травма лучевого нерва на плече

[cobalt]

Здравствуйте! Очень хотелось бы узнать мнение врачей, обладающих опытом в лечении травм периф.нервов.
Ситуация такова.Возраст 34 года.в начале августа 2013 г. получил травму- резаная рана в с/3 плеча стеклом, трицепс был почти перерезан, перерезан лучевой нерв и веточка артерии. Травматологи мышцы сшили, нерв и ветку артерии не шили. Далее в конце сентября неудачная операция в областной больнице по сшиванию нерва ( сослались на диастаз более 4.5см.). В конце октября 2013 еще одна операция по сшиванию нерва, сшить удалось. Иммобилизация.Но дистальный конец был локально истончен сантиметра ~3. Т.е. толстый с тонким. В начале декабря 2013 на узи было видно, что нормальный проксимальный конец нерва пришит к утоньшенному ок.1,9 мм дистальному ( через несколько см. он опять восстанавливает толщину). Через 6 мес. после последней операции сделана энмг в ЦИТО- убедительных данных о восстановлении проводимости нет. Узи сделано там же, место нейрорафии утолщено до 1,2 см, но шов признан состоятельным. Там же сказали, что если еще 4мес. ответа энмг не будет- делать транспозицию. Все это время делал электростимуляцию мышц- разгибателей, нейромультивит,лфк. Каких- либо признаков кроме небольшого ползанья мурашек в районе костяшек пальцев при похлопывании наружной части плеча и предплечья нет, но эти признаки появились через 1,5-2 мес. после нейрорафии, нового пока нет. Оперировавший хирург советует ждать еще год, не прекращая электростимуляции, но и он не решается давать прогноз в этой ситуации. Что делать- ждать год, или если ответа через 4 мес. не будет- делать транспозицию? Можно ли ждать в этом случае функциональных результатов- без транспозиции? Какова вероятность восстановления нерва?

[Golosa]

А что, кисть вообще ни на мм не разгибается?

[cobalt]

Сообщение от Golosa

А что, кисть вообще ни на мм не разгибается?

Нет, не разгибается.

[Golosa]

Думаю, что решение по поводу тактики дальнейшего лечения должны принять Вы сами. После травмы прошло уже 10 месяцев, а результата практически нет. Если Вас устраивает чего-то ждать с неработающей рукой, то ждите, на здоровье. Если Вы желаете получить через 2 месяца более или менее приличную функцию кисти и пальцев, то лучше сделать транспозицию у врача, который это умеет делать профессионально, лучше всего у хирурга кисти. Вот и выбирайте сами: ждать чего-то непонятного целый год или восстановить функцию за два месяца ( месяц иммобилизации после операции и еще месяц на переобучение мышц).

[cobalt]

Сообщение от Golosa

Думаю, что решение по поводу тактики дальнейшего лечения должны принять Вы сами.

То-то и оно, что для принятия взвешенного решения необходим достаточный минимум информации, которого у меня пока нет. Мнения , которые я услышал пока, весьма противоречивы.
С операции 7 мес, но результата, как мне говорили до этого, ждать рано. Принять решение было бы проще, если бы знать, какие признаки регенерации должны быть (кроме энмг, где пока тишина). От местных врачей толку мало. В ЦИТО г.Москва назвали ориентировочный срок- 10 месяцев с даты операции- должен быть ответ на энмг. Если нет- транспозиция. Другое мнение- у пациента заработала кисть после невролиза (хотя это ведь не шов...) лучевого нерва в спиральном канале аж через 18 мес.. Т.е. вопрос о сроке _разумного_ ожидания, и признаков, говорящих о том, что ждать есть смысл. Кстати, забыл задать такой вопрос-после транспозиции пальцы будут только вместе подниматься, и даже, если нерв восстановится, так и останется?

[Golosa]

Сообщение от cobalt

Мнения , которые я услышал пока, весьма противоречивы.

В принципе, так оно и есть в медицине. Удивляться нечему. Не математика.

Сообщение от cobalt

С операции 7 мес, но результата, как мне говорили до этого, ждать рано. Принять решение было бы проще, если бы знать, какие признаки регенерации должны быть (кроме энмг, где пока тишина).

Признаки регенерации нерва - только клинические: появление и нарастание чувствительности и движений (кисть и пальцы). Любому больному будет ни холодно, ни жарко, если ЭНМГ покажет прекрасную проводимость нерва, а пальцы не будут чувствовать и двигаться. Вам показания приборов нужны или нормальные движения?

Сообщение от cobalt

В ЦИТО г.Москва назвали ориентировочный срок- 10 месяцев с даты операции- должен быть ответ на энмг. Если нет- транспозиция.

Да, сроки примерно такие. Но не ЭНМГ, а КЛИНИКА! Лучше, когда все совпадает.

Сообщение от cobalt

Другое мнение- у пациента заработала кисть после невролиза (хотя это ведь не шов...) лучевого нерва в спиральном канале аж через 18 мес..

Правильно, тем более шов нерва у Вас производился через некоторое время после травмы, причем операция в месте повреждения проводилась 3 раза( то есть имеются рубцовые изменения тканей, а это - не фонтан для успешного прорастания нерва). И не пойму, как в первый раз не удалось сшить нерв из-за значительного диастаза, а второй раз удалось! Сомневаюсь я по поводу успешной регенерации нерва. Хотя, если Вы считаете нужным и возможным, то можно ждать чего-то непонятного еще год-два.

Сообщение от cobalt

Кстати, забыл задать такой вопрос-после транспозиции пальцы будут только вместе подниматься, и даже, если нерв восстановится, так и останется?

Задайте этот вопрос хирургу, который будет ( если будет!) делать транспозицию. Существует множество методик операций: сухожильно-мышечных транспозиций. Что будет делать хирург, я не знаю. Обычно на разгибатели пальцев и кисти перемещаются разные мышцы-моторы.

[cobalt]

Сообщение от Golosa

Правильно, тем более шов нерва у Вас производился через некоторое время после травмы, причем операция в месте повреждения проводилась 3 раза( то есть имеются рубцовые изменения тканей, а это - не фонтан для успешного прорастания нерва). И не пойму, как в первый раз не удалось сшить нерв из-за значительного диастаза, а второй раз удалось! Сомневаюсь я по поводу успешной регенерации нерва. Хотя, если Вы считаете нужным и возможным, то можно ждать чего-то непонятного еще год-два. Задайте этот вопрос хирургу, который будет ( если будет!) делать транспозицию.

Расскажу подробнее. первый раз - травма, шов мышц. Второй раз видимо, сделали вид, что делали операцию, т.к. концы нерва не освежали (дистальный конец просто не нашли, видимо, о чем говорит разрез по рубцу, а это слишком маленькая дырка для этого). Третий раз нерв действительно сшили, узи было сделано до операции и спустя месяц. Распахали от локтя до верха плеча. Поэтому верить хирургу второй операции не приходится, как потом выяснилось, это не их профиль. Насчет плохих факторов- да, их много, почему и сам, не будучи медиком, не очень верю в чудо. А почему _если будет_ делать транспозицию? Есть какие-то ограничения по срокам, или еще какие?
(кроме анализов).
Насчет результатов энмг и реалий согласен, что главное результат, а не графики, но если проводимость была бы, это давало бы повод подождать, так?
Кстати, нейрохирург, оперировавший в третий раз, еще до операции сразу сообщил, что прорастать нерв будет 12-16 месяцев, и без электростимуляции мышц результата не будет, т.к. мышцы атрофируются.

[Golosa]

Сообщение от cobalt

Есть какие-то ограничения по срокам, или еще какие?

Ограничений по срокам для сухожильно-мышечной транспозиции нет. Можно хоть через 30-40 лет после травмы делать транспозицию с тем же успехом, что и через 8-10 месяцев после повреждения нерва.

[cobalt]

ув.Golosa, я правильно понимаю- на сроке после 10 месяцев с даты шва должны быть признаки вроде появления чувствительности и(или) появление движений мышц, и далее эти признаки должны усиливаться?( Каким-либо простукиванием или вроде того проверить регенерацию нерва невозможно?) Для такого уровня повреждения это не преждевременные выводы?
Я так понимаю, еще одна операция на нерве результата уже не даст?

[Golosa]

Сообщение от cobalt

ув.Golosa, я правильно понимаю- на сроке после 10 месяцев с даты шва должны быть признаки вроде появления чувствительности и(или) появление движений мышц, и далее эти признаки должны усиливаться?

Да.

Сообщение от cobalt

( Каким-либо простукиванием или вроде того проверить регенерацию нерва невозможно?)

Гоффманн и Тинел именно для этого и предложили свой тест.

Сообщение от cobalt

Для такого уровня повреждения это не преждевременные выводы?

Не очень понял, о чем идет речь.

Сообщение от cobalt

Я так понимаю, еще одна операция на нерве результата уже не даст?

Не знаю. Можно много раз и много лет оперировать лучевой нерв, надеясь, что хоть немножко что-то изменится. Но вот умные люди почему-то говорят, что если после идеального сшивания лучевого нерва на плече через 8-10 месяцев не восстанавливаются до почти нормы движения, то надеяться уже не на что и целесообразно выполнять сухожильно-мышечную транспозицию. Насколько я понял, то шов лучевого нерва у Вас - совсем не идеальный.

[cobalt]

Сообщение от Golosa

Да.Гоффманн и Тинел именно для этого и предложили свой тест. Насколько я понял, то шов лучевого нерва у Вас - совсем не идеальный.

Похлопывание пальцами ладони по денервированным мышцам предплечья болезненно, и немного отдает мурашками в костяшки пальцев.
Про уровень повреждения- шов перед входом в спиральный канал. Ведь чем выше- тем дольше аксонам расти? Или все равно- срок 10 мес?
Делать транспозицию в ЦИТО г.Москва имеет смысл, или можно поискать место поскромнее (я не из Москвы)? (Насколько сложная это операция, и справятся ли провинциальные хирурги кисти?)

[Golosa]

Сообщение от cobalt

Похлопывание пальцами ладони по денервированным мышцам предплечья болезненно, и немного отдает мурашками в костяшки пальцев.

Это хорошо.

Сообщение от cobalt

Про уровень повреждения- шов перед входом в спиральный канал. Ведь чем выше- тем дольше аксонам расти? Или все равно- срок 10 мес?

Да, чем выше повреждение, тем дольше аксонам расти. Медицина - не математика, поэтому про сроки - это в среднем. У Вас может быть абсолютно другая ситуация как в сторону плюс, так и в сторону минус.

Сообщение от cobalt

Делать транспозицию в ЦИТО г.Москва имеет смысл, или можно поискать место поскромнее (я не из Москвы)? (Насколько сложная это операция, и справятся ли провинциальные хирурги кисти?)

Да откуда же я знаю, умеют ли нормально выполнять сухожильно-мышечную транспозицию Ваши хирурги кисти? Я лично тоже не из столицы, поэтому что-то умею, а что-то очень даже не умею и не знаю. Бывает даже так, что в столице не умеют делать то, что делают в "деревне". Сухожильно-мышечную транспозицию при повреждении лучевого нерва могут выполнять, выполняли и выполняют даже обычные ортопеды-травматологи и хирурги. Но лучше - к хирургу кисти.

[cobalt]

Сообщение от Golosa

Сухожильно-мышечную транспозицию при повреждении лучевого нерва могут выполнять, выполняли и выполняют даже обычные ортопеды-травматологи и хирурги. Но лучше - к хирургу кисти.

Т.е. резюме- ждать еще ок.3-5 мес. (до осени,октября) , и если результатов нет,- транспозиция, дальнейшее выжидание бессмысленно?
(в общем-то, я примерно так и думал, возможно ,ложные надежды удерживали меня , да еще мнение родственников)

[Golosa]

Сообщение от cobalt

дальнейшее выжидание бессмысленно?

В среднем - бессмысленно.

[cobalt]

Других мнений нет, или все солидарны с Golosa?