Здравствуйте уважаемые коллеги, пожалуйста ответьте на несколько моих вопросов. Я начинающий доктор-эндокринолог, прочитала нужные статьи на Вашем сайте, но все равно остались некоторые вопросы:

1)Как долго может быть сниженный уровень ТТГ при лечении тиреостатиками и достижении эутиреоза(нормальных значениях свободных Т3 и Т4) и повлияет ли это как-нибудь на решающийся вопрос об отмене ТС (при условии,что ат-рТТГ нулевые значения).

2) Существуют ли какие-нибудь показания к прерыванию беременности при манифестации болезни Грейвса? Можно ли кормить грудью при манифестации БГ в послеродовом периоде до назначения тиреостатиков и достижения эутиреоидного состояния минимальными дозами. И можно ли кормить грудью при больших дозах тиреостатиков?

3) Если у беременных снижен ТТГ(например 0.005, но не абсолютно нулевые значения) и повышенный уровень св-Т4 до 25-30 (в больше 1 реже во 2 триместре беременности), отсутствии симптомов тиреотоксикоза нужны ли ТС? ведь тиреотоксикоз может рассматриваться как вариант нормы у беременных на таком сроке. Какова тактика?

4)Скажите пожалуйста при лечении гипотиреоза значения ТТГ для молодых людей должны быть в пределах целевого уровня(0.4-2.5), а что касается взрослых людей до 60? Необходимо ли достижение такого уровня значений ТТГ или можно субкомпенсировать ТТГ ниже 5? какие значения должны быть у них и у пожилых(старше 60) без сопутствующих ССЗ и у пожилых с сопутсвующими ССЗ.

Извините пожалуйста за такое количество вопросов. Буду очень благодарна за Ваше внимание .

Хорошие вопросы не только дня начинающих, но и вполне опытных врачей, а также для возможной дискуссии. Выскажу свои соображения по вопросам:
1. Повышенный ТТГ может сохраняться в течение нескольких месяцев после нормализации сТ4 на тиреостатиках. Но терапию ТС надо все же продолжать до 12-18 месяцев, не так ли? Или есть новые рекомендации?
2. Никаких показаний к прерыванию беременности при манифестации ТС нет и быть не может. Это - дикость советской поры. Тиреостатик выбора при грудном вскармливании - пропилтиоурацил (ПТУ), особенно если доза тиамазола выше 10 мг в сутки. Есть рекомендации проверить функцию ЩЖ у младенца через 3 недели после назначения ПТУ для верности.
3. Никогда не слышал, что лабораторный тиреотоксикоз (низкий ТТГ и повышенный сТ4) является вариантом нормы при беременности. Что то новое в мировой тиреоидологии?
4. А есть ли доказательства, что поддержание "целевого" уровня ТТГ (0.4-2.5) имеет какие-либо преимущества? Как у молодых, так и пожилых пациентов?

2. Сейчас при грудном вскармливании безопасными считаются дозы до 30 мг/сутки тиамазола, совсем недавно была тема с прекрасными (как всегда) ссылками от д-ра Вада и д-ра Самитина, попробую найти. Пропилтиоурацил зарезервирован исключительно для 1 триместра беременности и для непереносимости тиамазола.

Тему пока не нашла, но как подсказывают старшие опытные товарищи, информация отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Т.е. с 30 мг позиция не вполне доказательна, но запретительной рекомендации нет.

Большое спасибо за ответы.
на счет второго вопроса: В клинических рекомендациях по эндокринологии от 2008 года написано что супрессия ТТГ (пониженные значения) может быть вызвана увеличением концентрации хорионического гонадотропина в 1-ом триместре беременности. У беременных сейчас в нашем городе определяют только ТТГ, так вот если в 1-ом триместре он пониженный, нет симптомов тиреотоксикоза, ТС ведь не нужны? или обязательно необходимо делать дополнительное обследование свТ4 и свТ3 или можно успокоиться и подождать и перепроверить ТТГ где-нибудь на 20-22 неделе? или все таки назначить ПТУ? как обычно поступаете Вы?

на счет четвертого вопроса ответьте пожалуйста как же все таки тогда стоит поступать? какой уровень ТТГ считать приемлемым при лечении гипотиреоза у молодых людей, людей среднего возраста и пожилых? Заранее благодарю за внимание к моим вопросам.

И еще чуть-чуть дополню пост #4 первоисточниками.
Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):


А чем не устраивает принятый на сегодняшний момент популяционный референс 0,4-4,0 мМЕ/л и откуда взята цифра 5 мМЕ/л для лиц старше 60 лет?

Так у беременных и надо определять только ТТГ, при этом надо помнить триместровые нормы - 1 триместр 0,1 - 2,5 мМе/л, 2 триместр 0,2 - 3,0 мМе/л, 3 триместр 0,3 - 3,0 мМе/л. Так же следует помнить, что у 10-15 % беременных ТТг может быть ниже и этого референса, особенно в случае многоплодной беременности. Если нет НИКАКОЙ клиники (особенно тщательно оценивается прибавка массы тела), то проверяется ТТГ ежемесячно, при сохранении супрессивного уровня до второго триместра или при появлении любой симптоматики, даже если хочется списать ее на саму беременность - нужен анализ на антитела к рецептору ТТГ.

сегодня на приеме была больная 30 лет, двух-кратно оперированная по поводу диффузно-узлового токсического зоба в 2004 и в 2009 году. по УЗИ от 2012 года гиперэхогенные узлы в правой доле до 4 и 6 мм. в левой доле гиперэхогенные узлы 10 мм и 4 мм, на УЗИ через полгода объем железы 5.5 куб.см., узле справа 12.1, в динамике увеличение. слева узлы до 3.7 и 17.4 в диаметре. увеличение л.уз.шеи слева и справа.последнее УЗИ от ноября 2013г.: обем Щ.Ж. увеличился до 10 мл , левая доля 7 мл в объеме. эхогенность повышена, множественные гиперэхогенные узлы максимальным размером 8.2 на 4.5 мм. В правой доле множественные узловые образования максимальным размером до 15.5.
Уровни гормонов от 10.01.2012 свТ4 17.7, ТТГ 0.0015, 24.07.2013 ТТГ 0.0017, свТ4 18.17, от 12.11.2013. ТТГ 0.0026, свТ4 14.08, самочувствие ухудшилось в последний месяц, жалобы схожи с жалобами до оперативного лечения. Я отправила ее на сдачу свТ3 и ат-рТТГ. Подскажите пожалуйста какова может быть тактика лечения этой больной. ТС терапия не показана если уровни свободных гормонов будут в норме, почему после операции ТТГ так долго остается на нулевых значениях при абсолютно нормальных уровнях свТ4? И что делать с результатами УЗИ? Щ.Ж. в динамике увеличивается и отмечается рост узлов. Что с этим делать? от оперативного лечения в третий раз больная отказывается (работает в банке с людьми, во второй раз после операции был временный паралич голосовых связок), а в терапии радиоактивным йодом ей отказано так как нет клиники и лабораторных данных за тиреотоксикоз(на тот момент). Хочет планировать беременность. В анамнезе на 8 месячном сроке беременности гибель плода(уже после операции). Можно ли ей планировать беременность в такой ситуации. Для меня этот случай представляется сложным.

Ну, в первую очередь, непонятно, почему анти-рТТГ, а не сцинтиграфия, которая предпочтительнее при узловом зобе с гиперфункцией - сразу даст ответ , являются ли какие-либо из узлов гиперфункционирующими. При доказанно гиперфункционирующих узлах - радиойодтерапия, при сочетании ДТЗ и гиперфункционирующих узлов - радиойодтерапия, при сочетании ДТЗ и "холодных" узлов - пункция всех "холодных" узлов (узел - это образование диаметром более сантиметра).
Она рассчитывала на бесплатную или платную радиойодтерапию? Потому как при оформлении на радиойодтерапию "клиника" по большому счету не имеет ни малейшего значения - нужен доказанный факт иммуногенного тиротоксикоза или гиперфункционирующего узла. А это не совсем "лабораторные данные" - лаборатория подтверждает не более чем факт тиротоксикоза, ничего не говоря о его природе. Хотя должна честно сказать. что при функциональной автономии или ДТЗ на "бесплатную" радиойодтерапию можно даже и не рассчитывать.
При соблюдении некоторых условий:
1. ТОЧНО установленный характер тиротоксикоза (иммуногенный, функциональная автономия или их сочетание).
2. Пункция "холодных" узлов.
3. Высокая комплаентность - всю беременность ТТГ ежемесячно (а это скорее всего платно, поскольку поликлиника часто дает ТТГ с большим запозданием), периодически (особенно в 1 триместре) свТ4, оценка анти-рТТГ (при доказанном иммуногенном характере тиротоксикоза) в 1 и 3 триместре.
4. ОЧЕНЬ грамотный врач, который умеет оценить изменение показателей при беременности (которая вносит совершенно особые коррективы в эту оценку).
И при всем при том - сохранение высоких рисков как для матери, так и для плода.

Интересно, а как доказать сочетание функциональной автономии и ДТЗ? Какая картина на сцинтиграмме это докажет?

Показания к пункции - размер узла, холодные или изофункциональные значения не имеет, только горячие не пунктируются...

При "горячих" узлах ткань щитовидной железы практически не видна или видна очень слабо; если вижу на сцинтиграмме "яркую" железу с еще более "яркими" "пятнами" горячих узлов - как правило. это сочетание ДТЗ и функциональной автономии. Несколько раз при этом подтверждала ДТЗ анализом на анти-рТТГ, потом при такой сцинтиграмме и подтверждать не стала. Единственное, за чем при этом слежу строго - совпадают ли "горячие" узлы на сцинтиграмме с теми узлами, которые видны на УЗИ и/или пальпируются. Редко, да, но 1-2 раза в год такое попадается, причем почему-то именно у оперированных ранее пациентов. Если я заблуждаюсь - буду рада любым комментариям.
По поводу поправки - пункция любых НЕ "горячих" узлов - согласна. Просто давно уже не видела в описании сцинтиграфии слова "изофункциональный" - только "холодный" или "горячий".

Я думаю вы видите просто ДТЗ, представим, к примеру, что узлы не автономные и также, как и ткань железы подвержены стимулирующему воздействию антител, ярче они просто потому что железа в этом месте просто толще (так часто бывает), не стоит забывать, что сцинтиграмма - это планарное изображение объемного органа, импульсы из каждой точки суммируются... Теоретически сочетание автономии и ДТЗ наверное существовать может, но четко доказать такое сочетание - это вопрос, без супрессии паренхимы это малодоказуемо! ИМХО

Вы не видели как учат радиологов! На последней специализации я долго слушал как определять рак по сцинтиграмме, на третий день не выдержал и спросил - "А что в Москве пункцию не делают?", и когда я стал говорить, что сцинтиграмма нужна (в наших условиях) преимущественно для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза - то выглядел пришельцем с другой планеты... С практической позиции при тиреотоксикозе из очагов на сцинти имеют значение только горячие узлы, холодные или изофункциональные практически не имеют смысла, ну то есть говорят об отсутствии автономии...

Уважаемые, коллеги! Подскажите, пожалуйста, где можно почитать про такой показатель, как отношение св.Т4/ТТГ? Какова диагностическая ценность этого показателя? Есть ли какие-то нормы?

Нет такого "показателя"...