Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если в день А ко мне на консультацию пришло 10 человек, которым где-либо в России для меня чаще всего в Москве установлен диагноз АИТ, то при анализе представляемых результатов исследований, АИТ, с определенной долей вероятности, реально можно подтвердить только у 2-х. Это весьма примерная статистика, не основанная на каких-либо систематических исследованиях.

педиатр ----- Восхищена уровнем дискуссии. Хотелось бы подробнее об АИТ - критерии диагноза поближе к практической медицине. Для примера: девушка 15 лет, из эндемического региона, групповая профилактика в школе не проводилась, 6 месяцев назад при обследовании у гематолога по поводу анемии выявлено увеличение щитовидной железы. По УЗИ объем 26 мл 70% свыше нормы по площади тела, эхогенность и структура нормальные. Гормоны в норме - ТТГ 2,4 норма 0,5-5,0, свободный Т4 - 21 норма 10-25, антитела к ТПО 358 норма до 40. Клинически - без особенностей. Получала 6 мес Л-тироксин 125 мкг/сут. В настоящее время - жалоб нет, клинически эутиреоидна, щит. железа пальпаторно 1 ст. ВОЗ, объем по УЗИ - 17 мл 20% свыше нормы по площади тела, эхогеность и структура также в норме. Гормоны по-прежнему в пределах нормы, антитела к ТПО по-прежнему высокие 430. Диагноз АИТ поставить не поднимается рука, что делать с антителами 10-кратное превышение нормы? Надо ли пунктировать для больной это, по сути, ничего не меняет? Добавить ли йодид - возрастную дозу? Оставлять ли тироксин? Вообще, нужен ли диагноз ради диагноза при эутирозе?

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Диагноз есть. Он нужен потому, что у людей с АИТ высокий шанс развития гипотиреоза, и поэтому я бы проверял ТТГ и наличие клинических проявлений гипофункции щитовидной железы каждые 6 месяцев. Пункцию делать смысла нет. Профиллактику йодом нужно проводить всем кто живет в эндемическом регионе. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- О Л-тироксине: я его бы отменил и перепроверил бы ТТГ через месяц. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Случай хороший. Я уже писал, что на мой взгляд, диагноз АИТ носит вероятностный характер. Как говорит профессор Мельниченко, диагноз АМТ можно угадать с трех нот, если эти ноты увеличение щитовидной железы, гипотиреоз и высокий уровень антител. В данном случае, я бы сказал, что вероятность наличия у больной АИТ существует. Кроме того, есть реальная клиническая проблема - увеличение щитовидной железы, что, требует вмешательства. ТТГ у пациентки исходно не низкий, что, вероятно, делает перспективным терапию L-тироксином с целью его подавления. В итоге так и произошло - объем щитовидной железы уменьшился. Ситуация с йодом сложнее. В подавляющем большинстве случаев, он не рекомендуется и есть работы, показывающие, что назначение в этой ситуации йода может привести к усугублению нарушения ф-ции ЩЖ Kahaly и еще несколько работ. С другой стороны, проблема йод и АИТ была и остается противоречивой. С практической точки зрения, я бы в этой ситуации назначил L-тироксин, как это и было сделано. При 10-кратном повышении уровня антител активно назначать йод я бы не стал. Отменять или значительно снижать дозу L-тироксина действитеьно можно, только, наверное, предварительно оценив уровень ТТГ. В данном случае есть с чем бороться - с увеличением щитовидной железы. Оценивать динамику уровня антител, судя по всему, большого смысла нет.

педиатр ----- Спасибо за рекомендации. Так все-таки диагноз - АИТ? А если уровень антител нормализуется что не редкость, что будет подтверждать диагноз? И еще. После нормализации размеров ЩЖ на это,вероятно уйдет еще около полугода как быть с Л-тироксином? Если мы ставим АИТ - должны проводить длительную непрырывную терапию ЛТ4, но при эутиреозе конечно, котнроль ТТГ будет каждые полгода что держим на контроле? Каковы мнения по поводу необходимости и длительности терапии эутиреоидного АИТ после нормализации размеров ЩЖ. Участковому: Вы считаете необходимым проводить профилактику больным АИТ и ДТЗ?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Сразу выскажу свое мнение по последнему вопросу, адресованному Участковому. Массовая йодная профилактика прежде всего йодирование соли на то и массовая, что ее получат все без разбора. Ее плюсы и минусы хорошо известны. Неоднократно приводились примеры о том, что больному АИТ и даже б-нию Грейвса невозможно запретить есть рыбу и совершать служебные поездки в Японию, США, Финляндию, Швейцарию и т.д. Речь идет об очень небольших дозах йода. Кстати 2/3 веса от таблетки L-тироксина составляет именно йод. При всем при том, что я не любитель ставить этот диагноз, думаю, что в данном случае, можно установить гипертрофическую форму АИТ. Все-таки 26 мл для 15 летней девочки - многовато. Логику можно выстроить клиничным образом: В данном случае есть приличного размера диффузный зоб, который необходимо лечить. При этом есть 10-кратное повышение уровня антител, которое не позволяет назначать йод. То есть для лечения неужно использовать L-тироксин, что позволяет сделать не слишком низкий ТТГ. Если мы одной рукой поставим ребенку диагноз диффузного эутиреоидного зоба альтернатива диагноза АИТ, то другой должны на первом этапе дать йод. Можно конечно пофилософствовать, но Вы просили четкий алгоритм, поближе к практической медицине это, на мой взгляд, и есть основная философия. То есть мы устанавливаем диагноз АИТ, в чем нет ничего фатального. Как я уже писал, отслеживать динамику уровня антител к ТРО для оценки динамики АИТ смысла нет и этого никто не рекомендует делать. То есть вопрос исчезновения антител и появления их вновь значения уже не имеет. Титр может меняться, в том числе и в зависимости от лаборатории. Патогенез АИТ - это нечто больше, чем титр антител к ТПО, который при том же АИТ может быть вообще в норме. С практической точки зрения у лечения, в таких случаях, только 2 цели: 1. эутиреоз 2. нормальный объем щитовидной железы То, что касается длительности терапии, то, с одной стороны, она скорее всего, будет длительной, если не сказать постоянной, с другой, как справедливо заметил Участковый, не грех как-нибудь попробовать отменить или значительно снизить дозу L-тироксина. В этот период, в один прекрасный день, можно будет поймать переваливший за норму ТТГ и вопрос разрешиться окончательно. Если все будет стабильно и объем и ТТГ без тироксина - еще лучше.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Совершенно верно. И если Вы решите остановить L-тироксин, то вместе с клинической оценкой функции железы и ТТГ я бы регулярно следил за динамикой размеров железы. При росте значительно более 17 см поставил бы вопрос о постоянном принятии L-тироксина. Исчезновение антител не является признаком излечения. Причиной может быть или в затухании процесса или проблема точности лабораторного теста. В настоящее время не существует препарата, который бы излечил аутоимунный механизм этого заболевания. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

педиатр ----- Спасибо за ответы, я рада, что уважаемые коллеги предложили ту же лечебную тактику, что выбрала я несмотря на разногласия у нас в клинике. И все же хочется консенсуса по АИТ!

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- На грядущей в декабре конференции, анонс которой дан в Новостях, проблема консенсуса АИТ будет обсуждаться. Чем это закончится - сейчас предсказать трудно. Один консенсус уже принят по объему щитовидной железы у детей, но, судя по всему, его в скором времени придется перепринимать см. соотв. новую дискуссию. Но он хорош тем, что как-то стандартизует, уменьшая царящий разброд.

Мельниченко ----- Смоей точки зрения , мы выбрали правильный путь ведения больной , особенно симпатична идея временной отмены тироксина . Мы не обсуждаем просто страшно обсуждать без педиатров одну проблему . Ведь даже Volpe выносил аутоиммунный тироидит детей и подростков в особую форму АИТ . Судя по нашей стране, это сверхособая форма. По некоторым данным , при пункционной биопсии щитовидной железы у детей и подростков с зобами , процент АИТ достигает колоссальных цифр , в.т.числе и в иоддефицитных регионах.Если АИТ неизбежно в любом возрасте ведет к гипотиреозу , то количество больных с первичным гипотиреозом должно превышать треть населения как миниум. Но этого нет. Следовательно , либо пункционная биопсия щитовидной железы подростков не вполне корректна например , нет, по вполне понятным этическим причинам , достаточных данных о норме ,либо в популярных отечественных работах есть некая систематическая ошибка , либо АИТ у подростков имеет другой прогноз , отличный от АИТ у взрослых.