Уважаемые коллеги, прошу вашего совета.
Пациент 48 лет; на фоне проводимой противовирусной терапии по поводу хрон. вирусного гепатита С появились жалобы на общую слабость, снижение массы тела на 15 кг за 4 месяца (терапия с марта), учащенное сердцебиение, выпадение волос, снижение аппетита. Объективно общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски и влажности, тремора нет, отеков нет, ЧСС - 102 в мин., АД - 140/80, признаков эндокринной офтальмопатии нет.
Лабораторное обследование:
- ТТГ - 0,06 мкМЕ/мл,
- Т4 своб. - 1,50 нг/дл (0,7-1,48),
- Т3 своб. - 3,66 пг/мл (1,69-3,71),
- а/тела к рец. ТТГ - 0,1 МЕ/мл (0.1-1,5),
- в ОАК лейкоциты - 3,7х10*9/л, гемоглобин - 125 г/л, СОЭ - 25 мм/час.
УЗИ щитовидной железы: общий объём - 25,2 см3. структура однородная, эхогенность средняя, кровоток не усилен; регионарный лимфооток не изменен.
Коллеги, мой диагноз - деструктивный (цитокининдуцированный) тиреотоксикоз.
Согласны ли вы с диагнозом? И какова тактика ведения этого пациента?Назначить ГК или понаблюдать? Прекращать терапию препаратами интерферона и как надолго, если прервать?

Да, по-видимому, действительно деструктивный тиреотоксикоз; хотя в качестве основного диагностического теста рассматривается сцинтиграфия.

Про ГКС - вопрос не совсем однозначный, т.к. их назначение не даёт особых преимуществ перед отменой интерферона в плане восстановления эутиреоза (Minelli et al, Horm Res, 2005, 63, 194-9), а на репликацию вируса, насколько я понимаю, они потенциально способны подействовать.
Длительность отмены интерферона, в любом случае, нужно обсуждать с инфекционистом (если исходить из логики деструкции, то двух-трёх месяцев должно хватить). Ну и бета-блокаторы, конечно.

Огромное спасибо за ответ! К сожалению, проведение сцинтиграфии в нашем городе проблематично...

Доброго времени суток, коллеги! Вновь прошу совета по этому же пациенту.
Противовирусная терапия отменена с 1 июля, принимает только Конкор. На приёме сегодня - клиника тиреотоксикоза без офтальмопатии; лабораторные данные от 23 июля - отрицательная динамика:
- ТТГ - 0,01 мкМЕ/мл,
- Т4 своб. - 2,62 нг/дл (0,7-1,48),
- Т3 своб. - 9,40 пг/мл (1,69-3,71),
- а/тела к рец. ТТГ - 0,1 МЕ/мл (0.1-1,5).
Направлен на сцинтиграфию, но не уверена, что сделает.
Какова тактика ведения этого пациента? Всё-таки назначить тирозол?

Плохо делают?

Делают нормально, но записали только на 26.08...
Назначила и преднизолон, и тирозол. Пожалуйста, коллеги, ваше мнение о терапии для этого пациента.

Подозреваем деструкцию - можно дополнительно исследовать тиреоглобулин.

А мнение... Мнение прежнее: сочетание тиреостатика с противовирусными препаратами может быть неблагоприятным из-за возможности усугубления действия на гемопоэз (ПВТ отменена, но мы не видим общего анализа крови, поэтому вновь упоминаю "для галочки"), назначение преднизолона может усилить репликацию вируса.

Так что при подозрении именно на деструкцию разумно назначение бета-блокаторов с более частым контролем свободных фракций тиреоидных гормонов.
А вот назначение тиреостатика и/или преднизолона требует дополнительного обсуждения с инфекционистом. И в любом случае пациент требует пристального наблюдения.

Чуть подробнее - Interferon-induced thyroiditis during treatment of chronic hepatitis С, Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 63; Numer/Number 1/2012 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Спасибо, Василий Викторович!
Оба препарата назначены после консультации с гепатологом, ведущим этого пациента. Побоялась дальше вести только на Конкоре, т. к. уровень своб. Т3 за месяц наблюдения вырос почти в 3 раза + выраженная клиника. Будет ли смысл выполнять сцинтиграфию 26 августа на фоне приема преднизолона, тирозола и бета-блокаторов?

Я - большой фанат метопролола (), бисопролол своим ритмурежающим эффектом на фоне тиреотоксикоза меня как-то не удовлетворяет.
Момента начала тиреотоксикоза мы точно не знаем - мало ли от чего на фоне гепатита и его терапии развились исходные симптомы... Так что не исключено нарастание свободных фракций в русле деструкции. А если не исключено, значит - возможно. (С)
Всё основное сделано: ПВТ отменена, оба возможных класса препаратов назначены - теперь следить за безопасностью терапии и отлавливать эффект.
Тиреостатик, насколько я помню, блокирует не захват, а лишь органификацию йода, на захват технеция не влияет. Так что теоретически, наверное, можно сделать сцинти и с отсрочкой. Спросим ещё уважаемого Сергея Александровича. Тиреоглобулин не идеален, но его хоть сделают быстро.

С другой стороны - к концу августа должен быть получен биохимический эффект, так что сцинти актуальность утрачивает...

Спасибо, Василий Викторович! Про метопролол учту)))