Загадочный пациент

[cactus1972]

Сообщение от audovichenko

.
...Инфузия анексата прекращена вчера ~ в 19-00...Так что на 11 сутки после предполагаемого отравления действие феназепама, похоже, наконец-то заканчивается...

Пост написан 11.09., следовательно, с момента прекращения введения анексата прошло 1,5 суток. Повторялись ли эпизоды утраты сознания?

Tasha 08 75, возможно, права, и действительно Вы столкнулись с экзотическим случаем накопления в организме эндогенных бензодиазеинов. Вряд ли только токсикологическая лаборатория отдифференцирует эндозепины от экзогенных бензодиазепинов, если приступ повторится.

P.S. Интереса ради залезла в Пабмед. Оказывается, ступор, вызванный эндогенными бензодиазепинами, не такая уж экзотика. Вот несколько публикаций

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

А почему просто не рассматривать ситуацию, как замедленную элиминацию бензодиазепинов у пожилых людей? Ситуация известная и многократно описанная. Феназепам сам по себе имеет период полувыведения до 60 часов. А активный метаболит, тот же десметилдиазепам до 200 часов. Было ли это разовое применение высокой дозы, либо же сначала был плановый прием, который так же способствует аккумуляции?
Вот не новое по фармакокинетике бензодиазепинов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А вот интересно описание серии случаев [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
T1/2 самого препарата до 120 часов. А еще метаболиты.

[cactus1972]

Уважаемые коллеги, а каково сейчас состояние пациента? И удалось ли получить (у самого пациента или родственников) какие-либо анамнестические сведения об употреблении бензодиазепинов?
К сожалению, в посте Михаила Юрьевича нет сведений о том, были ли взяты анализы на бензодиазепины при поступлении. Насколько я поняла из описания случая,

высказано предположение об отравлении бензодиазепинами

и анексат был применен в качестве терапии "ex juvantibus"?

[STc]

Билирубин и ферменты к печеночной недостаточности, а, соответсвенно, и к печеночной энцефалопатии, имеют отношение опосредованное. Общий белок уже лучше, но тоже не стандарт ее оценки.

Желательно знать протромбин по Квику+МНО, холинэстеразу и альбумин. Если печеночная недостаточность острая, альбумин около 20 дней будет еще нормален. Протромбин среагирует в течение 2-3 дней, холинэстераза снизится через неделю.
Так что по приведенным данным нельзя ни подтвердить ни отвергнуть печеночную энцефалопатию.

Согласен, что гипокалиемия может провоцировать рабдомиолиз, особенно в сочетании с компрессией мышц. Термин "стерилизация кишечника" не слишком удачен, но видимо, автор имел в виду антибиотики и кишечные септики, как компонент лечения печеночной энцефалопатии, но назначать такое лечение "пробно" с диагностической целью - странная рекомендация. Больной в печеночной коме может прийти в сознание, если ему в прямую кишку влить 500 мл лактулолы на 1 л воды, антибиотики дают более отсроченный эффект, но в данном случае печеночный генез энцефалопатии пока не доказан.

[Egor1974]

Сообщение от STc

...но назначать такое лечение "пробно" с диагностической целью - странная рекомендация...

Автор не рекомендовал пробно лечить. Автор только предположил, что больному уже могли назначить антибиотики. И поинтересовался - не от этого ли больному стало лучше.

[audovichenko]

Сообщение от cactus1972

Уважаемые коллеги, а каково сейчас состояние пациента? И удалось ли получить (у самого пациента или родственников) какие-либо анамнестические сведения об употреблении бензодиазепинов?

Сегодня пациент уже практически вернулся к своему обычному состоянию (до описанного эпизода). Сам пациент еще при своем первом пробуждении (на фоне струйно введенного анексата, 02.09) не отрицал, что принял феназепам, "много".

К сожалению, в посте Михаила Юрьевича нет сведений о том, были ли взяты анализы на бензодиазепины при поступлении. Насколько я поняла из описания случая, и анексат был применен в качестве терапии "ex juvantibus"?

Проба на бензодиазепины была взята (качественная) и была положительной (02.09), однако первое введение анексата было сделано именно с диагностической целью.

[Gilarov]

Когда сегодня пациент вяло улыбался на обходе и был еще малость заторможен, было высказано предположение: "А может он всегда такой?"
2 STc. Конечно, Вы правы, указанные показатели имеют к печеночной энцефалопатии опосредованное отношение, но с другой стороны, с какой стати у человека, ранее болезнями печени не страдавшего, возникнет печеночная энцефалопатия? Т. е. это ситуация острая, печень разрушилась. Тогда и маркеры некроза печени должны быть. А их нет.

[Egor1974]

Сообщение от Gilarov

...с какой стати у человека, ранее болезнями печени не страдавшего, возникнет печеночная энцефалопатия? Т. е. это ситуация острая, печень разрушилась. Тогда и маркеры некроза печени должны быть. А их нет.

Не обязательно, чтобы печень разрушилась. Энцефалопатия могла быть по разным причинам: кровь шунтируется мимо печени, аммиак более нейротоксичен на фоне гипокалиемии, увеличение продукции аммиака даже просто на фоне запора, сочетание разных факторов. Ситуация сама по себе, если можно так выразиться, "стандартная" - пациент теряет калий - прогрессирует энцефалопатия - пациент начинает чудить, бродить по ночам - пациенту дают транквилизатор - транквилизатор запускает "большую" печеночную энцефалопатию - пациент впадает в кому - транквилизатор благополучно выводится, а пациент в сознание не приходит. Это бывает у больных с циррозом и асцитом, но может быть и при той самой хронической "портальной энцефалопатии", при которой анализы в норме.

[Tasha_08_75]

Да уж, не знаю, кто, как говорится, "виноват", но лично я из первоначальных постов поняла, что флумазенил использовался, так сказать, "на всякий случай", и было просто ПОДОЗРЕНИЕ на интоксикацию бензодиазепинами. А оказывается, пациент и сам признался, что "переел" феназепама, и тест был положительный на бензодиазепины (если я поняла правильно, то только изначально, а уже повторный/е был/и отрицательным/и?)...
К сожалению, в англоязычных источниках вся информация о феназепаме ограничена только упоминанием того, что это бензодиазепин, произведённый в Союзе, но никакой информации о фармакокинетике нет совсем, так что невозможно даже и сравнить его с какими-либо "забугорными" препаратами.
Да, а как долго пациент принимал препарат? и какие ещё препараты, помимо л-тироксина, принимал?

Опять-таки, не имею понятия, если это хоть как-то сравнимо, но вот такой интересный случай (кома в течении 16 дней):

Int J Clin Pharmacol Ther. 2010 Jan;48(1):79-83.

Protracted deep coma after bromazepam poisoning.
Lakhal K, Pallancher S, Mathieu-Daude JC, Harry P, Capdevila X.

Réanimation Polyvalente, Département d'Anesthésie-Réanimation A, Hôpital Lapeyronie, Centre Hospitalier Universitaire, 34000 Montpellier, France. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abstract
BACKGROUND: Bromazepam intoxication is very common but surprisingly rarely reported.

CASE DESCRIPTION: We describe the case of a 73-year-old woman who suffered from a prolonged coma after acute self poisoning with bromazepam (serum concentration of 2,000 ng/ml at admission, 2 - 10 hours after ingestion of up to 180 mg) and zolpidem (900 ng/ml at admission). Only the former lasted at toxic concentrations. Recovery of consciousness allowed extubation on Day 16. Repeat-dose activated charcoal (25 g every 6 h from Day 14 to 16) resulted in minimal effects on bromazepam grossly estimated kinetics.

CONCLUSION: Despite its relatively low theoretic half-life, bromazepam may induce a prolonged life-threatening coma, even in the absence of renal or hepatic failure.

[STc]

Сообщение от Gilarov

2 STc. Конечно, Вы правы, указанные показатели имеют к печеночной энцефалопатии опосредованное отношение, но с другой стороны, с какой стати у человека, ранее болезнями печени не страдавшего, возникнет печеночная энцефалопатия? Т. е. это ситуация острая, печень разрушилась. Тогда и маркеры некроза печени должны быть. А их нет.

С пациентом ситуация прояснилась, он успешно лечится.
У него нет печеночной энцефалопатии - это теперь ясно по характеру течения заболевания и ответу на лечение.
Отсутвие маркеров некроза, т.е цитолиза, серьезный аргумент против острой печеночной патологии. Но так бывает не всегда, пример - острый алкогольный гепатит тяжелого течения, трансаминазы могут быть субнормальны, будет только лейкоцитоз, СРБ и гепатомегалия. Опытный врач гепатомегалию заметит. Опытный врач заметит и признаки порто-кавального шунтирования в виде расширенных вен.
Михаил Юрьевич, Вы оценили пациента на основании клинических и лабораторных данных, не увидели признаков печеночных проблем, исключили их из дифдиагноза, как сделал бы любой опытный врач. А если врач менее опытный? Я к тому, что в программе обследования больного в неясной коме протромбин должен быть, тест распространенный, дешевый, и позволит строить выводы независимо от "человеческого фактора", квалификации медперсонала, это маленький шаг в сторону некоторой стандартизации и формализации, там, где, на мой взгляд, это может быть уместно и может сократить количество ошибок.

[Guseinov]

Сообщение от Tasha_08_75

Да уж, не знаю, кто, как говорится, "виноват", но лично я из первоначальных постов поняла, что флумазенил использовался, так сказать, "на всякий случай", и было просто ПОДОЗРЕНИЕ на интоксикацию бензодиазепинами. А оказывается, пациент и сам признался, что "переел" феназепама, и тест был положительный на бензодиазепины (если я поняла правильно, то только изначально, а уже повторный/е был/и отрицательным/и?)...

Однозначно согласен. Как-то из темы "отгадайте загадку, ответ в следующем номере".

[Vlad34]

Сообщение от Guseinov

Однозначно согласен. Как-то из темы "отгадайте загадку, ответ в следующем номере".

Не знаю. Я бы например, не копаясь подробно в фармакокинетике БДЗ, даже имея информацию о передозировке, спустя несколько суток упорно возвращающегося угнетения сознания начал бы задумываться что не все так однозначно.

[Tasha_08_75]

Сообщение от Vlad34

Не знаю. Я бы например, не копаясь подробно в фармакокинетике БДЗ, даже имея информацию о передозировке, спустя несколько суток упорно возвращающегося угнетения сознания начал бы задумываться что не все так однозначно.

По поводу "однозначно согласен" - думаю, Вы согласитесь, что всю информацию нужно предоставлять сразу, а не по принципу - "продолжение - в следующем номере"?

Никто и не говорит, что всё так уж и однозначно, но автор поста утверждает (и нет оснований ему не верить), что другие диагностические возможности (как, к примеру, печёночная энцефалопатия) исключены (или не подтверждены никоим образом), так что остаётся или возможность какой-то экзотики (на фоне интоксикации бензодиазепином), или же проблемы с фармакокинетикой препарата (опять же с возможностью недиагносцированных заболеваний печени и пр.). Возможно, что более подробные исследования в процессе лечения (к примеру, количественные концентрации феназепама/метаболитов и их динамика, тот же уровень аммиака в крови или что другое) могли бы как-то помочь в диагностике, но так же вполне вероятно, что какой-то окончательный диагноз мог бы быть только диагнозом исключения. В настоящий момент мы все просто спекулируем, но иногда и такие спекуляции могут дать какой-то толчок, какую-то идею...

И ещё по поводу экзотики:

Intern Med. 2001 Sep;40(9):887-90.

An inferior mesenteric-caval shunt via the internal iliac vein with portosystemic encephalopathy.
Otake M, Kobayashi Y, Hashimoto D, Igarashi T, Takahashi M, Kumaoka H, Takagi M, Kawamura K, Koide S, Sasada Y, Kageyama F, Kawasaki T, Nakamura H.

Second Department of Internal Medicine, Humamatsu University School of Medicine.

Abstract
We report here a case of an unusual extrahepatic portosystemic venous shunt in a 37-year-old woman without liver cirrhosis or portal hypertension, who developed portal systemic encephalopathy. Angiography demonstrated an inferior mesenteric-caval shunt characterized by the presence of direct communication of the inferior mesenteric vein with the left internal iliac vein. After the treatment with percutaneous transcatheter embolization of the shunt via a femoral vein approach using coils, she had no episode of portal systemic encephalopathy.

PMID: 11579950 [PubMed - indexed for MEDLINE]Free Article

[Gilarov]

В настоящее время пациент в сознании, хотя и несколько заторможен. Контактен, но быстро истощается. Электролиты нормализовались, КФК снизилась до 800. Насчет того, была ли это попытка суицида, мы наверное теперь не узнаем. Пациент не признается, настаивая на случайном употреблении (типа, перепутал. плохо спал и принял больше). Хотя, учитывая изначально депрессивный фон вероятность суицида велика.
Измерять аммиак в крови мы не можем. Кстати, а кто из российских коллег может? Анализы на бензодиазепины отправляли в Склиф, что также сопряжено с некоторыми проблемами. Там делают анализ на бензодиазепины, а не конкретно на феназепам.
Какое заболевание печени может возникнуть у пациента исподволь и внезапно декомпенсироваться, если пациент не алкоголик, социален и присмотрен? Год назад обследован, никаких данных за патологию печени не получено.
Разрешите поблагодарить всех участников обсуждения и не судить слишком строго. Мы все же кардиореанимация

[Egor1974]

Сообщение от Gilarov

...Какое заболевание печени может возникнуть у пациента исподволь и внезапно декомпенсироваться, если пациент не алкоголик, социален и присмотрен? Год назад обследован, никаких данных за патологию печени не получено...

Печеночная энцефалопатия это состояние, при котором кровь из портальной системы не "обрабатывается" печенью. Совсем не обязательно, чтобы печень была разрушена и плохо работала. Кровь из портальной системы может просто шунтироваться мимо печени из-за цирроза, тромбоза, опухоли.

Hepatic encephalopathy (HE) is a syndrome of neuropsychiatric dysfunction caused by portosystemic venous shunting, with or without intrinsic liver disease.

- Hepatic Encephalopathy
Medical Clinics of North America - Volume 92, Issue 4 (July 2008)

Может быть какой-нибудь старый шунт, который проявиться энцефалопатией только в сочетании с провоцирующими факторами: гипокалиемия, инфекция, транквилизаторы, запор.

З.Ы. Энцефалопатия вызывается аммиаком, но уровень аммиака у конкретного больного принципиального значения не имеет. Далеко не всегда есть связь тяжести энцефалопатии и уровня аммиака.