ФАИ, поврежд суставной губы пр. ТБС, артроскопия?

[arschloch]

Добрый день, решил попросить удаленной помощи у уважаемых докторов, прошу прощения за длинный пост

Мужчина, 31 год, 178см, 84кг, никогда не курил

Операции/травмы: перелом ключицы слева в 14 лет, резекция паховой грыжи справа в 2 года
Образ жизни не очень активный, сидячая работа за компьютером. Спортом последние полгода не занимаюсь (кроме ЛФК лежа)
Медикаменты: с 27 лет принимаю престариум 2.5мг ежедневно (д-з: артериальная гипертензия умер. степени), на фоне терапии давление в домашних условиях 115..125/75..80 утром, до 120..130/80..85 вечером, чсс 60-70. На приеме у врачей давление всегда значительно выше (вплоть до 140..150/90..100)

Текущие жалобы:
Боль в правой ноге, часто ноющая в районе пр т/бр сустава. Без терапии - ежедневно.
Спонтанные приступы боли справа - бывает пульсирующая в районе колена, голени, средней части бедра спереди, в районе под ягодицей справа (прям как будто в кости), в верхней части ягодицы и вплоть до спины-крестца справа
Боль может появиться как в покое (сидя, реже - лежа), так и после ходьбы. Обычно успокаивается в течении 5-30 минут, Бывает помогает смена положения ноги.
Субьективно болевые ощущения на 4-6 баллов (из 10), несколько раз было до 8 баллов (те до холодного пота и мыслей божемой)
Ночная боль в покое - при движении ногой, иногда приступы боли по бедру спереди в районе паха (место перехода ноги в живот), спереди в середине бедра (на 4-6 балла)

Резкая боль при движениях в правом т/бд суставе - ротация согнутой ноги внутрь/наружу, в особенности отведение в сторону и потом ротация. При внутренней ротации боль преимущественно по бедру спереди (место перехода ноги в живот) и далее по бедру в пах. При ротации наружу - боль в районе кончика большого вертела
Боль около сустава спереди бедра и в паху при отведении правой ноги назад (то есть левой ногой широкий шаг не сделать)

При пальпации при выпрямленной ноге - ощущение болезненности/воспаленности спереди, при сильном надавливании - сильная боль. На согнутой (колено к животу) ноге - при пальпации такие же ощущения от кончика большого вертела по бедру в сторону паха (на выпрямленной ноге - в этом месте не прощупывается). Схематично на картинке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На твердой поверхности лечь на согнутую к груди в колене больную ногу затруднительно - боль с внешней стороны бедра. Тяжело активно заниматься сексом.

Движение медленный/нормальным шагом практически безболезненно, лестинца вверх/вниз тоже. Бег, прыжки - отдают болью в суставе. Также вызывают боль любые комплексные движения требующие отведения ноги - например сесть/выйти из автомобиля, сесть на высокий барный стул и тп.
Невозможно поднять хорошо выпрямленную правую ногу в положении лежа - боль в бедре в районе тбр сустава спереди, в паховой зоне и внешней части бедра. Согнутую - можно

Местные мази (диклофенак, долгит, аэртал, капсикам) - особого эффекта не дают.
Очень хорошо снимает болезненность/воспаление прием НПВС (хуже кетонал, гораздо лучше аркоксия), однако после окончания приема 5-дн курса через несколько дней воспаленность и боли начинают возвращаться, на 4-5й день в полном объеме (на опыте порядка 6 курсов)

Бывает плохое общее самочуствие - слабость, вялый аппетит, легкая тошнота, температура 37-37.2, могут быть не очень хорошие ощущения при резких поворотах головы

[arschloch]

История мытарств
май 2017 - обратился к неврологу в райнном КДЦ по поводу болей в районе правой ягодицы/сустава и ирридирующих болях в спину/ногу.
май-июль 2017 - лечился с диагнозом люмбоишалгия справа, сделан рентген и МРТ п/кр позвоночника. Осмотр уролога и узи органов таза.
лечение - несколько курсов НПВС (кетонал), физиотерапия (электрофорез с мидокалмом 20 сеансов, прогревания воском - 5 сеансов), мануальная терапия, домашние занятия ЛФК. Переодическое ношение ортопедического пояса.
Лечение без особых успехов, к июлю месяцу развилось воспаление/болезнненность по передней части бедра над суставом в сторону бедра и в сторону паха
7-18 авг - ЛФК в группе проблем со спиной - 10 занятий
12 авг 2017 - осмотр у ортопеда-травматолога1, выполнен рентген пр т/бд сустава, диагноз трохантерит, назначены мази/курс аркоксии 90мг N7
12 - 19 авг 2017 - прием аркоксии, удовлетворительное самочуствие.
20 - 21 авг - диарея, консультация терапевта и гастроэнтеролога, больничный лист 23-28авг. Выполнено узи органов брюшной полости, фгдс, анализ кала на дисбактериоз. Диагноз: "Деформация ж/п. ДЖВП. Хр. панкреатит. СРК. Дисбактериоз кишечника". Назначен месячный курс лечения пребиотики/панкреатин
25авг - 4 сент - Боли в пр. т/бд суставе
4 сент - осмотр 2го травматолога. Рекомендация блокада бетаметазоном/физиотерапия, пиаскледин
5 сент - выполнена блокада бетаметазоном (в районе большого вертела справа, внешняя сторона бедра)
6 - 12 сент - физиотерапия района большого вертела (магнито/лазеро и свч) - 10 сеансов, однако болевой синдром не исчезает, воспаленность при пальпации спереди
8 сент - повторный осмотр 1го травматолога. Рекомендовано мрт пр т/бд сустава, осмотр невролога.
8 сент - выполнено МРТ т/бд суставов
11 сент - подробный осмотр невролога. Диагноз на словах "не мое, сустав".
12 сент - выполнен рентген крестцово-подвздошных сочленений. Сдан анализ крови на выявление HLA-B27 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Аллель HLA-B27 не выявлена
13 - 17 сент - прием НПВС, удовлетворительно самочуствие
19 - 23 сент - постепенное возвращение болевого синдрома,
23-29 сент - прием НПВС, удовлетворительное самочуствие
4 окт - повторный осмотр 1го ортопеда, Диагноз "трохантерит? клиническая картина не укладывается в течение заболевания". Рекомендован осмотр невролога и ревматолога. От имени ортопедии и траматологии предложено сделать блокады стероидами.
6 окт - повторный подрбоный осмотр у невролога. Опять на словах диагноз "не мое, это сустав". Рекомендация осмотр ревматолога
9 окт - осмотр ревматолога. Назначены анализы крови, мрт подвздошно-крестцовых, рекомендовано исключить воспалительные заболевания кишечника.
10 окт - анализы крови. СРБ, мг/л - 0.36, Ревматоидный фактор, МЕ/мл - 1.1. СОЭ, мм/час - 2, АНФ (НЕр-2) <1:160. Общий анализ крови в аттаче

Планируется: результат мрт подвздошно-крестцовых отделов, повтор ревматолога

Анализы/рентгены тут, заключения по ним ниже в текстовом виде (не смог удалить с МРТ персональные данные, не хочется отдавать в общий доступ, поэтому МРТ обследования сжаты с паролем - если Вы врач и будете смотреть сырые мрт, напишите пожалуйста в личку, я его Вам пришлю):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопросы:
1. Можно ли сказать, что это действительно вид трохантерита?
Достаточно ли данных, чтобы сказать инфекционный/неинфекционный?
Как лечить? Болею уже 5мес, при этом почти 3мес уже жалобы неизменны, 2мес как ограничил физическую активность до 5-8км шагом в сутки.
Очень пугает отсутствие долговременного эффекта от НПВС, и возвращение болевого синдрома вновь и вновь. Отсюда уже сильные сомнения в долгосрочной эффективности подобного лечения (НПВС/блокады).
Делать блокады с разных сторон сустава и смотреть как подействует?
Постельный режим + активная физиотерапия?
Все вместе выше?
Хирургия?
Куда можно обратиться в СПб с подобной проблемой для ее наконец излечения? (можно в личку)

2. Если нет, то чье? Пока у меня не сложилось впечатление, что это системное заболевание у ревматолога. Хотя конечно общение с ревматологом продолжу.
Стоит ли обращаться к другому неврологу, насколько вероятно что текущий врач ошибается?

3. Есть ли какие то дополнительные инструментальные исследования, способные прояснить диагноз ?

4. Пока прекратил пить пиаскледин, (пил месяц), особого эффекта не заметил. Стоит ли продолжать?

5. Стоит ли рассматривать различные не совсем традиционные иглоукалывания и тп?

6. Временами психологическая усталость на фоне отсутствия прогресса в лечении

[arschloch]

Заключения специалистов после осмотров

12.08 Ортопед1
Диагноз: Трохантерит справа
Рекомендации:
Аркоксия 90мг N7 раз в сутки
Ультоп 20мг раз в сутки 7 дней
Местно - капсикам (никофлекс) чередовать с кремом Долгит, в течение дня пластырь вань-тун
При сохранении болевого синдрома - лечебные блокады с дипроспаном N2

04.09 Ортопед2
Диагноз: Начальные явления деформирующего остеоартроза правого тазобедренного сустава. Трохантерит справа
Рекомендации:
Консультация физиотерапевта - ФТЛ
лечебные блокады с дипроспаном 1мл N2
пиаскледин 300мг 1 раз в сутки 3мес

08.09 Ортопед1
Диагноз: Ущемление капуслы тазобедренного сустава справа? Невропатия?
Рекомендации:
Выполнить МРТ правого ТБС
Консультация невролога
При выраженном болевом синдроме - аркоксия 90мг 1раз в сутки N5

11.09 Невролог
Диагноз: Правосторонняя коксалгия, сакралгия, исключить сакроиелит. Исключить дебют болезни Бехтерева. Правосторонний трохантерит. Протрузия диска L5/S1
Рекомендации:
Рентгенография подвздошно-крестцовых сочленений
Анализ крови HLA-B27
Продолжить физиотерапию, терапию НПВС

05.10 Ортопед1
Диагноз: Трохантерит справа?
Рекомендации:
Клиническая картина полностью не укладывается в данное заболевание
Консультация невролога, ревматолога
Блокады с дипроспаном триггеных зон курсами

06.10 Невролог
Диагноз: Правосторонняя коксалгия, сакралгия, правосторонний трохантерит. Протрузия диска L5/S1. Исключить системные заболевания суставов
Рекомендации:
Консультация ревматолога

09.10 Ревматолог
Данные объективного осмотра:
Состояние удовлетворительное. А.Д 150/90, пульс 72, ЧД 14 в минуту
Периферические суставы не изменены, движение в полном объеме
Симптомы Кушелевского положительные справа 1
Симптом Томайера 0см. Симптом подбородок-грудина отрицательный.
Диагноз: Необходимо исключать анкилозирующий спондилоартрит, правостронний сакроилеит? артрит правого тазобедренного сустава. Активность?
Исключать ВЗК?
Рекомендации:
1. клинический анализ крови и СОЭ, СРБ, РФ, АНФ
2. МРТ КПС
3. Консультация гастроэнтеролога (исключить воспалительные заболевания кишечника)


Заключения по лучевым исследованиям

17.05.17 Рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2х пр
Начальные признаки остеохондроза межпозвонковых дисков L1-S1 в виде субхондрального склероза
и слабо выраженных краевых костных разрастаний преимущественно по переднебоковым контурам тел позвонков.
Костно-травматических и деструктивных изменений не определяется


06.07.17 МРТ пояснично-крестцового отд. позвоночника
Статика: Поясничный лордоз сохранен. Вертикальная ось не искривлена. Соотношение позвонков нормальное,
листеза позвонков не отмечено

Костные структуры: Высота и форма тел позвонков не изменены. Края замыкательных пластинок не деформированы
Патологической перестройки костного мозга не выявлено

Межпозвонковые диски: В сегменте L5-S1 определяется задняя медианная протрузия межпозвонкового диска,
выступающая в просвет позвоночного канала до 3 мм, нерезко деформирующая передний контур дурального мешка.
Саггитальный размер позвоночного канала на уровне пролабирующего диска составляет 13.4мм

Позвоночный канал: Патологических образований не выявлено. Спинной мозг нормальной толщины, однородной структуры
Конус спинного мозга определяется на уровне L1 позвонка, очагов патологического МР-сигнала в структуре конуса
спинного мозга и конского хвоста не выявлено

Дугоостростчатые суставы: Суставные щели неравномерно сужены, фасетки дугоостростчатых суставов не деформированы.
Желтые связи не утолщены

Паравертебральные мягкие ткани: Без видимой патологии

Заключение: Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, остеохондроз на уровне
L1-S1, протрузия межпозвоночного диска L5-S1


14.08.17 Рентген правого тазобедренного сустава
На рентгеннограмме соотношения в суставе не нарушены
Вертлужная впадина сформирована правильно
Суставная щель неравномерно сужена
Кортикальный слой в крыше вертлужной впадины утолщен. В латеральном отделе суставной поверхности крыши
вертлужной впадины выявляются краевые костные разрастания
Головка бедренной кости не деформирована
В головке бедренной кости определяются участки кистевидной перестройки, на фоне остеосклероза
Структура шейки бедренной кости не изменена
Параартикулярные мягкие ткани без особенностей


08.09.17 МРТ тазобедренных суставов
Описание: На серии МР-томограмм тазобедренных суставов получены изображения в саггитальной, корональной, и аксиальной проекциях
Соотношения в суставах не нарушены
Головки бедренных костей расположены на одном уровне, не деформированы
Суставные щели неравномерно сужены
Умеренно выражен субхондральный склероз по ходу крыш вертлужных впадин
Суставные поверхности головок бедренных костей и вертлужных впадин имеют ровные контуры,
гиалиновый хрящ головок прослеживается отчетливо
В шейке правой бедренной кости выявляется зона измененного МР-сигнала, обусловленная, вероятно отеком костного мозга
Отмечается повышение интенсивности МР-сигнала на PD с F Sat ИП от части волокон средней ягодичной мышцы справа без нарушения хода волокон
Избыточной жидкости в полостях суставов не выявлено

Заключение: МРТ признаки начальных дистрофических изменений тазобедренных суставов
МРТ признаки частичного повреждения средней ягодичной мышцы
МРТ признаки отека костного мозга в области шейки правой бедренной кости


12.09.17 Рентген кр-подвздошных сочленений
На рентгенограммах крестцово-подвздошных сочленений контуры костей, составляющих сочленения, ровные четкие
Суставные щели имеют равномерную толщину, симметричны
Патологических изменений воспалительного, деструктивного характера не выявлено
Окружающие мягкие ткани не изменены

[arschloch]

13.10.17 МРТ кр-подвздошных сочленений
Описание: На серии МР томограм крестца и крестцово-подвздошных сочленений получены изображения в саггитальной, аксиальной и корональной проекциях
Суставные щели обоих крестцово-подвздошных сочленений имеют равномерную ширину
Очагов патологической интенсивности МР-сигнала в сочленяющих отделах крестца и подвздошных костей на момент исследования не выявлено
Окружающая жировая клетчатка не изменена
Заключение: Убедительных МРТ признаков сакроиелита не выявлено


И хочется увидеть чье-либо мнение по всему вышеописанному

[arschloch]

Был на очной первичной консультации в РНИИТО Вредена

Добавили к диагнозу еще фемороацетубулярный импинджмент, врача очень смутил отек костного мозга шейки бедр кости
Как я понял - рабочая гипотеза мол асферичная головка стучалась о впадину - отсюда вышел отек, и теперь там ткани раздраженные и нагрузка на ногу провоцирует продолжение болей и отек не уходит

Порекомендовали резко снизить нагрузку (итак вроде хожу немного, но
купил еще трость), проконсультироваться с хирургами, и решать вопрос о хирургическом/консервативном лечении (показана ЭУВТ, и прочие физиотерапии с лфк)

С врачем до конца выяснить все вопросы до конца так и не получилось, итак почти час просидели, да и не все сразу в голову приходит


Мне конечно эта идея понравилась больше чем отсутствие любых идей, но в целом странно, до 31 года этот импинджмент никак себя не проявлял, так бывает?
да действительно, сейчас резкая боль при ротации согнутой в колене ноги внутрь, и боль при ротации наружу - но раньше никогда такого не было

Чем вообще грозит длительный отек костного мозга ? (я как то до этого на это не сильно обратил внимание, а может тут нужно срочно бегать лечиться за любые деньги или сразу в стационар),
является ли тут показателем сильная боль при пальпации в районе шейки спереди бедра?

Есть ли смысл перед следующей консультацией у оперирующего травматолога еще сделать какие либо исследования? (узи, КТ)

Посмотрел интернет - о лечении отека костного мозга много пишут травматологи из новосибирска Шушарин А.Г. и Половинка М.П. (например свежее [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )
Может мне стоит в СПб к кому то конкретному обратиться с отеком (в том же Вредена)?

[arschloch]

Создаю новую тему, с более подходящим заголовком и покороче (прошлая тут https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=413235 )

Муж, 31 год, работа сидячая за компом,
спорт - нет (2 года ранее велотуризм), тбс никогда не беспокоили

Месяца 4 мучаюсь от болей в пр ТБС, ноющие боли в суставе спереди в паховой области, часто отдают в колено, в латеральную поверхность ТБС, бывают ночью и днем, сидя, лежа и после ходьбы
При пальпации паховой области - боль
Движения отводящие и ротация вовнутрь и наружу - резкая боль
Невозможность самостоятельно делать движения - лежа подьем хорошо вытянутой ноги (боль в паху), лежа на боку согнутые в коленях ноги - отвод-подъем правой ноги (боль в паху и в латеральной области тбс)
Хорошо помогает прием НПВС, курсы дольше 5-7 дней не пил, и боль всегда возвращалась после приема на 3-4 день

Был в РНИИТО Вредена, диагноз "ФАИ, повреждение суставной губы правого ТБС"
Рекомендовано: "Артроскопия правого ТБС с восстановлением целостности суставной губы"

Дополнительно сделал 2 рентгеннограммы таза сегодня, по МРТ от начала сентября - есть отек костного мозга шейки бедренной кости и повреждение суставной губы пр ТБС


Думаю решаться ли на операцию, или еще пробовать ударно лечиться консервативно: 3хнедельный курс НПВС + курс ЭУВТ например

Пожалуйста прокоментируйте с проф. точки зрения
1. Немного смущает за 12 лет взрослой жизни никогда не проявлявший себя ФАИ, так бывает что костные наросты появляются или проявляют себя только в зрелом возрасте?
2. Не очень понял про повреждение/отрыв суставной губы и прогнозы без лечения (предлагается как я понял закрепить ее якорями)
3. Как кореллируют имеющийся ФАИ и будущий коксартроз сустава? является ли хирургическое лечение "вложением в будущее", которое позволит избежать раннего начала артроза?
4. С какоей долей уверенности можно ли утверждать (с учетом отрицательных заключений ревматолога и невролога) что именно ФАИ+повреждение губы являются первопричиной отека и болевого синдрома?

мрт ТБС (сент) (и рентгены) тут
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень надеюсь на комментарии, это моя последняя попытка

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]