надпочечниковая недостаточность

[Nazila]

Уважаемые эндокринологи,
ко мне обратилась пациентка 34 лет, кот. год назад в г. Уфа сделали 2 - стороннюю адреналэктомию по поводу андростеромы в обоих н/п.
Гистология - светлоклеточная аденома н/п.

Сейчас она принимает кортеф 0,01 мг - в 7.00 и
кортинефф 0,1мг 1/2 таб. - в 19.00

Почему то проверяли кортизол через месяц после операции на фоне замест.терапии. Результат - 564 нмоль/л.

и рекомендовали быть под контролем эндокринолога (проверять кортизол и тестостерон), через 6 мес сделать КТ области н/п, т.к. возможен рецидив опухоли. Также назначили аскорбиновую кислоту.(для чего?)


На данный момент:
Указывает на то, что похудела на 10 кг в теч года (то есть после операции).
Жалуется на слабость, выделения из груди,
а также на сильное укачивание в транспорте (этого не было до операции).

При рождении пол пациентки определили сначала как мужской. После установления женского пола была сделана операция.

По ее словам, до адреналэктомии у нее было повышенное АД (150/100) на протяжении 15 лет.


Рост - 146см. Вес - 79 кг.
Телосложение - андроидное.
Кожа пигментирована, особенно в областях трения.
Гирсутизм + (шкалу оценить не могу - есть только следы эпиляции на лице, по средней линии живота). но судя по всему - выраженный.
Менархе - в 13 лет.
МЦ - регулярный.
АД-125/90
Пульс-92. ритмичный.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.


Судя по всему у нее была ВДКН простая форма.

Я направлила на анализы: АКТГ, Пролактин, Калий, Натрий.

Пролактин - 70 нг/мл (норма до 35)
Калий - 4,3
Натрий - 137 (это нижняя граница нормы)

Что Вы можете посоветовать? Нужны ли дополнительные анализы?

[Melnichenko]

Да, у нее была ВДКН ( скорее простая вирильная) + вторичные аденомы ( вот зачем отрезали надпочечники - вопрос) А зачем кортинефф вечером ? Почему не утром ?
Аскорбинка- память о былых убеждениях 30-х годов прошлого века , писала на РМС не раз - посмотрите поиск
А что будет рецидивировать и почему?
Что она еще получает и ради чего удаляли надпочечники?

[Nazila]

В эпикризе описаны КТ:объёмные образования размерами 1,5 на 2 см в обоих н/п.
Сделали анализы на 17-ОП>20 нг/мл
ДЭАС - 10,1
Тестостерон обший - 18
Кортизол - 450

До операции бечилась у гинеколога (Диане-35).На фоне кот. тестостерон, судя по анализу, понизился. Это было за несколько месяцев до операции.
почему послали на операцию - не могу сказать.
Назначение дали после операции там же.
Нужно ли что корректировать назначение?
На данный момент у пациентки грипп, и как ей назначали, она станет принимать кортеф утром 1,5 таб и вечером в 19.00 -1 таб.

кстати, в эпикризе рекомендация повторить КТ н/п, в случае изменения гормонов (каких? 17-ОП? ДЭАС? АКТГ?)

Пролактин - 70. т.е. выше нормы в 2 раза (но проверяли на 30 день м.ц.
стоит ли повторить анализ? (Хотя м.ц -регулярный)

Ничего, криме кортефа и кортинеффа, не принимает.

[Melnichenko]

Назиля, при некомпенсированной длительно существующей ВДКН вторичные изменения в надпочечниках с формированием аденом - ЗАКОНОМЕРНОСТЬ , и далеко не факт , что их надо отрезать

Но удалили, так удалили ( еще бы знать, что ) - теперь по крайней мере стал нужен кортеф как заметительная терапия и кортинеф и появилась угроза гибели от НН при любом интерекуррентном заболевании

Но , по всей вероятности, удаляли как-то очень с замыслом : если нет беременности, то 17 опг кроме как из надпочечнчика до такой цифири дорасти никак не может - надо полагать, отрезали по чуть - чуть чтобы грядущим поколениям работа была ( и наблюдать, и голову ломать )

Теперь собственно про ВДКН - необходим баланс между передозировкой и компенсацией
Взятый коризол к чему относится? Те время приема кортефа и забопра крови на кортизол

[Nazila]

Кортизол определяли в 8.00 это было до оперции.

Галина Афанасьевна. теперь мне предстоит вести пациентку.
Я буду ориентироваться на К,Na и артериальное давление, которое у нее теперь 125/90 (до операции, в течение нескольких лет она была гипертоником -это ,я так понимаю, нужно учитывать, т.к. при 110/80 у нее может не хватать кортефа)

нужны ли мне определять какие-либо гормоны из того,что указано, ведь н/п нет. (хотя пациентка говорит. что врач сказал её, что "немного оставил") ?

Нужно ли поменять время приема кортинеффа на утреннее?

И нужно ли перепроверить пролактин?

[Melnichenko]

А зачем нам кортизол ДО операции ? Он нам не нужен
А 17 опг - ТОЖЕ до операции?

[Nazila]

Да, все анализы были сделаны до операции.

[Melnichenko]

НО тогда их единственный смысл - подтверждение реальности ВДКН - и ничего больше
Сейчас они важны как память о том, что ВДКН есть, но даже не являются оправданинием ( объяснением ) операции- вторичные аденомы при ВДКН не собирались быть злокачесвтенными
Я уж голову сломала над тем, почему 17 опг велик после удаления надпоченчиков

[Nazila]

Галина Афанасьевна, для контроля ее состояния достаточно анализов калия и натрия?

[Melnichenko]

И самочувствие

[Nazila]

Спасибо.

[Nazila]

Галина Афанасьевна,
можно ли этой пациентке принимать обезболивающие и жаропонижающие? Есть ли ограничения для таких пациентов в препаратах?

[Nazila]

Пациентка принимала кортеф и кортинефф.
сейчас возникла проблема: кортинефф, который ей привозили, не могут достать.
Что можно предложить? Принимать кортеф утром и вечером (до этого принимала только утром)? или использовать ДОКСА?

[Melnichenko]

А у Вас есть ДОКСА? Кортинефф не исчезнет ( в Москве он есть в нескольких аптеках) и скоро будет стабильно поступать
Кортинефф и кортеф - сладкая парочка , но они не взаимозаменяемы , хотя в трудных ситуациях можно попробовать какое-то время повести на схеме утро 1 + 1\2 в 14-17 + 1\ 4 в 20-23

[Nazila]

Спасибо.
Тогда сделаем кортеф 3 раза в день, пока не достанут кортинефф.