гипогликемии: диагностический лабиринт

[Sorokin]

Коллеги, прошу вашей помощи.
Больная, 47 лет, жалобы на приступы потери сознания с предшествующими состояниями дезориентировки и периодами ретроградной амнезии, чаще в утренние часы. Около 4 с половиной лет назад у пациентки стали появляться эпизоды выраженной слабости с потерей сознания и судорожным синдромом, чаще в ранние утренние часы. Частота жалоб постепенно нарастала, присоединилась немотивированная усталость и вялость по утрам и через 3-4 часа после приёма пищи. На фоне приступов гликемия 1,26 – 3,3 ммоль/л. Также на фоне приступов выраженная потливость, тахикардия. В связи с гипогликемиями получает частое дробное питание с достаточным количеством медленно усвояемых углеводов и поздним белковым ужином. За последние 4 года прибавила в весе 15 кг. Неоднократно находилась на стационарном лечении с рабочими диагнозами: инсулинома (?): снят после дообследования; первичная недостаточность коры надпочечников (принимала в октябре 2009 г. преднизолон 5 мг в 18:00 ежедневно, без эффекта); гепатопатические гипогликемии средней степени тяжести на фоне приёма препаратов вальпроевой кислоты (хотя АЛТ и АсТ и другие печеночные ферменты и маркеры за многочисленные обследования не поднимались ни разу выше нормы): принимала гептрал в стандартных дозах длительно без эффекта.
Объективно: рост 156 см, вес 62 кг, ИМТ 25,5 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, отёков нет, бронзового оттенка кожи нет. Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, узловых образований не определяется. В лёгких спокойно, АД 120/80, ЧСС 68, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Неврологической симптоматики объективно нет.
Наличие хронических заболеваний и операций отрицает.
Неврологи ставят эпилепсию. По этому поводу постоянно принимает депакин хроно (препарат вальпроевой кислоты): 0,3 per os 3 раза в день. В инструкции к препарату о гипогликемиях ничего не сказано.

Анализы:
Многократно проводимые ОАК, ОАМ и Б/Х анализы: без патологии

Апрель 2009:
С-пептид: 1,81 нг/мл (норма 0,9 – 4,0)
ИРИ: 7,32 мкЕД/мл (норма 4,3 – 15,3)

Сентябрь 2009:
ИРИ базальный: 13,24 мкЕД/мл (норма 3 – 17)
ИРИ стимулированный через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы: 42,36 мкЕД/мл
Суточный кортизол мочи: 187 нмоль/сут (норма 207-745)
СТГ: 0,8 нг/мл (норма 0 – 7)

Ноябрь 2009:
ТТГ: 0,52 мкМЕ/мл
Глюкозо-толерантный тест: 8:00 4,1 ммоль/л; 10:00 8,1 ммоль/л

Январь 2010:
ТТГ: 2,0 мкМЕ/мл
свТ3: 4,71 пмоль/л (норма 4,0 – 7,4)
свТ4: 11,3 пмоль/л (норма 10,3 – 24,5)

Февраль 2010:
Кортизол сыворотки: 720 ммоль/л (норма 150 – 660)
Проводилась проба с голоданием: пациентка была лишена пищи с 20:00 07.02, и на следующий день 08.02 в 12:00 гликемия 2,4 ммоль/л. Проба остановлена, на пике гипогликемии оценен С-пептид: 639 пмоль/л (норма 298 - 1324)

Теперь менее важные сведения, но если вдруг это будет интересно:
МРТ головного мозга 07.04.2005: признаки внутричерепной гипертензии (миндалины мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 1-2 мм)
МРТ головного мозга 28.08.2009: каудальное смещение минадлин мозжечка (проявление ВЧГ). Гипотрофия гипофиза за счёт сдавления хиазмальной цистерной.
МСКТ брюшной полости 05.08.2009: перегиб желчного пузыря, дополнительная селезенка
ЭЭГ с депривацией сна 30.08.2009: на ЭЭГ сна (1 стадия) биоэлектрическая активность головного мозга симметрична, патологических изменений не отмечено. Эпиактивности не выявлено.
СМАД 03.09.2009: в двух словах всё в порядке
ЭКГ 22.08.2009: ритм синусовы, признаки гипертрофии левых отделов сердца. Метаболические изменения
СМЭКГ 04.09.2009: в двух словах эпизоды синусовой тахикардии, остальное в норме
ФГ органов грудной клетки 24.08.2009: без патологии

[Melnichenko]

В чем вопрос?
Когда начат прием вальпроевой кислоты и когда появились приступы ? Что заставило исследовать лишь ЧАСТЬ нужных параметров при пробе? Как была исследвоана глюкоза ? Получена ли трада Уиппла ? ( бурчу про себя- заходя в лаборинт , бери путеводную нить - гайды и собирай четко анамнез )

[Sorokin]

Спасибо большое за ответ!
Вчера пациентка принесла заключение ЭЭГ с депривацией сна и заключение невролога. Данных за эпилепсию нет.
Вальпроат получает чуть более года.
Глюкоза оценивалась по правилам.
Триада Уиппла не получена, т.к. в стационаре мы не дождались потери сознания, остановив пробу при гликемии 2,4 ммоль/л.
Полный спектр анализов во время пробы не был сделан ввиду недостатков материально-технической базы больницы.
Необходимо ли повторять пробу с оценкой С-пептида и ИРИ? какие анализы ещё необходимы, на ваш взгляд? Посоветуйте, пожалуйста, гайды, на которые можно было бы опереться.

[Melnichenko]

Ошибки - остановки пробы по сахару и невзятые инсулин, кортизол ЖК + 1 пробирка дб заморожена на всякий случай ( поиск артифициальных состояний )
Гайд на сайте эндокринологического сообщества - найду
А вообще передайте нам хоть на бюджет ( направление обязательно! )_ диагностику ( сейчас у нас есть такая возможность) Будет квота( докажем инсулиному ) - пройдет
Она не первая , которой шьют эпилепсию
Мб , выписку на факс 500-00-96

[Sorokin]

Спасибо большое! Направили больную в ЭНЦ, у пациентки подтвердили инсулиному. Больная готовится к операции.

[Sorokin]

Нашли триаду. Также нашли опухоль по КТ, хотя до этого делали МСКТ и ничего подобного не обнаруживали (м.б. тогда не позволяли размеры).

[Sorokin]

28.10.2010: дистальная резекция поджелудочной железы с опухолью, спленэктомия
Была запланирована повторная госпитализация в ЭНЦ, при поступлении в июне 2011 по МСКТ обнаружено: кпереди от Вирсунгова протока гиперденсное образование размерами 8.0 х 9.7 мм, в головке pancreas округлое изоденсное образование 1.47 х 1.35 мм.
По эндосонографии: образование гипоэхогенной структуры в теле поджелудочной железы около 10 мм с неправильной формой. В головке образования не визуализируются.
15.06.2011 произведена энуклеация опухоли тела поджелудочной железы. Интраоперационно при ревизии между петлями тонкой кишки конгломератное образование, плотной консистенции, выполнено удаление опухоли брыжейки (mts?). В дальнейшем при ИОУЗИ в головке поджелудочной железы выявлено несколько мелких гипоэхогенных очагов до 3 мм в диаметре.
После операции пациентка в течение 6 суток находилась в ОРИТ.
Сейчас сохраняются эпизоды гипогликемии до 1.9 ммоль/л, которые, тем не менее, пациентка стала гораздо лучше переносить. Утверждает, что не требуется просыпаться ночью для того, чтобы поесть, может увеличивать временные промежутки между приёмами пищи. Перед тем, как прийти ко мне на приём, плотно поела. На визите измеряю гликемию - 3.4. Рост 156 см, вес 65 кг.
Также пациентка отмечает, что на фоне терапии октреотидом после операции в условиях отделения чувствовала себя гораздо лучше, гипогликемий не ощущала, хотя именно там был зафиксирован эпизод снижения сахара до 1.9 ммоль/л (глюкометр).
При выписке, помимо, всего прочего, рекомендовано освидетельствование МСЭК, сандостатин ЛАР 20 мг в/м 1 раз в мес. Также на словах хирург предостерег от последующих попыток прооперировать инсулиному(ы).

Вчера по почте получили результаты гистологического исследования:
Описание макропрепаратов: От 16.06.11г. 2 фрагмента плотно-эластичной ткани с серо-синюшной поверхностью 1 диаметром 1см, другой разрезан, размером 2,5х1,5х1см. Мелкий фрагмент на разрезе серовато-желтоватого цвета с буроватым уплотнением в центре. №3720-21. Крупный фрагмент представлен бесструктурной желтоватой тканью у одного из полюсов и 2 сероватыми узелками у другого полюса диаметром до 0,5см. №3722-23. Оба кусочка без архива. Фрагмент серо-синюшной ткани с неровной поверхностью размером 9х5х4см. С разрезанным узлом в толще диаметром 3,5см, представленным желто-серой дольчатой однородной мало структурной тканью. По периферии узла нечетная сероватая капсула. №3724-28.
Микроскопическое исследование: 3720-3728 1,2 среди фиброзно-жировой ткани очаги организованного стеатонекроза, олеогранулемы, остатки хирургического шовного материала с макрофагальной реакцией по периферии. Опухолевого роста в пределах присланного материала не обнаружено. 27.06.11 Маканин

Будем пытаться выбить аналоги соматостатина по льготе.

[Melnichenko]

М-да.. Поговорю с участниками процесса .
Диазоксида в стране нет - надо покупать на речкой , сандостатин Лар, конечно , хорошо..

[Sorokin]

Ситуация нестандартная. Скажите, пожалуйста, показан ли диазоксид в данном случае? Если у Вас имеется информация, как можно его заказать или где купить (даже за границей)?

[Melnichenko]

Диазоксид показан , более детально отвечу суть позже - сейчас участники процесса отсутствуют

[Yumasheva]

2Sorokin: Максим, здравствуйте! Очень рада, что Смирнова была прооперирована. И рада, что она в ваших грамотных руках. По поводу диазоксида напишите в личку ваши соображения-я буду заказывать препарат для родственника, возможно получится и его выслать.

[Melnichenko]

Спасибо , что подняли тему - НС Кузнецов предлагает госпитализирвоат повторно- я передела Ваше письмо , но закрутилась ..

[Sorokin]

Сообщение от Yumasheva

2Sorokin: Максим, здравствуйте! Очень рада, что Смирнова была прооперирована. И рада, что она в ваших грамотных руках. По поводу диазоксида напишите в личку ваши соображения-я буду заказывать препарат для родственника, возможно получится и его выслать.

Наталья Михайловна, большое спасибо! Но пациентка находится уже больше в руках Галины Афанасьевны и коллег из ЭНЦ. Вопрос с назначением диазоксида оставим на рассмотрение в рамках госпитализации в ЭНЦ. Если будет можно, после выписки обратимся к Вам с такой просьбой!

Галина Афанасьевна, мы обязательно постараемся оформить квоту на повторную госпитализацию! Спасибо!

[Sorokin]

Госпитализация в ЭНЦ назначена на середину сентября.
Напомню, что при выписке из ЭНЦ был рекомендован сандостатин ЛАР 20 мг п/к 1 раз в месяц. Препарат очень долго не удавалось выписать в поликлинике, наконец, выдали октреотид-депо. Предварительно был проведен пробный курс октреотида 100 мкг 2 раза в день ежедневно в течение 5 дней для оценки переносимости препарата, после чего вчера впервые был введен октреотид-депо 20 мг п/к. Сегодня позвонил сын пациентки и сообщил, что вчера она стала вести себя неадекватно, дезориентирована в дате, времени, не помнит многих старых знакомых. Сама пациентка в телефонном разговоре отмечает чувство тяжести в голове, сказала, что помнит своих детей, меня, может назвать своё заболевание, но вчерашние события не помнит. Неизвестно, был ли вчера эпизод гипогликемии. Я порекомендовал вызвать СМП, сейчас пациентка обследуется в приёмном покое неврологом. Предполагаю, что в госпитализации будет отказано. Если так произойдёт, то, думаю, буду договариваться о госпитализации в нашу больницу. Скажите, пожалуйста, какова должна быть тактика в данной ситуации?

[Melnichenko]

Я не встречала таких реакций на октреотид -депо . Впрочем , по октреотиду много вопросов и даже дженериком его трудно назвать .
Тем не менне за рабочую версию я брала бы в первую очередь неврологическую острую ситуацию и , возможно , кровоизлияние в аденому