Добрый день, уважаемые доктора.
Нужен ваш профессиональный взгляд и совет на дальнейшее правильное поведение пациента после удаления щитовидной железы.

Пациент - отец. Возраст: 55 лет, пол: мужской, вес: 103 кг, рост: 172 см.
10 лет назад был поставлен диагноз узловой зоб, ежегодно наблюдался и обследовался.Принимал эутирокс. Никаких ухудшений не было. Ни что не беспокоило, голос не садился, приему пищи не мешал, вес не менялся.

В июне 2017 года было сделано УЗИ, проведена ТАПБ. После консультации хирурга, 30.06.2017 проведена операция: тиреоидэктомия с расширенной лимфодиссекцией С6+верхнего средостения (результаты во вложении DOC002.rtf).
Поставили диагноз: фолликулярный рак щитовидной железы.

Далее консультация у хирурга, проводившего операцию и консилиум – необходимость в радиойодотерапии (приложения: "выписка_07072017_1", "выписка_07072017_2", "консилиум_17072017").

01.08.2017 пройдена РЙТ. Результат в приложении "РЙТ_1", и "РЙТ_2".

Через 2,5-3 мес. после РЙТ были проведены УЗИ и ПЭТ обследования (результаты в приложении:"УЗИ_19102017", "ПЭТ_03112017").

Далее консультация у эндокринолога и онколога – необходимость в повторном хирургическом вмешательстве. Проведена операция: удаление рецидива опухоли щитовидной железы. Лимфаденэктомия шеи справа. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа по щитовидному варианту.(Выписка в приложении: "выписка_22012018_1,2,3,4").

Последний прием врача-эндокринолога: 30.01.2018 (приложение "прием_30012018").

В связи с вышеизложенным прошу ответить на следующие вопросы:
1. Возможно ли, что первая операция была проведена не качественно или не совсем компетентным специалистом? Был ли смысл в проведении РЙТ? Почему произошел рецидив, если соблюдались все рекомендации эндокринолога?
2. Нужна ли очередная процедура РЙТ по вашему мнению или нет, и почему? Если да, то в каком центре это лучше сделать (Обнинск или Тюмень или др.)? Или химио- (лучевую-) терапию?
3. Нужно ли пройти процедуру сцинтиграфии всего тела с йодом до процедуры радиойодотерапии, с целью выявить наличие/отсутствие атипичных клеток, метастаз? Насколько она будет информативна в моем случае? И только после данных сцинтиграфии принимать решение о проведении радиойодотерапии?
3. Каков прогноз по дальнейшей жизни?
(продолжение приложений будет в следующем сообщении)
Заранее большое спасибо за ответы!

Миниатюры

     

Вложения

DOC002.PDF (472.5 Кб, 23 просмотров)

продолжение приложений

Миниатюры

       

продолжение приложений_2

Миниатюры

         

По пересмотру - низкодифференцированный папиллярный рак, то есть для оценки целесообразности радиойодтерапии хотелось бы видеть иммуногистохимическое исследование на экспрессию тиреоглобулина клетками опухоли . Или экспертный пересмотр, который уберет слово "низкодифференцированный".
По УЗИ перед радиойодтерапией ДВА образования метастатического характера. Размеры не указаны, но и без того - ДВА. В мягких тканях по ПЕРЕДНЕЙ поверхности шеи. В сочетании со словом "низкодифференцированный"... и стадировкой Т3... Как-то ну очень хотелось бы пункцию... Глядишь, и соперировали бы пораньше. До радиойода. Тем не менее проведение радиойодтерапии в данном случае ошибкой не считается, поскольку накопление радиойода в подобных образованиях может быть, и это повлияет на тактику дальнейшего лечения.
После радиойодтерапии по посттерапевтической сцинтиграфии с ОФЭКТ-КТ - один очаг накопления, "наиболее соответствует остаточной ткани", с крайне маленьким накоплением РФП. Если есть что-то еще - оно йоднегативно (не накапливает радиойод и соответственно не может быть им пролечено)..
По УЗИ от октября - явное прогрессирование, по поводу которого проведена повторная операция.
В гистологии - почти полная раздифференцировка опухоли. Опять-таки хотелось бы экспертного пересмотра и ИГХ-исследование на тиреоглобулин.
Но даже и без ИГХ, в любом случае:
1. Если метастазы были в количестве несколько штук на момент радиойодтерапии - их не видно на посттерапевтической сцинтиграфии, йоднегативность, повторная РЙТ не показана.
2. Если не предсуществовавшие метастазы, а прогрессирование через 6-7 месяцев после полнодозной радиойодтерапии (4 ГБк - это не кот чихнул!) - йодрезистентность (нечувствительность к радиойоду как свойство самой опухоли), продолжение радиойодтерапии нецелесообразно.
Проведение сцинтиграфии с 123-йодом в данном случае не имеет смысла, поскольку не отвечает на вопрос, нужна ли радиойодтерапия - этот вопрос уже получил четкий ответ (см. выше).

Где и как можно сделать экспертный пересмотр и ИГХ-исследование на тиреоглобулин?
И какие дальнейшие действия Вы нам посоветуете, если РЙТ не показана?
Стоит ли ехать в Москву или Питер на повторные обследования и консультацию?

на этот вопрос должны ответить онкологи по месту жительства. Но, по большому счету, это сейчас не самый важный вопрос, поскольку на вопрос о дальнейшей необходимости радиойодтерапия ответила сама радиойодтерапия и динамика развития заболевания после нее.
Наблюдение. Анализ на ТГ и АТ-ТГ каждые 3 месяца, УЗИ ложа щитовидной железы через 3 месяца после операции и далее каждые полгода. При необходимости уточнить распространенность процесса и шансы, к примеру, на оперативное лечение - ПЭТ-КТ. Лечение зависит от того, где и что нашли. Нашли операбельное - оперировать, нашли неоперабельное - таргетная терапия (разновидность химиотерапии), ничего не нашли - наблюдать.
Какие именно обследования? Обследований, которые в этой истории дадут шанс на еще одну радиойодтерапию, не существует, а все остальное - по факту необходимости.