Wanderer ----- Уважаемые коллеги, Давайте обсудим такой случай: Женщина 32 лет, в анамнезе тиреотоксикоз средней степени тяжести 13 лет назад, лечилась мерказолилом 3 месяца, симптомы исчезли и она лечение прекратила. Во время врачебного осмотра женщина русская, а дело происходит в Америке, врач услышав про тиреотоксикоз и обнаружив зоб второй степени решила сделать Т4 - 1.2 при норме 0.7-1.9 нг/дл ТТГ - 6.29 при норме 0,38-4.70 мкМЕ/мл титр антимикросомальных антител - 1: 409 600 норма: отрицательный титр антитиреоидных антител - отрицательный УЗИ: картина тиреоидита Жалобы: отёки на нижних конечностях по вечерам и на лице по утрам, прибавка в весе 10 кг за 1 год, артралгии, утомляемость Планирует беременность, менструальный цикл регулярний, имеет кровянистые выделения в середине цикла после физической нагрузки. Врач аналог нашего участкового получив эти данные, говорит что заместительная терапия НЕ ПОКАЗАНА и отправляет пациентку к эндокринологу с диагнозом: Зоб, положителные антитела. Уважаемые коллеги, хотелось бы знать ваше мнение и какая тактика была бы для этой пациентки в России. Моё мнение: речь идёт о аутоиммунном тиреоидите с субклиническим гипотиреоидизмом и заместительная терапия показана. Заранее спасибо.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемый Wanderer ! Заранее скажу, что я с Вами согласен. Принимая во внимание весь анамнез, тиреотоксикоз, который был 13 лет назад был ли он вообще не оспариваем, поскольку данных нет, наиболее вероятно был хашитоксикозом или, проще говоря, тиротоксической фазой аутоиммунного тиреоидита. Это наиболее вероятно, но не точно. По представленным данным гормонального, да и клинического исследования, как Вы справеливо заметили, у пациентки субклинический гипотиреоз нормальный Т4 хотя уже на нижней границе нормы, при повышенном ТТГ. Нет важной детали: каков объем щитовидной железы? То есть, наличие зоба пока не подтвержено. Про субклинический гипотиреоз последние годы много пишут. В целом, приходят к выводу, что заместительную терапию назначать надо. Наибольшие дискуссии вызывает назначение левотироксина пожилым пациентам, которые, кстати, и составляют большую часть среди больных с субклиническим гипотиреозом. В данном случае, речь идет о молодой пациентке, да еще и планирующей беременность. Очевидно нужно назначать левотироксин. Кроме того, ей нужно посоветовать до достижения эутиреоза использовать контрацептивы.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ну вот, мне теперь придется защищать менее обоснованное решение. Кто же еще заступится за бедного американского участкового, как не я? Я вижу здесь два пункта: 1. ТТГ повышен до 6,29. Некоторые авторы начинают лечение если ТТГ выше десяти при отсутствии симптомов которые в случае не развернуты, хотя зоб тоже симптом. 2. Отеки в нижних конечностях. Сердечная недостаточность встречается и в 32. Важна более подробная клиническая картина и в этом плане. Есть ли шумы в сердце? Регулярен ли ритм? Одышка при физической нагрузке? и т. д. Не выяснив этот аспект я бы с левотироксином бы не спешил. Как, впрочем и с беременностью. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Wanderer ----- Спасибо Валентину Викторовичу и доктору Участковому за участие в обсуждении предложеного случая. Доктору Фадееву: про тиреотоксикоз сказать мало что можно. Дело было в провинции, на Урале. Гормоны щитовидной железы никто не проверял. Пришла студенка мединститута прямо к эндокринологу: потеряла в весе 10 кг за полгода, тахикардия в покое 110-120, давление подскакивало до 150/90 в 19 лет замечу во время дежурств на скорой... Диагноз поставили после теста с поглащением радиоактивного йода 58.6%-85.4%-73.3%, на зоб Урал никто внимание не обращал... Участковому: по органам патологии не выявлено, и про одышку ваша коллега распросила. Бегаю, говорит пациентка, по 5 км без проблем, набранный вес сбросить стараюсь. А если бы обнаружила американский врач при осмотре что-нибудь подозрительное, отправила бы тут же дальше обследоваться. А зоб присутствует и по данным УЗИ щитовидная железа увеличена. Точных цифр,к сожалению, дать не могу. Правильно было замечено: 1. ТТГ 10 2. Беременность планируется Большенство американских авторов согласны что заместительная терапия показана при ТТГ10 если зоб присутствует или антитела положительные или присутствует симтомы, которые могут быть связаны с гипотиреозом из ответа доктора Фадеева ясно что всё это он рассмотрел. Вопросы к участковому: 1. Назначили ли бы вы ТТГ на участке или отправили к эндокринологу с таким анамнезом и клиникой? 2. Если бы титр антител был недоступен не делают в вашей поликлиники и только ТТГ доступен, назначили бы вы заместительную терапию в данном случае ? 3. А с беременностью как? Нет другой патологии и всё тут. А если бы зоба не было и титр антител недоступен, дали бы добро на беременность без заместительной терапии? про контрацептивы американские коллеги не упоминали, а к эндокринологу пациентка попадёт только в мае... С уважением, Перинатолог.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Я в своей поликлинике ТТГ проверяю часто. Я бы направил к эндокринологу если бы не знал как лечить. Если пациент не получал радиационную терапию шеи и железа не блокирована предыдущим лечением гипертироидизма или другими препаратами, напр. литием, то шанс, что это хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото достаточно велик и измерение антител не являются критическим. Я бы начал лечить при наличии симптомов и повышенным ТТГ. При отсутствии симптомов и ТТГ 10 перепроверил ТТГ через полгода, надеясь, что это переходящий молчаливый тиреоидит. При возможности беременности я бы был более агрессивным и опустил бы ТТГ до нормы. Если Т<SUB>4</SUB> снижен, то состояние к субклиническому не отношу, даже при отсутствии клиники. Но это уже терминология. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Студент ----- Полностью согласен с Участковым , за исключением , что я отношу больных с нормальным Т4 и повышенным ТТГ к субклиническому типу тиреоидита. И присоединяюсь к мнениям выше, что терапия показана при наличие жалоб и симптомов. При отсутсвии последних , да , имеет смысл воздерживаться иногда до ТТГ пограничной цифры 10. Студент

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если ТТГ выше 10, то даже при нормальном Т4 что бывает не часто некоторые авторы предлагают говорить об уже манифестном гипотиреозе и вести себя соответствующим образом. Уже достаточно много исследований показало, что при субклиническом гипотиреозе то есть при еще нормальном Т4 определяются соответствующие изменения. Есть 2 кипы литературы: одни говорят лечить, другие нет. Сейчас, первая кипа стала заметно толще. Основная проблема пожилые. Согласен с действиями участкового. Хотя я бы наверное тироксин дал не ожидая молчаливого. Зоб к этому предрасполагает хотя данных УЗИ нам не дали - ну да ладно. Перед планируемой беременностью... Кстати, если бы пациентке удалось забеременеть при ее субклиническом гипотиреозе, рекомендуют Glinoer D. сразу назначить полную заместительную дозу, без привычного нам постепенного ее повышения. В целом, я за то, чтобы стойкий субклинический гипотиреоз у молодых лечить.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Наверное следует уточнить, что выше приведенная мной тактика относится к отсутствию клинических проявлений, включая, безусловно, отсутствие зоба. Кстати, с какой целью и на каком основании мы это делаем: даем таблетки Т<SUB>4</SUB>, если Т<SUB>4</SUB> в норме? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Главврач ----- В одной газетной статье я прочитал замечательную фразу: бедные страны не могут иметь экологических проблем. Перефразируя, можно сказать, что бедные страны к коим относится Россия, по крайней мере большая часть ее населенияне могут иметь субклинического гипотиреоза. Quo liсet Iovi non licet Bovi. Простите за мою кухонную Латынь: Что позволено Юпитеру, то не позволено Быку.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Дорогой Участковый! Вы задали очень хороший вопрос, на который, по-моему, до сих пор еще окончательно не ответили. Это очень важно. Koutras и многие другие сделали блестящие работы по субклиническому гипотиреозу, показав все то, что заставляет нас его лечить глядишь и норму ТТГ пересмотрят. Но, если я не ошибаюсь, никто пока окончательно не объяснил, откуда беруться эти изменения при, казалось бы нормальном Т4. Доказан только факт, что они есть и, что они коррегируются с назначением Т4 и нормализацией ТТГ. Можно рассуждать, что Т4 подвержен колебаниям, есть взаимодействия фракций и т.д. Но четкие объяснения, по-моему, пока не приводились.

ученник ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- 1а не стоит ли немного опустить интервал нормы для Т4? 2если нет, то почему? 3вас не кого не удивил тот факт, что человек приезжает из йоддифицитного районат.е. Росии в район с повышенным содержанием йода и у неё проявляется гипотиреоз. Валенитин Викторович, не могли бы вы ответить. заранее спасибо.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Если Вы имели ввиду греческого Доктора Koutras DA, то он участвовал в проведении пару десятков исследований, связанных с гипотироидизмом. Насколько мне известно на сегодняшний день опубликовано два, в которых участвовали больные с субклиническим гипотиреозом. В первом из них<SUP>00ff">1</SUP> 87 человека с гиперхолестеринемией были сравнены с 80 человеками в контрольной группе с нормальным холестерином. Привожу реферат: “Из 87 человек с гиперхолестеринемией 22 25% имели положительные антитиреоидные антитела АТА по сравнению с 5 6% в контроле. Кроме того, 8 человека с гиперхолестеринемией имели ТТГ выше 5 мЕ/Л, то есть имели субклинический гипотироидизм, ранее не диагнозцированный, хотя функция щитовидной железы была нормальная у всех в контроле. Был выявлен неожиданный результат, что люди с гиперхолестеринемией в среднем имели значительно выше ТТГ, чем контроль. И это было также привильно и после того, как люди с положительными АТА были исключены. Была найдена значительная корреляция между холестерином и ТТГ. Было заключено, что гипотиреоидизм не “все или ничего” феномен и что многие люди с гиперхолестеринемией с тестами в обычно называемом пределе нормы гормонов, могут иметь легкое нарушение функции щитовидной железы.” Итак холестерин. Опускается ли он при лечении субклинического гипотиреоидизма? И уменьшаем ли мы число сосудистых осложнений гиперхолестеринемии лечением субклинического гипотиреоидизма? Добавляем ли мы потенциальные опасности связанные с приемом левотироксина? Правильно ли тратятся деньги? Не ясно. Во втором исследовании<SUP>00ff">2</SUP>, применяя высокоразрешающее УЗИ было найдена корреляция между маркером функции эндотелия и уровнем ТТГ даже при его норме. Основание ли это лечить субклинический гипотиреоидизм? Вряд ли. Если четких объяснений, почему надо давать заместительную терапию здоровому, эутиреоидному человеку не приводилось, то надо ли слушать какого то американского дядю? Мы живем в век доказательной медицины. Не так ли? Или есть более веские исследования? 00ff">1. Journal of Endocrinological Investigation. 149:743-6, 1991 Oct 00ff">2. Thyroid. 73:411-4, 1997 Jun. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Wanderer ----- Уважаемые господа, Для завершения картины раздобыты данные УЗИ: правая доля толщина длина 48 мм, ширина 21 мм, толщина 26 мм левая доля длина 42 мм, ширина 19 мм, толщина 21 мм. Перешеек 5.7 мм, объем 5.7 мм. Неоднородная гетерогенная структура ЩЖ в обеих долях. Узлов не однаружено. Участковому: в дополнение о Т4 и ТТГ отличный вопрос: так и сказала ваша американская коллега, что заместительная терапия не показана, потому что Т4 в норме. Я буду обсуждать вопрос с позиции перинатолога. 1. Потребности в Т4 во время беременности увеличиваются на 25-50%. Сложно предсказать как отреагирует уже вовлеченная в патологический процесс щитовидная железа на такую нагрузку. А последствия сниженного Т4 для плода хорошо известны. 2. Т4 назначаем также для снижения ТТГ. Точно сказать о том как ТТГ влияет на другие органы и ткани сложно. Хроническое повышение ТТГ может вызывать повышение уровня пролактина, креатинин фосфокиназы, лактат дегидрогеназы, холестерина, триглицеридов Fitzgerald, 1996; Seeley &amp; Burrow, 1994. Повышенный ТТГ также нарушает репродуктивную функцию, вызывая менораггии, ановуляторные циклы, дисфункцию лютеиновой фазы Mazzaferri, Ernest L. MD. American Journal of Obstetrics &amp; Gynecology. 1763:507-514, March 1997. Прав был ведущий дисскусии: проблемы могут быть с наступлением беременности. Заместительная терапия у женщин с гипотиреозом включая субклинический снижает риск патологических исходов беременности и родов Kaplan M.M. Thyroid. 1992;2:147-152. По данным этого автора заместительная доза была увеличена у 47% беременных пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, у большинства в 1-ом триместре. Женщин имели меньше осложнений в родах. Например, опубликованы данные что женщин с нелечённым субклиническим гипотиреозом имеют повышенный риск гипертензии во время беременности Leung AS, Millar LK, Koonings PP, et al. Obstet Gynecol. 1993;81:349-353; Buckshee K, Kriplani A, Kapil A, et al. Aust NZ J Obstet Gynecol. 1992;32:240-242. . И наконец статья, которая заставила волноваться Американское Эндокринологическое Общество и думать о введении скрининга для гипотиреоза для всех беременных: Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549-55женщины с нормальным Т4 были включены . Повышение ТТГ во время беременности имеет отрицательное влияние на развитие нервной системы плода, которое проявляется снижением умственных способностей в школьном возрасте. Идеально, заместительная терапия должна быть начата до наступления беременности как и советовал Валентин Викторович. Кстати, женщины с повышенным титром тиреоидных антител имеют повышенный риск спонтанных абортов в 2 раза, но это независимо от статуса щитовидной железы. Вопрос студенту: на какой недели беременности у плода начинает функционировать щитовидная железа? Для чего нам это важно? Всем спасибо за участие, Главврачу и Ученику отвечу позднее. С уважением, Перинатолог. Относительно холестерина рекомендую Bindels, Alexander J. G. H. . Westendorp, Rudi G. J. . Frolich, Marijke . Seidell, Jacob C. S. Blokstra, Anneke S. Smelt, Augustinus H. M. . The prevalence of subclinical hypothyroidism at different total plasma cholesterol levels in middle aged men and women: a need for case-finding? Clinical Endocrinology. 502:217-220, February 1999.

Мельниченко ----- Я благодарна нашему коллеге за рассказ об американской пациентке . По- видимому . у нас возникают небольшие языковые проблемы , там , где мы говорим об ассоциации повышения ТТГ с различными другими биохимическими , гормональными и клиническим аномалиями наш коллега приводит большой список литературы . речь не идет о том , что САМ ттг ВЫЗЫВАЕТ все эти изменения , речь идет об ассоциации субклинического гипотиреоза с повышением пролактина , КФК , репродуктивными нарушениями , etc. Мы действительно не вполне четко понимаем , как реализуются механизмы долгосрочного компенсаторного повышения ТТГ в ответ на кратковременное ,не уловленное нами снижение свободного т4 , здесь есть над чем думать , но все авторы разрешают в настоящее время проблему субклинического гипотиреоза индивидуальной клинической практике решать , исходя из здравого медицинского смысла индивидуально .Что и было нами всеми продемонстрировано на примере планирующей беременеть женщины.Для того , чтобы мы во всех вариантах субклинического гипотиреоза могли полагаться на результаты плацебо-контролируемых исследований ,придется десяток годов подождать.

Ирина ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ирина, воскресенье,9 апреля Уважаемые коллеги!!! Считаю, что при аутоиммунном тиреоидите, что подтверждается данными гормонального обследования и УЗИ, у данной пациентки, необходима заместительная терапия тиреоидными препаратами, учитывая планируемую беременность.