вас, Александр, какие целевые значения гликемии являются ориентиром ?

[Dr.]

На инфузомате - около 10 ммоль/л стремимся достичь. Потом на подкожные переходим.

[Anna_Shvedova]

Мне всегда этот момент был интересен. У человека, который не ест, вроде бы совсем ни к чему переходить на подкожное введение короткого. "Горки" устраивать..

[DmitryTro]

Стремимся быть в интервале 6-8 (если руки у сестер прямые - почти всегда удается), пока есть не начнет - никакого п/к инсулина.

[o_udovichenko]

Коллеги, может быть, кому-то будет интересна статья по мотивам DIGAMI-1 и DIGAMI-2 (хотя она и на русском - не первоисточник )
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Опубликована в журнале "Сахарный диабет", 2008, кажется, №1.

[Dr.]

Сообщение от Anna_Shvedova

Мне всегда этот момент был интересен. У человека, который не ест, вроде бы совсем ни к чему переходить на подкожное введение короткого. "Горки" устраивать..

Ест

[Anna_Shvedova]

Ах, он ест! Вот поэтому и диабет у него

[dmblok]

Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events:the Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of
American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.]

Сообщение от Dr.

На инфузомате - около 10 ммоль/л стремимся достичь. Потом на подкожные переходим.

Коллеги с братского форума Антонио Марии говорят, что сие дело есть:

Intеnsivе Gluсоsе Соntrоl Hаrms Сritiсаllу Ill Pаtiеnts
Mоrе еvidеnсе thаt just kееping gluсоsе lеvеls <180 mg/dL is bеttеr thаn striving fоr vеrу lоw lеvеls.
Priоr studiеs оf thе еffесts оf intеnsivе gluсоsе соntrоl in сritiсаllу ill pаtiеnts hаvе уiеldеd соnfliсting rеsults. Nоw, in а multiсеntеr triаl (NIСЕ-SUGАR), invеstigаtоrs rаndоmizеd mоrе thаn 6000 сritiсаllу ill pаtiеnts (63% mеdiсаl; 37% surgiсаl) tо еithеr intеnsivе gluсоsе соntrоl (tаrgеt gluсоsе lеvеl, 81–108 mg/dL) оr соnvеntiоnаl gluсоsе соntrоl (tаrgеt gluсоsе lеvеl, 144–180 mg/dL). Соntrоl оf blооd gluсоsе wаs асhiеvеd with intrаvеnоus insulin infusiоns. Pаrtiсipаnts wеrе rаndоmizеd within 24 hоurs аftеr аdmissiоn tо intеnsivе саrе units аnd wеrе еxpесtеd tо rеquirе IСU trеаtmеnt fоr 3 оr mоrе соnsесutivе dауs.
Thе primаrу еndpоint — dеаth bу 90 dауs аftеr rаndоmizаtiоn — оссurrеd signifiсаntlу mоrе оftеn in thе intеnsivе-соntrоl grоup thаn in thе соnvеntiоnаl-соntrоl grоup (27.5% vs. 24.9%). Whеn dаtа wеrе аnаlуzеd sеpаrаtеlу fоr mеdiсаl аnd surgiсаl pаtiеnts, rеsults wеrе similаr tо thоsе fоr thе whоlе соhоrt. Nоt surprisinglу, sеvеrе hуpоglусеmiа (blооd gluсоsе lеvеl, <40 mg/dL) wаs signifiсаntlу mоrе соmmоn in thе intеnsivе-соntrоl grоup thаn in thе соnvеntiоnаl-соntrоl grоup (6.8% vs. 0.5%). Nо diffеrеnсеs bеtwееn thе grоups wеrе оbsеrvеd in mеdiаn numbеr оf IСU оr hоspitаl dауs оr mеdiаn dауs оf mесhаniсаl vеntilаtiоn оr rеnаl rеplасеmеnt thеrаpу.
Соmmеnt: Thе rеsults оf thе NIСЕ-SUGАR triаl suggеst thаt intеnsivе gluсоsе соntrоl hаrms сritiсаllу ill pаtiеnts in tеrms оf dеаth (numbеr nееdеd tо hаrm, 38) аnd еpisоdеs оf sеvеrе hуpоglусеmiа. Аs аn еditоriаlist nоtеs, thе rеsults dо nоt suggеst thаt сliniсiаns rеvеrt tо "nеglесtful" mеаns оf gluсоsе соntrоl, suсh аs insulin sliding sсаlеs, in сritiсаllу ill pаtiеnts. Instеаd, сliniсiаns shоuld strivе fоr rеаsоnаblе соntrоl (i.е., gluсоsе lеvеls in thе mid-100s) in suсh pаtiеnts.

[Melnichenko]

Только что отсидела на заседаниях GOLD, где в едином интернациональном порыве разбирали все гайды по этой теме применительно к КОНКРЕТНОМУ пацинту ( были заданы параметры модели пациента каждой группе и требовалось объяснить , исходя их гайдов и защитить лечение ) - в сущености речь идет о стратификации фатальных кардиальных рисков в зависимости от неких параметров предшествующего гликемического контроля и возраста - индивидуализация целей гликемии на оснвоании имеющихся знаний, поэтому возникает всегда вопрос - возрст? стаж диабета?
Порой эта может превратиться в судечное разбирательство ( применительно к нашей стране), поелику чем выше гликемия при поступлении в ER реr se, тем выше летальность - но отсюда не следует необходимость гипогликемий , а поддержание эугликемии затраты и труд суть ...

Да, а вот ссылка вышеупомянутое исследование в NEJM: http://content.nejm.org/cgi/content/short/360/13/1283
full text доступен бесплатно.


Тем не менее, бельгийцы продолжают будоражить общественность новыми чрезвычайными доказательствами. Очередное исследование в The Lancet, на этот раз исследовалась педиатрическая популяция:

Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study

Dirk Vlasselaers*, Ilse Milants*, Lars Desmet*, Pieter J Wouters, Ilse Vanhorebeek, Ingeborg van den Heuvel, Dieter Mesotten,
Michael P Casaer, Geert Meyfroidt, Catherine Ingels, Jan Muller, Sophie Van Cromphaut, Miet Schetz, Greet Van den Berghe
Lancet 2009; 373: 547–56


Summary
Background Critically ill infants and children often develop hyperglycaemia, which is associated with adverse outcome;
however, whether lowering blood glucose concentrations to age-adjusted normal fasting values improves outcome is
unknown. We investigated the eff ect of targeting age-adjusted normoglycaemia with insulin infusion in critically ill
infants and children on outcome.

Methods In a prospective, randomised controlled study, we enrolled 700 critically ill patients, 317 infants (aged <1 year)
and 383 children (aged ≥1 year), who were admitted to the paediatric intensive care unit (PICU) of the University
Hospital of Leuven, Belgium. Patients were randomly assigned by blinded envelopes to target blood glucose
concentrations of 2·8–4·4 mmol/L in infants and 3·9–5·6 mmol/L in children with insulin infusion throughout
PICU stay (intensive group [n=349]), or to insulin infusion only to prevent blood glucose from exceeding 11·9 mmol/L
(conventional group [n=351]). Patients and laboratory staff were blinded to treatment allocation. Primary endpoints
were duration of PICU stay and infl ammation. Analysis was by intention to treat. This study is registered with
ClinicalTrials.gov, number NCT00214916.

Findings Mean blood glucose concentrations were lower in the intensive group than in the conventional group
(infants: 4·8 [SD 1·2] mmol/L vs 6·4 [1·2] mmol/L, p<0·0001; children: 5·3 [1·1] mmol/L vs 8·2 [3·3] mmol/L,
p<0·0001). Hypoglycaemia (defi ned as blood glucose ≤2·2 mmol/L) occurred in 87 (25%) patients in the intensive
group (p<0·0001) versus fi ve (1%) patients in the conventional group; hypoglycaemia defi ned as blood glucose less
than 1·7 mmol/L arose in 17 (5%) patients versus three (1%) (p=0·001). Duration of PICU stay was shortest in the
intensively treated group (5·51 days [95% CI 4·65–6·37] vs 6·15 days [5·25–7·05], p=0·017). The infl ammatory
response was attenuated at day 5, as indicated by lower C-reactive protein in the intensive group compared with
baseline (–9·75 mg/L [95% CI –19·93 to 0·43] vs 8·97 mg/L [–0·9 to 18·84], p=0·007). The number of patients with
extended (>median) stay in PICU was 132 (38%) in the intensive group versus 165 (47%) in the conventional group
(p=0·013). Nine (3%) patients died in the intensively treated group versus 20 (6%) in the conventional
group (p=0·038).

Interpretation Targeting of blood glucose concentrations to age-adjusted normal fasting concentrations improved
short-term outcome of patients in PICU. The eff ect on long-term survival, morbidity, and neurocognitive
development needs to be investigated.

Здесь обзор-перевод в моем скромном исполнении на сайте medmir.com: http://www.medmir.com/content/view/2443/1/

Кому нужен fulltext оригинальной статьи - обращайтесь.

[Chevychelov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
The mean time-weighted blood glucose level was lower in the intensive-control vs the standard-control groups (115 mg/dL vs 144 mg/dL, respectively).
n the current study, intensive glucose control vs standard glucose control increased the risk for mortality in critically ill patients, and the 2 treatment strategies were similar in the outcomes of duration of mechanical ventilation, overall length of stay in the ICU, and the use of renal replacement therapy.