Уважаемые, коллеги. Добрый день.
Прошу Вашего совета.
Девочка-подросток 17. лет 10 месяцев.
Диагноз: ДТЗ (болезнь Грейвса), тиреотоксикоз; зоб 1 ст.
В анализе крови на гормоны: от 27.10.2014 - ТТГ - 0.01, св Т4 - 37.48 пмоль/л (N 12.0 - 20.6); At к R-ТТГ - 7.65 Ед/л (N менее 0.1)
УЗИ щиитовидной зелезы - суммарный объем 10 мл, повышена эхогенность паренхимы, при ЦДК усиление кровотока.
Общий анализ крови от 10.11 - Нв - 87 г/л, Эр - 4.83, Тр - 304, лейкоциты - 7.2, п/я - 1%, с/я - 21%, (абсолютное число нейтрофиллов - 1.6 - нейтропения), э - 11%, м - 5%, СОЭ - 12 мм/час.
Пред-история - впервые напрвлена к эндокринологу педиатром по поводу железодефицитной анемии. При осмотре обращала внимание - тахикардия до 125 /мин, в связи с чем был исследован уровнь тиреоидных гормонов. Пальпаторно щитовидная железа - 0-I ст по ВОЗ.
Коллеги, могу ли я начать терапию мерказолилом в дозе 15 мг (в три приема) с таким пограничным кол-вом нейтрофилов???
Спасибо.

Анемия точно железодефицитная? Консультация гематолога?

Здравствуйте. Я не поняла. Общее количество лейкоцитов 7.2, очень даже приличное. Формула без лимфоцитов, если всё вместе - 38%. Остальные 62% - это лимфоциты, которые просто не написали? Анализ сделан вручную или на анализаторе? В предыдущих анализах тоже нейтропения?
Железо сыворотки, ферритин не смотрели?

Нейтрофилы более 1.5 - в принципе, тиреостатики могут быть назначены под контролем ОАК.

Добрый вечер, Анна.
1,6 - это абсолютное число нейтрофилов ( 1% п/я +22% с/я нейтрофилы) от общего числа лейкоцитов 7,2. Кол-во лимфоцитов я в спешке не написала.
Общее число нейтрофилов - 1.5 *10 - считается нейтропенией.
Ферритин и ожсс не смотрели. Завтра девочка идет на консультацию к гематологу. В общ анализе крови уменьшен объем эритроцитов. На фоне приема мальтофера (около двух недель) железо - 6. В течение двух лет практикует вегетарианство.

Вручную или на анализаторе посчитана формула- сложно сказать. При контроле на фоне тиреостатиков попрошу специально подсчитать вручную. В предыдущих анализах за прошедшие пару месяцев нейтрофилы от 1,7 до 2,3.
Доза мерказолила 15 мг будет достаточная на старте терапии? Девочка весит 52 кг. У детей ДТЗ не частая патология, поэтому столько вопросов.
Спасибо.

В смысле - сложно сказать? Бланк анализа как выглядит? Если есть данные об объеме эритроцитов, вероятно, на автоматическом анализаторе, и это как раз хорошо.

Ну и хорошо, что не ниже 1.5. 1.6 ведь тоже не ниже 1.5, Вы не согласны? Железодефицитная анемия сама по себе может быть причиной снижения количества нейтрофилов. Мальтофер и у детей, и у взрослых усваивается плохо, и лучше бы его сменить.

Доза 15 мг возможна, потому что осторожно Обычно стартовая доза побольше, но и 15 мг подействуют, только не так быстро, как, к примеру, 30 мг. Через 2 месяца уже 18 лет, никаких "детских особенностей" уже не должно быть в лечении, как мне кажется.

Анна, большое спасибо Вам.
я всегда полагала, что подсчет лейкоцитарной формулы вручную - так сказать своим глазом - более точен, чем на анализаторе (просто, ранее был собственный опыт работы лаборанта - мы глазам доверяли больше, чем анализатору - но это было 8 лет назад...).
1.6 - это не 1.5 - я с Вами полностью согласна.
Т.к. эндокринолог я детский (это накладывает большой отпечаток во всем), как нас учат - "20 мг тирозола - максимальная доза для подростка", увидев 1.6 нейтрофили, решила поосторожничать. Начну тогда с максимальной для подростка - 20 мг в два приема. Через 3 недели контроль Т4 и Т3 свободных.

Я бы сказала, через неделю контроль нейтрофилов. И обязательно предупредить, что при повышении температуры и\или появлении болей в горле - отмена тирозола и общий анализ крови внепланово.

здравствуйте, уважаемые коллеги.
У нас следующая картина:
- с 13.11.14 начата терапия тирозолом в дозе 20 мг/сут
- 10.12.14 св Т4 - 12.49 (N 7.86 - 14.41), свТ3 - 6.43 (N 2.3 - 6.5) - снижена доза тирозола до 15 мг/сут
- 26.12.14 свТ4 - 10.5 (N 7.86 - 14.41), свТ3 - 4.49 (N 2.3 - 6.51) - снижена доза тирозола до 10 мг/сут, а через неделю с 01.01.15 снижена до 5 мг/сут
- 12.01.15 - ТТГ - 5.86, свТ4 - 6.51 (N 7.86 - 14.41), свТ3 - 4.67 (N 2.3 - 6.5)
Вопросы:
1. Добавляю 50 мкг тироксина и оставляю 5 мг тирозола?
2. Контроль гормонов через 2-3 недели?
3. Может моя тактика была неправильной - очень медленно (в течение 1.5 месяцев) снижала дозу тиреостатитика и ввела пациентку в гипотиреоз???
СПАСИБО.

очень жду Вашей помощи

Можно и так, но я бы для надежности оставила 10 мг тирозола (блокирующая доза у этой пациентки) и к ней бы добавила тироксин. 50-75 мкг. Доза зависит от массы тела, которую мы не знаем. Контроль свТ4 через 3 недели можно провести или чуть раньше

Масса тела 52 кг

Анна, спасибо за помощь.
И все-таки - может отмена тирозола была медленной, что привело к гипотиреозу?

Далеко не всегда удается предугадать, как быстро снижать дозу, щитовидные железы у всех блокируются с разной скоростью, постепенно у каждого врача нарабатываются типичные схемы снижения дозы тиреостатиков, причем у разных эндокринологов они нередко отличаются. В плане отдаленного прогноза введение в субклинический гипотиреоз вреда не приносит (кроме разве что иногда в случаях офтальмопатии), так что сейчас откорректируйте и не переживайте.

Лично я бы тоже ниже 10 мг не снижала, просто добавила бы тироксин.
Много раз видела, как на меньших дозах уходит железа из-под блокирующего воздействия. И еще где-то на подкорке записана фраза Галины Афанасьевны про "бойся врача, тирозол дробящего"

Добрый вечер.
На 10 мг тирозола и 50 мкг тироксина - ТТГ 0,57 (N 0,4-4,0), св Т4- 9,78 (N 7,86-14,41), св Т3 - 4,67 (N 2,3-6,5).
Оставляем на этих дозировках и через три недели контроль гормонов. Или увеличить тирозол до 15 - как-то низконормальный ТТГ напрягает..?