Шевко Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Инесса. Новый Уренгой Уважаемые коллеги! Хорошо дискутировать, когда можно провести полное обследование пациента. В практике большинства врачей нет полного арсенала обследования и, приходится работать вслепую, подбирая посимтоматическую терапию. Приведу пример: Больная Д- 35 лет, вперые обратилась к эндокринологу в 1994 году в 29 лет, жалобами на слабость, частые головные боли, практически постоянные головокружения, скованность в руках: выпадение вещей из рук, снижение веса с 63 кг. До 45 кг. При росте 176 см., с трудом выполняла работу по дому. По состоянию здоровья нигде не работала. Из анамнеза: до 25 лет была здоровым человеком. В 25 лет первые роды, тяжелым токсикозом 2 пол. Беременности – потеряла в весе за всю беременность около 20 кг. Роды самостоятельные, в срок. Родился мальчик, доношенный, зрелый. При рождении у ребенка: ПГЭП. После родов септическое состояние. На имеющиеся в наличии антибиотики – неадекватная реакция – анафилактический шок. Лечение септического состояния чисто симптоматическое переливание кровезаменителей. После чего появилась вся вышеуказанная симптоматика. Сколько потеряла в родах крови сказать не могу.. На момент обращения: высокая, худая, «кости да кожа», сутулость, признаки Морфана: длинные конечности, длинные пальцы, большой палец полностью занимает поперечный размер ладони, при обхвате запястья фаланги пальцев лежат рядом; дефицит веса – 46,6 %. Кожные покровы сухие, периферический гипергидроз, конечности холодные. Щитовидная железа пальпаторно 2 ст. У.З.И. щ.ж. в городе не делали, гормоны не определяли. Тремор кистей и век мелкий, пошатывание в позе Ромберга, глазные симптомы отрицательные. Пальце-носовая проба – выполняет уверенно, менструальный цикл не регулярен. Либидо снижено. Стул – склонность к запорам. Аппетит снижен. Началось доступное обследование: Онколог: Д.З. Фиброматоз обеих молочных желез. Ренг.гр. желудка и 12 п. к-ки – без патологии. Биохимия крови: С.Р.Б – 0, серомук.- 0.12; ост. Белок – 68г. л; билирубин 8,84 – 2,00 –6.84. м. моль. л.; тимоловая –1ед, глюкоза 3,95 м. моль, л; мочевина 3,74; ост. азот 14,84 мил. л; О. Ан – з крови: Эр – 4,4 10 в 12 степени/л, Нв 136 г/л, цв. п. – 0,93, лейкоциты – 4,2 на 10 9/л, э – 1, п. – 2, с – 65, л – 28,м – 4, соэ – 4 мл; о. Ан – з мочи без патологии; кал на яйца глистов неоднократно отрицательный, а/т к ВИЧ – отриц.; ирригоскопия, ирригография без патологии. Рентгенография черепа в двух проекциях без патологии. ЭКГ –ЧСС – 69, ритм синусовый, глазное дно без патологии; ЭЭГ – общемозговые нарушения биотоков ирритативного характера с признаками раздражения диенцифальных структур. Невропатолог: д – з: астено-невротический синдром. На основании вышеизложенного выставлен диагноз: Гипоталамический с – м, нейроэндокринная форма, гипотрофия 2 степени. Эндемический зоб, гипофункция. Назначено лечение: длительное, расписанное по месяцам: в/в струйно глюкоза10% витамин «С», кокарбоксилаза, пирацетам; в/м витамины В1, В6, В12. Через рот: преднизолон 15мг/с, в течении месяца, левотироксин 50мкг/с, ноотропил, кавинтон, беллатаминал, калия оротат, релланиум на ночь после курса беллатоминала. Физиолечение: Д’арсенваль волосистой части головы и воротничковой зоны, э/ф. глазо – затылочный с лидазой. На фоне лечения отмечалось улучшение самочувствия: исчезли головные боли, стала работоспособной, исчез тремор кистей, сон спокойный. На фоне приема L- тироксина 50мкг/с – нормализация размеров щ.ж. Через 1 год приема L – тироксина - онколог снимает д. – з: фиброматоз обеих молочных желез. Осмотрена через 1 год доцентом Кретининой Тюменская медицинская академия. Д – з: Гипоталамический с – м, нейротрофический вариант. Синдром Марфана. Рекомендовано: 1 Префизон в/м по 2,0 № 15 не получала из-за отсутствия препарата 2 Преднизолон в 7 утра - 1 таблетка, в 11 часов – 1/2 таблетки 3 Аппилак – 1 месяц 4 Курсы 2 раза в год ноотропы сосудистые препараты. 5 Витаминотерапия. 6 Фитотерапия. На фоне лечения отмечалась прибавка в весе 7 кг. В 1996г. на фоне приема L- тироксина Т3- 1,9 норма 1,2 – 2,8 Т4 –98,1 норма 60 – 160 ТТГ – 2,3 норма0,2 – 4,0 Кортизол380,7 норма 190 – 750. Все норма. УЗИ Щ.Ж. слава богу, появилось в 1996 г. – 13,78 мл., эхогенность повышена, эхоструктура норма. Контроль гормонов ч/з 2 мес. После отмены L – тироксина – норма. Один раз в год пациентка проходит УЗИ Щ.Ж. и гормонодиагностику все в норме С 1997г. – лечение не получала. В результате – снижение веса до прежних величин, хотя работоспособность сохранена. В1997 г. – родила 2 ребенка, во время беременности - без токсикоза, прибавка в весе на 8 кг. Отмечается факт: гипертермия на фоне ОРВИ – снижается только на преднизолоне… Все бы ничего, да нет прибавки в весе, и внешние данные пациентки вызывают сожаление. Вопросы: 1 Какой диагноз поставили бы вы? 2 Какое лечение можете предложить? 3 Как относитесь к лечению L – тироксином при астеновегетативном синдроме? С уважением, врач – эндокринолог Шевко Инесса

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая коллега! В такой ситуации, я бы не стал делать заключения по интернету, не видя пациентки, поскольку ситуация не достаточно стандартная. На основании представленной информации, я бы отметил следующее: 1. Вероятность наличия у пациентки эндокринной патологии достаточно низка. То есть возможно, но это маловероятно. Об этом свидетельствует беременность и роды в 1997 году. Этот факт практически исключает гипофизарную недостаточность, как причину похудения после первых родов. 2. Поскольку уровень тиреоидных гормонов и ТТГ после отмены тироксина в норме, равно как отсутствуют изменения при УЗИ щитовидной железы - патология щитовидной железы, судя по всему, отсутствует. 3. Термин гипоталамический синдром - устарел и в настоящее время использоваться не должен. Во-первых, отсутствуют четкие критерии диагностики этого синдрома. Во-вторых, никто не доказал, что при соответствующем симптомокомплексе виноват гипоталамус. Такого синдрома нет ни в одной классификации болезней, которые используются в мире. Замечу, что ко мне приходит очень много писем от пациентов, которым устанавливается гипоталамический синдром. Многие из них очень удивляются, узнав, что такого синдрома, по сути, нет. 4. Тот факт, что стало лучше на фоне приема преднизолона, еще не позволяет поставить диагноз надпочечниковой недостаточности. Этот диагноз тоже весьма маловероятен см.п. 1, его можно исключить, исследовав уровень экскреции свободного кортизола с мочой или, лучше, проведя тест с 1-24-АКТГ синактен. Таким образом, я не совсем понимаю, зачем назначался преднизолон, по схеме, которая используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности. 5. Т4 при астено-вегетативном синдроме не показан. Тут можно говорить почти безапелляционно. Т4 используется только для заместительной терапии гипотиреоза и для супрессивной терапии при некоторых формах зоба, а также для заместительно-супрессивной терапии после комбинированного лечения рака щитовидной железы. В Москве есть одна прославившаяся доктор, которая назначает Т4 всем и вся и даже своей 18 летней дочери, я бы сказал, в приличной дозе. Фамилия этого доктора скоро станет эпонимом: синдром Г.... Судя по всему, это клинический случай L-тироксиномании. Этот синдром многократно описывался. В популяции пациентов с субклинически тиреотоксикозом достоверно чаще встречается б-нь Альцгеймера.

Шевко Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Спасибо за ответ. Ответьте, пожалуйста, разве не бывает транзиторной гипоталамо-гипофизарной недостаточности? Остается ли в праве диагноз - диенцифальная дисфункция учитывая изменения на ЭЭГ? При сохраненной выработке гонадотропных гормонов беременность возможна. Зачем работать эндокринологами, если не уметь пользоваться малыми дозами гормонотерапии при соматической патологии? .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Не исключено, что она, транзиторная гипоталамо-гипофизарная недостаточность, в природе существует. Смотря что под этим понимать. Может быть она возникает при черепно-мозговой травме, а может нет. И ружье незаряженное.... Но такого диагноза нет ни в одной известной мне классификации болезней и в нем, на мой взгляд, нет ни малейшего смысла. Я не думаю, что после развития явного синдрома Шиена-Симмондса, возможно восстановление функции гипофиза. Факт беременности и родов свидетельствует о сохранной гонадотропной функции равно как и тиреотропной и кортикотропной аденогипофиза, которая, в случае развития гипоталамо-гипофизарной недостаточности выпадает одной из первых вместе с соматотропной. Кортикотропная и тиреотропная функция гипофиза, в силу их абсолютной жизненной необходимости, выпадают последними. С другой сторны, не вижу практического смысла рассуждать, может она быть транзиторной или нет, когда почти очевидно на сколько возможно по интернету, что у данной конкретной больной гипопитуитаризма нет. В эндокринологии мне известна только одна нозология, в названии которой используется слово дисфункция. Это врожденная дисфункция коры надпочечников. Термин диэнцефальная дисфункция еще более вертуален, чем гипоталамический синдром. Он ничего конкреного не обозначает. Изменения на ЭЭГ - абсолютно неспецифичны. Постановка какого-то диагноза подразумевает какие-то сообразные действия. Что Вы предпримите, обнаружив изменения на ЭЭГ и поставив диагноз диэнцефальная дисфункция? Назначите Дарсенваль волосистой части головы и пирацетам? Это нонсенс! Или у этого диагноза есть какие-то другие критерии. Давайте пользоваться принятыми во всем мире терминами и положениями. Я не в полне понимаю, что Вы имеете в виду под умением пользоваться малыми дозами гормонотерапии при соматической патологии. Я не понимаю эту фразу по частям. Что значит уметь пользоваться и что значит малые дозы? Это 12,5 мкг Т4 при усталости во второй половине дня или мрачных мыслях? Или это преднизолон в случае дефицита массы тела неизвестного генеза? Для гормонотерапии есть четкие показания. Если это такая соматическая патология как системная красная волчанка, то гормонотерапия показана, а порой, и в больших дозах. Если это крайне неопределенный диагноз вегето-сосудистая дистония у пациента без патологии щитовидной железы, то назначение тиреоидных гормонов неправомерно. Какой в этом смысл? Эндокринологом работают, для того, чтобы лечить реально существующую эндокринную патологию. Это одна из самых конкретных специальностей. Для большинства заболеваний у нас есть четкие критерии диагноза и определен необходимый набор диагностических инструментов.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемая Доктор Инесса Шевко. Спасибо за очень хорошее и детальное описание больной. Вы отлично изложили синдром Марфана. Низкий вес, длинные конечности, длинные пальцы, большой палец полностью занимает поперечный размер ладони, симптом Sernberg-а, при обхвате запястья фаланги пальцев лежат рядом симптом запястья. Этим можно объяснить проблемы Вашей больной. Все больные с этим синдромом имеют низкий вес. То, что при принятии преднизолона была прибавка в весе является закономерным фактором. Этот препарат уменьшает выведение натрия почками и может вызывать отёки с прибавкой в весе за счет межклеточной воды. Меня беспокоят головокружения. Ортостатическая ли это гипотензия? Дело в том, что самыми опасными осложнениями синдрома Марфана являются расширение корня аорты с последующей расслойкой, что вызывает недостаточность аортального клапана. Это и частый пролапс митрального клапана могут вызывать ортостатическую гипотензию. Это состояние нешуточное. Поэтому первое, что надо делать у больных с синдромом Марфана это эхокардиограму сердца для измерения диаметра корня аорты и состояния клапанов. Кстати, не это ли привело к шоку в послеродовом периоде? При расширении корня аорты операция может спасти жизнь. В отношении диагноза доцента Кретининой: Гипоталамический с – м, нейротрофический вариант. Я полностью согласен с Доктором Фадеевым Валентином Викторовичем: в международной классификации заболеваний он отсутствует. Хотя он и звучит чрезвычайно научно, это плод воображения одного из «светил» советского прошлого. То, что им до сих пор пользуются и перепечатывают от учебника к учебнику говорит о том, к чему может привести слепая вера в авторитет и отсутствие принципов доказательной медицины. Второе, что я бы сделал у больного с синдромом Марфана, это направил к офтальмологу, знающему этот синдром. Смещение линзы глаза может быть предотвращено и зрение спасено если диагнозцированно вовремя. Из описанного лечения заслуживает внимания лишь упоминание сосудистых препаратов. Исследования показали, что бета-блокаторы замедляют расширение корня аорты. Глубина Вашего подхода к больной говорит о вашей эрудиции. Хотелось бы больше видеть подобных выступлений на этом сервере. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

СТУДЕНТ ----- Здравствуйте уважаемые коллеги! Хм.. Интересненький случай. Ув. Инесса! Помню, помню Новый Уренгой, бывал там пролётом в Тарко-Сале и далее в Ямбург, незабываемое величие севера и этот полярный день. Хочу отметить , что с этой больной Вы сделали отличную работу с Вашими инструментально-лабораторными возможностями. УЧАСТКОВОМУ! До 25 лет здоровая, роды, шок и начало описываемой симптоматики. Не кажется ли Вам подозрительным СЕПТИЧЕСКИЙпочеркиваю Шок вылеченный симптоматически кровезаменителями!? Как бы из серии -что-то новенькое. Потом гипотериоидное состояние, потеря в весе весьма серьезная. Кстати интересно был ли у пациентки Хашимото до беременности или транзиторный пост-партум, антитела!? Биопсия!? Ребенок с ПГЭП правда не знаю что это. Улавливаете куда я клоню!? Кортизол в норме на фоне приема преднизона.. А если базальная норма даже без приема оного! Я думаю врядли Вы возметесь сказать, на фоне данной симптоматики об отсутсвии эндокринной патологии!? Смотрите Гипертермия на фоне ОРВИ отв. только на преднизон И потом после приема преднизона ей стало лучше с весом согласен вода жир. То есть давайте уберем Марфана в чем Вы абсолютно правы, что нужно Эхо и дальнейший протокол и решим есть ли еще что-то, что нуждается в обработке у этой больной! В отношении Гипоталамический с-м Нейротрофический вариант , я бы продолжил так Паразиты -слова, паразиты-мысли... С ув. СТУДЕНТ

Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Фадееву В.В. Большое спасибо за ответ. Продолжайте заниматься доказательной медициной. Это у Вас лучше получается. Участковому. Большое спасибо за поддержку. Дополнение по данной пациентке: ЭхоКГ проведена, пролапс митрального клапана 1 ст., НК-0; изменений диаметра легочной артерии и аорты не выявлено. На глазном дне сужения артерий, изменения хрусталика нет. Данная пациентка ходила по всем специалистам, все отнеслись к ней как доктор Фадеев не найдя ничего «своего». Пациентка поправилась не на преднизолоне, а на фоне мощной метаболической терапии. Р.S. У пациентки было дважды сотрясение головного мозга, на ЭхоЭГ без патологии.

Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Студенту Уважаемый Студент! Спасибо за участие в дискуссии. На момент заболевания пациента гормональное обследование не проводилось, лечение назначалось в слепую. Гормональная диагностика появилась в 1996 году. Анализы брались после лечения. Антитела к ТГ и ТПО в пределах нормы. По УЗИ данных за тиреоидит нет. Биопсия щ.з. не проводится. У пациентки 2 раза в год во время вспышек гриппа на фоне вирусной инфекции – бронхит с отхождением гнойной мокроты. Лечение, проводимое бисептолом, гентамицином, отхаркивающей микстурой, физиопроцедурами, ингаляции – без эффекта. На фоне проводимой терапии бронхита волнообразный подъем температуры. И как не странно улучшение течения бронхита идет на преднизолоне 15мг/с абсурд, но это факт. Р.S. Пациентка вес потеряла не после родов, а за время беременности.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Честно говоря, не понял, что хотел сказать Студент. Как я уже говорил, первичная эндокринной патология исходно была вряд ли. Вывод сделан на основании приведенных данных. Что на самом деле - не знаю. Моим доводам возражений пока не было. Уважаемая Инесса, я понимаю, что бываю ситуации, когда нет возможности провести какое-то исследование. Проблема в том, что мы не можем сегодня возводить это в основной аргумент. В конце концов, Ваша пациентка транспартабельна и речь не идет о реанимационной ситауции, когда нет времени для того, чтоды сделать такое банальное исследование, как определение уровня ТТГ и нужно срочно в течение часа назначить тироксин. По сути, если брать по минимуму, нужно то, на определенном этапе, было только оно, да определение экскреции кортизола с мочой. Это по минимуму. С другой стороны, если нет возможности сделать коронарографию никто не возьмется делать аорто-коронарное шунтирование. То же самое относится к гормональным препаратам. Термин доказательная медицина относится больше к науке. В данном случае, вопрос больше практический, хотя в случае медицина, в современном мире, эта грань очень зыбкая. И тем не менее, Вы не станите отрицать, что в для назначения препаратов есть показания. Приведите, пожалуйста, для данного случая, показания для назначения препаратов по пунктам: - преднизолон - L-тироксин Остальные, включая Дарсенваль волосистой части головы обсуждать не будем. Несколько смущает термин метаболическая терапия. Другой вопрос. Единственный реально установленный у это пациентки диагноз - это синдром Марфана. Шутки шутками, а нет самого главного. При этом она получала достаточно много препаратов. Я, например, не уверен, что для соединительной ткани при синдроме Марфана будет полезен назначенный без показаний преднизолон. И т.д. Я не нашел своего и аргументировал это. Если бы я занимался непосредственным обследованием, может и нашел бы. По Вашему, лучше стать добрым эндокринологом и находить, не обременяя себя необходимыми исследованиями, эндокринную патологию у всех и вся и назначать гормонотерапию? Я уже приводил пример, когда на основании легкой слабости к вечеру пятницы и общего неважного настроения, для которого почти всегда есть причины, человеку назначается L-тироксин. Поскольку мы находимся на сервере ТИРОНЕТ, замечу в очередной раз, что диагноз Эндемический зоб, гипофункция - не вполне корректный. Во-первых, термин эндемический зоб носит популяционный характер, а у конкретного больного может быть диффузный эутиреоидный зоб, многоузловой эутиреоидный зоб, узловой токсический зоб и т.д. и т.п. Кроме того, умеренный и легкий гипотиреоз практически никогда не станет причиной гипотиреоза. То есть в России приобретенному йоддефицитному гипотиреозу взяться не откуда. С нетерпением жду Ваших аргументов.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- СТУДЕНТУ: Узнаю стиль. Загадки, загадки... Не оставить ни один камень неперевёрнутым! Черта любого хорошего студента! Хотя я бы оставил диагноз Марфана, главным «подозреваемым» в нашем расследовании, Вы правы: представленный случай даёт возможность проверить множество «проходных дворов и мелких улочек». Отвечаю в Вашем стиле азбуки Морзе. Я надеюсь, что я понял к чему Вы клоните. Системное заболевание с потерей веса, возможный Хашимото хотя для этого хороших оснований нет. Больная стабильная пока не настали роды. Шок после родов. Значительная потеря в весе. Обшая слабость. Повышение температуры. Преднизолон помогает. Аутоиммунное заболевание с недостаточностью переднего гипофиза преходящего характера... Тут только один вывод возможен... Улочка узкая, но протиснуться можно. Не к тесту толерантности инсулина с последующим исследованием магнитно-ядерным резонансом и биопсией ли Вы клоните?... С новыми данными - отсутствие антител, это придётся отложить. Ну достаточно Морзе. Мне не дают покоя «Постоянные головокружения». Тут очень важно знать, из-за нарушения ли вестибулярного аппарата это? Ощущение вращения окружающего пространства, наличие нистагмуса, сопутствующая тошнота, рвота, нестабильность в позе Ромберга, шаткая походка. Если да, то центральное или периферическое нарушение? Или это признак голодания коры? ощущение потери сознания. Если да, то что это: Ортостатическая гипотензия? Сердечная аритмия? Психогенная? Гипогликемия? Кровотечение? Анемия? Гиповолемия? Проблемы с клапанами сердца? Ответить на эти вопросы очень важно, т.к. это может помочь разобраться в причине нарушения и избежать блуждания среди темных улочек огромного колличества возможных заболеваний. Справедливы и вопросы, заданные Доктором Фадеевым. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

СТУДЕНТ ----- Да Участковый.. Пройдусь по Абрикосовой,сверну на Виноградную.. Извиняюсь за морзе, снимаю шляпу что Вы вобщем то догадались, не смотря на некоторый суп изложения мысли. Однако даже с отрицательным результатом на ТГ и ТПО антитела, я бы не снимал данный диагноз хотябы из академической целесообразности. Дело в том , что так же были описаны антитела к пролактиновым клеткам в патогенезе этого заболевания,на которые тест не проводился. Валентину Викторовичу! Исходя из начальной презентации больной у меня возникло предположение о достаточно редком и не совсем классическом в своем проявлении заболевания как Лимфоцитарный Гипофизит. Это заб. возникает у молодых женщин во время беременности либо послеродовый период. В первоначальной версии звучал какой то зоб, где я сделал предположение о возможном аутоимунном тиреоидите!? Потом все валится из рук , скованность то есть слабость дистальной мускулатуры , то есть, а не проявление ли это симптомов Миастении Гравис. Потом это волшебное улучшение на Преднизоне, с нормальным уровнем Кортизола в крови!? Вобщем мысль как Вы поняли о функциональном гипопитуитаризме, то есть неадэкватности ответа на стресс, что может происходить при гипофизите. Вы я надеюсь не будете оспаривать тот факт , что даже при большом повреждении гипофиза Кортизол крови может быть нормальным. То есть исходя из вышеизложенного не смотря на негативные антитела, я бы наверно все таки провел тест на толерантность к инсулину или если больная в госпитале с Метирапоном. После этого вероятно отменил Преднизон, как говорится, без горечи и сожаления! Ув. Инесса! Так же у этой больной я бы собрал более детальный неврологический осмотр, в особенности моторной функции. Так как к колагенозам очень часто возникают заболеваня мышц, кои являются системными и продуцируют подобные симптомы. На счет сотрясения мозга.. Каков механизм!? Теряла ли больная сознание!? Если да, то были ли этому свидетели судороги?Это может о многом говорить. К сожалению на рентгене черепа Вы можете увидеть только Краниофарингиому из-за микрокальцификации не более. Рад выслушать критику по поводу предположений. С ув. СТУДЕНТ

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Такого диагноза, как функциональный гипопитуитаризм, сожалею, нет. Легкий вторичный гипокортицизм, действительно может протекать на фоне нормального уровня кортизола плазмы. Кстати, если он развился недавно, даже в тесте со стандартной дозой 1-24-АКТГ 250 мкг можно получить нормальный выброс кортизола. Как я уже говорил, уровень кортизола плазмы - исследование малоинформативное. В отношении вероятности эндокринной патологии, а особенно в отношении вероятности наличия гипопитуитаризма, я уже говорил. Опять же замечу, что моему аргументу никто не возразил. Замечу также это не в поддержку гипотез, а к слову, что коллагенозы во время беременности, в большинстве своем, имеют тенденцию к облегчению течения или ремиссии. Я бы, честно говоря, эту дискуссию оставил или перевел бы ее в другое русло. Дело в том, что новой информации в более систематическом изложении мы уже не получим. То есть будем толочь воду в ступе Никакой позитивной информации после первого сообщения получено не было. Кроме того, некоторые полеты мысли могут быть воприняты буквально как руководство к действию, при том, что больную никто из нас воочию не видел. Рискуем. Это не интернетовский случай. По-моему...

Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Фадееву Уважаемый Валентин Викторович! Привожу аргументы назначения L – тироксина и преднизолона. Видимо я недостаточно подробно описала историю болезни. При первичном обращении: жалобы на слабость, головокружения ортостатические, не было сил выполнять обычную работу по дому. На момент первичного осмотра: худая, кисти холодные, кожа сухая, «шершавость» локтей, коленей, пальпаторно щ.ж. 2 ст., эластичная, безболезненная, подвижная, периферические лимфоузлы не увеличены, А Д 90/50, ЧСС-98. Учитывая увеличенную щ.ж., мышечную слабость, холодные кисти, сухую кожу был клинически заподозрен гипотиреоз и назначен, тогда еще не было L-тироксина, обыкновенный тиреоидин, 0,05 утром. На фоне приема тиреоидина отмечалось снижение АД до 80/40 мм. рт.ст.. А т.к. мы помним о связи щ.ж. и надпочечников была заподозрена гипофункция надпочечников и назначен преднизолон, который значительно облегчил жизнь пациентки. Я понимаю, что все эти «догадки» вызывают ухмылку, но давно ли Москва стала определять гормоны? И в недавнем прошлом московские эндокринологи гордились, что они лучшие клиницисты и не зависят от лаборатории, как их зарубежные коллеги. Вы, конечно, еще молоды, судя по Вашей фотографии в монографии «Введение в диабетологию», ч.б. это помнить. Мне это тоже рассказали мои старшие коллеги. Конечно, хорошо, что сейчас мы можем сделать практически все анализы, правда иногда они заводят нас в тупик но это будет следующая история. Главное в этой истории, что больной стало лучше, что мы не навредили ее здоровью. Преднизолон она пила не постоянно. В дозе 15 мг –1 месяц, потом по 1 таблетке в день –2 месяца. Термин: метаболическая терапия включала в себя витамины В1, В6, В12 в/м, калия оротат, карнитин, апилак, глюкоза вит. С кокарбоксилаза в/в струйно. Чистый Морфана все-таки у пациентки вряд ли есть: об этом говорят отсутствие порока сердца, отсутствие патологии хрусталика. Морфаноподобный синдром, если таковой имеется в природе, или не полный с – м Марфана это есть. Можно и не обсуждать. На сегодняшний день пациентку ничего не беспокоит, а т.к. гормоны и УЗИ в норме, то никто ничего и не назначает. Сейчас ее беспокоит только худоба. Почему эндемический зоб, да потому что у нас регион относится к йоддефицитным регионам, с йоддефицитом средней степени тяжести доказано после проведения обследования: йодурии, УЗИ щ.ж, опр-е ТТГ экспресс – диагностикой, работала группа ученых Тюменской Медицинской Академии У нас патология щ.ж. – у каждого третьего, если хотите, то приведу статистику, м. - т. докторскую у нас наработаете. И по данным тех же ученых, но уже московских, выяснено, что в условиях Крайнего Севера, отмечается функциональная гипофункция щ.ж. и надпочечников. И вы будете смеяться, но повышение АД, «скорая помощь» часто нормализует введением преднизолона, вначале, конечно, используют весь доступный им арсенал гипотензивных ср – в. Может В России и негде взяться приобретенному йоддефицитному гипотериозу, но в нашем городе, кто прожил больше 15 лет, случается все что угодно. Вроде бы ответила на все Ваши вопросы. Студенту: Очень приятно, что у Вас ко всему подход с юмором. Но на сегодняшний день головокружений нет. Расспросив пациентку, дополняю: до родов она занималась парашютным спортом и виндсерфингом. Транспорт любой переносит отлично. В настоящее время походка уверенная, немного сутулится, в позе Ромберга устойчива. Правда выяснилась еще одна дополнительная деталь: иногда у пациентки действительно бывают гипогликемические состояния: без четкого ритма. Иногда в обед, иногда вечером, иногда с утра. Ауры нет. У нее появляется дрожь внутренняя и кистей, покрывается потом, испытывает чувство голода, приступ проходит после приема сладенького. Во время приступа глюкозу никто не мерял. Вне приступа глюкоза в крови – норма. Сделано срочно УЗИ поджелудочной железы – без патологии. Учитывая, что приступы редкие, частота их не нарастает, нет потери сознания, то нет необходимости делать К.Т. поджелудочной железы и проводить пробы. Но как скажете… Студенту Уважаемый студент, мне очень нравится Ваше мнение о лимфоцитарном гипофизите, очень многое проясняется. Пациентка не принимает постоянно преднизолон, это было всего 3 месяца, пока ей не стало легче, это было в 1994году и все! Коллагеноза нет, так как все тесты на поражение соеденительной ткани – отрицательные. На счет сотрясения мозга – первое сотрясение в 8 лет – удар о дерево, сильная головная боль, многократная рвота, сознание не теряла. 2 – е сотрясение в 16 лет. Удар баскетбольного мяча по голове – та же клиника. Ничем не лечилась. СМ. на КТ мозга - без патологии. Фадееву Уважаемый Валентин Викторович! Можете не волноваться, я ничего не воспринимаю буквально как руководство к действию. В плане обследования – это, пожалуйста, но лечение, за которое буду отвечать я - и просто так по интернету. Да, по крайней мере, пока никто ничего не предложил разумного по лечению. А может пусть она ходит худая, это не самая большая проблема в жизни. Мое мнение, и я убеждена, что это пациентка неврологического профиля. В свое время у нее были транзиторные эндокринные проблемы, на сегодняшний день их нет. Как доктор Фадеев относится к диагнозу: Лимфоцитарный гипофизит или Дисфункция гипофиза. Шифр: Е 23.3 по международной классификации. Итак, я предлагаю диагноз: Дисфункция гипофиза транзиторная. Синдром Марфана. Как Вы на это смотрите? С ув. Инесса. Дворянчикову: Как Вы связываете фимоз у ребенка, с диагнозом больной?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая колега! Я не буду повторяться. Мое отношение к происходящему очевидно из моих прошлых сообщений. Мне никто так и не возразил. Тем более, если Вы сами видите основания для моих ухмылок. Переведем разговор на более животрепещущую и не остывшую, лично для меня тему. То, что речь идет о йоддефицитном регине, к каковым, в той или иной степени, относится вся Россия, мне очень хорошо известно. Но выносить, скажем так, на титульный лист истории болезни диагноз Эндемический зоб - не корректно все равно. Этот термин имеет эпидемиологический смысл, но не клинический. В клинике зоб может быть диффузным, узловым, смешанным и многоузловым. При этом он может протекать на фоне любого функционального состояния ЩЖ. Многоузловой токсический зоб - это тоже типичное йоддефицитное заболевание. Тоже поставим диагноз эндемический зоб? Кроме того, пациент, особенно взрослый, который проживает в регионе йодного дефицита, имет право заболеть любыми другими заболеваниями ЩЖ, при которых последняя увеличивается. В отношении функциональной гипофункции щ.ж. и надпочечников в условиях Крайнего Севера - мы очень даже в курсе. Читал, в том числе и в виде тезисов, о которых я уже говорил в другой дискуссии. Эти выводы не выдерживают элементарной критики, начиная уже с протокола работы. Под функциональной гипофункцией ЩЖ от одного термина в дрожь бросает - там понимается совершенно закономерное при йодном дефиците и относительно более холодном климате столь же относительное повышение уровня Т3. Что московские ученые написали про надпочечники, лучше не вспоминать. Единственное радует, что не сделан вывод о необходимости ежедневной выдаче полярникам тироксина с преднизолоном. МКБ-10 для формулировки клинических диагнозов не совсем подходит. Е23.3 по МКБ-10 - это дисфункция гипоталамуса, не классифицированая в других рубриках. Другими словами, ни в одной из других рубрик такого диагноза не нашлось. Поставить диагноз аутоиммунного гипофизита в клинической практике безумно сложно, даже если он есть. Особенно с теми подходами, которые мы используем для постановки диагноза гипотиреоза. Не провести ли Вам МРТ с контрастированием, стимуляционный мультитест с либеринами и не определить ли уровень антител к гипофизу. Но зачем все это нужно? Что проясняется при слове лимфоцитарный гипофизит? Да чем, собственно, провинился гипофиз этой больной, когда она исправно беременеет и рожает? Он милый ей подсобил! Зачем Вам, даже из практичеких соображений этот несушествующий диагноз? Чтобы назначить преднизолон? Или магнитные токи на затылочную область? Или витамин В1? Меня удивляет 2 вещи: 1. Я встречаю сопротивление, произнося банальные и прозрачные истины. В частности о том, что диагноз гипотиреоза нужно подтвердить определение уровня ТТГ; что надпочечниковая недостаточность - это не насморк и этот диагноз нужно хоть как-то подтвержать; что глюкокортикоиды - это универсальные адаптогены и очень многим, есть у них НН или нет, на фоне их приема станет лучше. 2. Я за то, чтобы специалисты имели собственное суждение. Но я не понимаю, когда оно во всем без исключения отличается от принятых во всем мире положений. Почему, если одной рукой ставиться диагноз транзиторной дисфункции гипофиза, другая обязательно напишет гипотиреоидный эндемический зоб. Тут же появляется гипофункция надпочечников вследствие крайнего холода и т.д. Каждый новый виток дискуссии будет выявлять все новое и новое. Уважаемая коллега, когда я это писал, я меньше всего имел в виду Вас лично, тем более, что большую часть диагнозов и назначений делали, судя по всему, не Вы. Эти мысли проходят красной нитью через многие дискуссии этого сервера. И все-таки, как же д-р Дворянчиков свяжет фимоз у ребенка, с диагнозом больной? Осталось только выяснить был ли фимоз, у какого ребенка из двух и с каким диагнозом его нужно связать. Ответ на этот вопрос поставит все точки над И...

СТУДЕНТ ----- Уважаемые коллеги, Лэди and Джентс! Мы обсуждаем этот случай в ретроспективе, как говорится пост-фактум, возможны различные сценарии. Просто зашла речь возможна ли ситуация транзиторной дисфункции гипофиза, несмотря на неописание данной в какой-то книге под названием МКБ-10. Помню кто-то когда то на нее ссылался с несуществованием Синдрома Хронической Усталости, который все таки появился 1994 году, вероятно этот манускрипт переиздается не так часто.Ну да ладно уж. Потом, конечно.. на правах цитаты автора Но зачем все это нужно? Что проясняется при слове лимфоцитарный гипофизит? Да чем, собственно, провинился гипофиз этой больной, когда она исправно беременеет и рожает? Он милый ей подсобил!Зачем Вам, даже из практичеких соображений этот несушествующий диагноз? ОТВЕТ: Maternal death rate ассоциирующийся с этим заболеванием около 50%!!! Из-за нераспознанной вторичной адреналовой недостаточности. Это на Западе! У нас вероятно этот процент равняется 100, в силу вышепреведенной сетенции. И т.д. по банальным и прозрачным истинам На счет ТРАНЗИТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ГИПОФИЗА и Такого диагноза, как функциональный гипопитуитаризм, сожалею, нет Сие есть! Можете это назвать как Вам угодно! Department of Medicine, University Hospital of Authors Bevan JS. Othman S. Lazarus JH. Parkes AB. Hall R Wales, Cardiff, United Kingdom. Title Reversible adrenocorticotropin deficiency due to probable autoimmune hypophysitis in a woman with postpartum thyroiditis. Source Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 743:548-52, 1992 Mar. Abstract The natural history and pathogenesis of lymphocytic hypophysitis remain poorly understood. We describe a 34-yr-old woman with postpartum thyroiditis and ACTH deficiency, studied at monthly intervals for 18 months after pregnancy. A significant titer of thyroid peroxidase autoantibodies was detected at 16 weeks gestation, and she was recruited into a prospective study of postpartum thyroid function. Four months postpartum she developed mild hyperthyroidism free T4 fT4, 27 pmol/L; TSH, less than 0.2 mU/L and showed a rise in thyroid peroxidase and thyroglobulin autoantibodies. At 9 months postpartum, serum fT4 and fT3 levels were low normal 8.0 and 1.7 pmol/L, respectively, but TSH was not raised 0.4 mU/L. Subsequent investigation showed a low basal plasma cortisol level 28 nmol/L in association with undetectable ACTH, and subnormal cortisol responses to depot Synacthen 535 nmol/L at 6 h and hypoglycemia peak, 145 nmol/L. FSH, LH, GH, and PRL function and computerized tomography of the pituitary were normal. Retrospective analysis of serum samples taken throughout the postpartum year showed developing hypocortisolemia between 3-9 months postpartum. Each sample was also tested for pituitary autoantibodies using a specific indirect immunofluorescent assay; none was detected. The ACTH deficiency recovered spontaneously, with normal cortisol responses to depot Synacthen greater than 1380 at 6 h and hypoglycemia peak, 590 14 and 18 months postpartum, respectively. This case illustrates that postpartum pituitary deficiencies are potentially reversible. The pattern of pituitary deficit and postpartum thyroiditis supported a diagnosis of autoimmune hypophysitis. С ув. СТУДЕНТ