ИНН ----- Уважаемые коллеги! Просмотрите предыдущую дискуссию Случай из практики №2 и Вы обратите внимание как всуе неоднократно участники диспута по-разному ссылались на МКБ-10 1995 г., Женева- официальный документ ВОЗ, одним из редакторов русскоязычной версии которого обозначен главный эндокринолог МЗ РФ многоуважаемый академик И.И. Дедов. О чём я? Да о диагнозе, который мы как-то должны индивидуально формулировать у каждого пятого-десятого гражданина России, проживающего в условиях доказанной йоддефицитной зобной эндемиив т.ч. на основании йодурии и массовых УЗИ у детей. Смилуйтесь, но мне действительно непонятны возражения ведущего сервера о неправомочности КЛИНИЧЕСКОГО диагноза Эндемический зоб! Какой бы он ни был - диффузный, многоузловой или неуточнённый, но для каждого из его вариантов эксперты ВОЗ выделили самостоятельный код - так называемую четырёхзначную подрубрику в глобальной рубрике Е01 Болезни ЩЖ, связанные с йодной недостаточностью. Или опять Запад нам не указ? Тогда прошу ссылку на УНИФИЦИРОВАННУЮ, ОФИЦИАЛЬНО ОПУБЛИКОВАННУЮ и действительно всеми одобренную ОТЕЧЕСТВЕННУЮ классификацию болезней ЩЖ... Не встречала. А если таковая, на удивление, и отыщется только не из дремучих 50-70 годов ушедшего века, где только тиреотоксикоз и процветал, а диагностический термин Эндемический зоб не как эпидемиологическое понятие, а как Диагноз в ней будет отсутствовать - то как совместить этот факт с министерской системой статотчётности, базирующуюся ТОЛЬКО на МКБ-10, и с мнением главного эндокринолога, вхождением которого в издательский совет МКБ-10 были подписаны к действию все наши эндокринные диагнозы класс IV? Убедительно прошу поделиться только Вашими КОНСТРУКТИВНЫМИ мыслями! Категорически настаиваю на соблюдении в высказываниях оппонентов УВАЖЕНИЯ друг к другу. От отсутствия оного в некоторых предудущих дискуссионных бойницах хотелось выключить компьютер, вымымть руки и принять снотворного. Заранее благодарна всем участникам обсуждения поднятой мною темы. А для начала - не сочтите за труд, полистайте ещё разок 1-й том МКБ-10 - о ЩЖ там всего-то 5 страничек с 274 по 278. ИНН

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- По сути дела, я в прошлой дискуссии свое мнение об этом уже высказывал. МКБ-10 - хорошая она или плохая - существует и это просто замечательно. Хорошо для чего? Для постановки диагноза и назначения лечения? Нет. Ее основной целью является унифицированный учет заболеваемости, который необходим для планирования здравоохранения. Учитывая, что она международная, это поможет использовать опыт других стран. В клинической практике, то есть применительно к конкретному пациенту, она подходит далеко не всегда. Почему термин эндемический зоб в чистом виде не подходит для диагноза? Ну например, Вы приводите диагноз: Эндемический зоб, гипофункция Гипофункцию не обсуждаем. 1. Увеличение щитовидной железы у конкретного пациента может быть связано не только с йодным дефицитом, но и с другими ее заболеваниями, даже если он проживает в йоддефицитом регионе. Слава богу, и в регинах с нормальным йодным обеспечением зоб тоже встречается. 2. Если ко мне на глаза попадается выписка или история болезни с единственной фразой Эндемический зоб, мне это ровным счетом ничего не скажет. Это диффузный зоб или смешанный или многоузловой? Это многоузловой зоб с функциональной автономией и тиреотоксикозом? Все это йоддефицитные заболевания. Единственное, о чем я смогу сделать заключение, так это о том, что в местности, где проживает больной, более 5% детей препубертатного возраста имеют увеличение объема ЩЖ. Альтернативный пример: Диффузный эутиреоидный зоб. Что вижу, то пою. Если мы не обнаруживаем веских аргументов за АИТ, в этой ситуации мы предполагаем, что зоб, учитывая природный йодный дефицит, связан именно с ним и его назначаем. Все четко и ясно. Или многоузловой эутиреодный зоб и т.д. Никто не против разумного использования в диагнозе слова эндемический. Например: Диффузный эутиреодный эндемический зоб. Хотя здесь появляется неточность. Откуда мы знаем, что именно у этого пациента доминирующее значение в формировании зоба сыграл йодный дефицит? Конечно мы назначим на первом этапе препараты йода и чаще всего получим эффект. Чаще, но далеко не всегда. Это далеко не единственный недостаток МКБ. В Москве эту классификацию очень широко используют патологоанатомы. Как говорит их шеф: У нас у всех есть много претензий к МКБ, но мы ее активно внедряем. И правильно. Если от нас требуют зашифровать диагноз, у МКБ в этом плане широкие возможности. Мы почти всегда сможем подобрать более или менее ! подходящий код. При этом мы не будем искать диагноз в МКБ, а будем подбирать к поставленному диагнозу шифр. Вы спрашиваете об общепринятой клинической классификации зоба? Она есть. Зоб бывает диффузным, узловым, многоузловым и смешанным диффузно-нодозным. По функциональному состоянию щитовидной железы он может быть эутиреодным, токсическим и протекать на фоне гипотиреоза.

Ванушко В.Э. ----- Согласен с Валентином Викторовичем. Хочу немного уточнить. Диагноз, помимо характера поражения щитовидной железы и ее функционального состояния, должен отражать морфологическую структуру указанного поражения узловой коллоидный зоб, фетальная аденома щитовидной железы, диффузный токсический зоб, папиллярный рак щитовидной железы и т.д.. Ведь только исходя из этого критерия нужно определять тактику лечения пациента. То, что обычно называют эндемическим зобом, является диффузным коллоидным. Если необходимо, то можно при этом изучиить уровень йодурии у пациента и решить, добавить приставку эндемический или нет. По классификации и морфологии различных заболеваний щитовидной железы рекомендую работы уважаемой М.Э.Бронштейн.

Мельниченко ----- Владимир Эдуардович ! Уровень иодурии у конкретного пациента НИКОГДА не может быть использован для постановки диагноза эндемический зоб . Помните анекдот о Василии Ивановиче и Петьке ? Ноги у Василия Ивановича грязнее потому , что он живет дольше. То же самое с проживанием в иод - дефицитном регионе . СЕГОДНЯ Иванов . Петров , Сидоров могут иметь вполне приличную иодурию , это результат их сегодняшней или вчерашней еды. Но они жили и будут жить пусть и с зобом в регионе с хронической нехваткой иода , поэтому определение медианы иодурии у репрезентативной группы населения - эпидемиологический , а не индивидуальный диагностический показатель.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Кстати, возвращаясь к тем злополучным тезисам, эта распространенное представление. Например, часто встречались фразы типа: Тяжелый йоддефицит был выявлен у 20% обследованных, легкий у 60% обследованных, у 5% вообще не было йодного дефицита и т.д. Если уж очень хочется выяснить, как обстоит дело с одним индивидуумом, например, когда речь идет о научной работе, нужно каждый день на протяжении, скажем недели или около того, собирать у человека мочу, после чего, слив ее в один сосуд изучить йодурию. Но... Нормативы, которыми пользуются для оценки эндемичности местности в группе населения, здесь вряд ли подойдут, поскольку они разрабатывались на основании обследования групп населения, проживающего в регионе с достаточным потреблением йода. Скрее всего понадобится контрольная группа, хотя корректные результаты и таким путем будет получить не просто. В продолжении дискуссии о клиническом диагнозе эндемического зоба замечу, что эндемическим может быть не только йоддефицитный зоб. Если, утрируя, на краю деревни, в которой используют только йодированную соль и кушают морскую рыбу, стоит нефтеперерабатывающий завод, то местность деревни будет эндемичной по зобу, поскольку последний наверняка будет обнаружен более, чем у 5% детей препубертатного возраста. Другой вопрос, что в подавляющем большинстве случаев, зобная эндемия связана с йодным дефицитом, а примерно в 80-90% случаев зоб является йоддефицитным. Сейчас к нам наверняка присоединится проф. Г.А. Герасимов.

ИНН ----- Уважаемые коллеги! Хотелось бы без отвлечения на лирические отступления выслушать мнения широкого круга специалистов по основной теме открытой мною дискуссии! А для это убедительно рекомендую освежить представления о ВОЗовской номенклатуре болезней ЩЖ. Вы можете бесплатно скачать и просмотреть её по адресу в Интернете: <A HREF="http://www.rmj.ru./zip/mkb10.zip" TARGET="_top">http://www.rmj.ru./zip/mkb10.zip</A> Жду высказываний по сути проблемы

Г.Герасимов ----- Спасибо за подсказку как скачать МКБ с сервера, т.к. ноги до библиотеки не доносят, а высказываться по принципу Солженицына я не читал, но глубоко возмущен не хотелось. Теперь по сути. Начну с того, что отечественная классификация заболеваний щитовидной железы существует с начала 90-х годов и я имел непосредственное отношение к ее разработке. Она неоднократно обсуждалась на Пленумах тогда еще общества эндокринологов и в целом была принята и многократно публиковалась, но, насколько мне известно, не в Российской газете, где появляются официальные публикации. Иными словами, это рабочая КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. Я готов вам ее выслать по электропочте, а если ведущие Тиронета сочтут возможным, то можно ее опубликовать на этом сайте для дальнейшего открытого обсуждения. Если Вам приходилось защищать диссертацию, то наверняка возникала необходимость дать ей соответствующий код по УДК Универсальный десятичный классификатор. Возможно, что вы также как и я удивлялись удивительной его глупости, а, может быть, флегматичный библиотекарь объяснил Вам, что этот классификатор служит только для того, чтобы правильно поставить Вашу диссертацию автореферат на библиотечную полку для грызущей критики мышей. На мой взгляд, та же задача и у МКБ: разложить все болезни по полочке, в десятичной системе, не сильно задумываясь о научном смысле. Иначе не возникали бы формулировки: Е01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния или Зоб эндемический, связанный с йодной недостаточность, неуточненный. Я человек тихий и незлобливый, но явись мне ординатор в бытность мою руководителем отделения с таким диагнозом, то пришлось бы сему эскулапу непросто. Работая экспертом в международной организации, я могу Вам прямо сказать, что такие документы являются продуктом консенсуса. Именно по этому они регулярно пересматриваются. Эти документы могут содержать и явные нелепицы, как-то: синдром врожденной йодной недостаточности, неврологическая форма, т.е. заболевание нервной системы, оказался на полке заболеваний щитовидной железы. Видимо, не нашлось места на другой полке, хотя известно, что при неврологическом кретинизме функция щитовидной железы редко бывает нарушена. Есть и синдром врожденной йодной недостаточности, микседематозная форма, но существует и врожденный гипотиреоз с зобом и без оного. Вот незадача! МКБ следует пользоваться. Но осмотрительно. Вот приходит к Вам пациент с диагнозом Е07.1 Дисгормональный зоб. Как сие понимать? Теперь об эндемическом зобе, связанном с йодной недостаточностью, диффузном или узловом. Здесь много вопросов. Вот приходит к нам пациент с зобом из Москвы. Йодный дефицит в городе есть, но весьма умеренный. Определить, достаточно ли получает пациент йода невозможно. Правильно сказано выше: по уровню йода в моче оценить поступление йода у данного конкретного лица нельзя. Так связан с йодной недостаточностью этот зоб или нет? А может пациент живет у проходной нефтезавода в Капотне? Есть в Москве такой уютный уголок с гойтрогенами. Можно, конечно, пойти другим путем. Эндемическим зоб считают тогда, когда он распространен в популяции обычно исследуют школьников с частотой более 5% если меньше - то зоб спорадический. Тогда давайте наладим в каждом регионе мониторинг, будем проводить регулярно раз в два года эпидемиологическое обследование и не так, как это делается сейчас, а на всю катушку, по 30 кластерам. Если в регионе зоба более 5%, а медиана концентрации йода в моче меньше 100 мкг/л, то объявляем его эндемичным со всеми вытекающими из этого последствиями. Впрочем, сказанное выше прошу воспринимать как фрагмент ненаписанного фантастического рассказа. Поэтому исходя из здравого смысла и врачебного опыта, я рекомендовал бы в случае увеличения щитовидной железы формулировать диагноз как нетоксический диффузный зоб.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Нас обвинят в том, что мы сговорились. Рабочая клиническая классификация, о которой говорит проф. Герасимов уже давно висит на ТИРОНЕТ в журнале ТИРОНЕТ N1. Я бы вместо термина нетоксический предложил бы употреблять более конкретный термин эутиреоидный. Но сути дела это не меняет.

ИНН ----- Уважаемый д-р Фадеев! Вы так горячо возражаете против диагноза диф. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ зоб... По Вашему совету заглянула в вывешенную в ТИРОНЕТ-1 предложенную Вами КЛИНИЧЕСКУЮ классификацию. И что же? Там Вы сами рассматриваете этот диагноз как нозологическую единицу. Поясните... ИНН

Мельниченко ----- Классификация . на которую Вы ссылаетесь . подчеркивала , что при одном и том же клиническом синдроме эутиреоидный зоб , например , генез этого зоба может быть разным .В большинстве случаев генез предполагается . а не утверждается. Как писал Валентин Викторович ранее , никто не возражает против разумного использования. Когда я только прищла молодым к.м.н . работать в ММА , то на кафедре факультетской терапии диагнозы шифровала сестра - хозяйка . На очередной пятиминутке . в характерной позе бой- бабы . она начала следующую речь цитирую в редакции . И кто это придумал такой диагноз , пролактинома ? Таких и слов - то нет Подразумевается - нет рубрики в МКБ тех лет . Понятно . что в той ситуации диагноз пролактинома укладывали в рубрику Прочие Теперь есть рубрика. Врач , в отличие от сестры - хозяйки . всегда понимает , что любая рубрификация - прокрустово ложе . Дискуссия с Вами чрезвычайно ценна , громадное Вам спасибо . Вы обращаете внимание на необходимость разъяснений , и мы при подготовке нового Консенсуса по тироидологии обязательно учтем Ваши вопросы. Еще раз спасибо.

Г.Герасимов ----- До сих пор не существует международной классификации заболеваний щитовидной железы. Видимо, это сложная задача. При разработке клинической классификации той, что в тиронете мы взяли за основу немецкую классификацию, в основе которой лежит функциональный подход к диагностике патологии щитовидной железы. При этом получилось, что злополучный аутоимунный тиреоидит оказался во всех трех категориях: гипо, гипер- и эутиреоза. А что делать? Согласен с Галиной Афанасьевной, что любая классификация это прокрустово ложе и компромисс. Думаю, дискуссия об использовании МКБ 10 требует продолжения, тем более что со следующего года на ее основе начнет проводиться статотчетность заболеваний щитовидной железы.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Пожалуй, мне нечего добвать. Классификация, о которой говорит проф. Герасимов и которая опубликована на сайте, скажем так, сгребает и хоть как-то систематизирует и разъясняет. К сожалению, она малопригодна для клинической практики и формулировки диагноза. Почти любой тиреоидит тому пример.