Какова на сегодняшний день рекомендуемая продолжительность консервативной терапии ДТЗ в детском возрасте? У меня пациентка девочка 12 лет. Почти 2 года лечится, сейчас на схеме "блокируй и замещай". Компенсация установилась быстро, добавили тироксин, т.к. растет ТТГ и объем ЩЖ на небольшой дозе тирозола. Что посоветуете: отменять лечение?

Для болезни Грейвса у детей в целом характерна высокая частота рецидивов заболевания. Поэтому у детей не рекомендуют длительную тиреостатическую терапию, а предпочтение отдается радикальным методам лечения. В США в 50% случаев - это лечение радиоактивным йодом, в Европе - процентов 25 (данные не слишком свежие, но других я не знаю), т.к. этот метод считается самым безопасным. Понятно, в России этот подход "анафема", тогда целесообразно хирургическое лечение, желательно у врача, имеющего опыт операций на ЩЖ у детей.

В России "анафема" - это даже хирургия - предпочтут лечить лет 5 - 6. При этом отправят ребенка ко взрослому эндокринологу в полной уверенности, что его "вылечили", "взрослый" же эндокринолог, увидев 7-летний анамнез тиреостатической терапии - в лучшем случае отправит оперироваться.

Поддерживаю Г.А., что сохранение тиреотоксикоза после двух лет терапии тиреостатиками - показание для радикального лечения. Скоре всего речь пойдет о хирургии. При этом имейте в виду, что наиболее оптимально, сделать тиреоидэктомию, которой у детей владеют не многие.

Вторым кругом для этого ребенка может стать сохранение тиреотоксикоза после частичной резекции ЩЖ - поскольку "пожалеют" и оставят кусочек.... А, на самом деле "пожалеют" для видимости, потому что просто не умеют делать тиреоидэктомии у детей (равно как и у взрослых).

Печалит меня сильно детский Грейвс у нас в стране и отношение к нему детских эндокринологов.

Для взрослых пациентов не вызывает сомнения тот факт, что чем моложе пациент, тем меньше вероятность развития ремиссии на фоне тиреостатической терапии. Но дети в этой логике почему-то стоят особняком.

Проблема в том, что это заболевание у детей встречается очень редко и проспективных исследований в этом плане практически нет.
Не побоюсь сказать, что я за две недели работы могу увидеть больше пациентов с болезнью Грейвса, чем детский эндокринолог за 30 лет.
Проблемы отчасти отсюда...

Действительно проблема существует. Мне приходилось видеть подростков с болезнью Грейвса, которых в детстве "пожалели": либо долго лечили медикаментозно, либо того хуже оперировали нерадикально. Учитывая фактическую невозможность лечения радиоактивным йодом рецидива тиреотиксикоза у детей и подростков, повторная операция становится действительно опасным мероприятием с точки зрения развития гипопаратиреоза и других осложнений.

По вопросам Форума складывается впечатление, что детские эндокринологи России недостаточно знают диагностику гипотиреоза, есть проблема с терапией ДТЗ - потому что эти заболевания редко им встречаются. Но тогда почему же они еще и отдают приоритет Йодомарину, а не йодированной соли? Это же постоянно обсуждается. Нет единой школы, которая последовательно сформировалась во взрослой эндокринологии?

Этот вопрос надо адресовать детским эндокринологам. Ну а таблетированные препараты йода, наверное, более эффективны против экопатогенов, чем йодированная соль.

Не вижу связи. Препараты йода и зоб у детей - это отдельная песня. Я бы даже сказал "Песня о главном".

В отношении детских эндокринологов.... Я бы начал со "взрослых", ибо "в своем глазу бревно, но лишь соринка в глазу брата твоего"...
Какая такая единая школа последовательно сформировалась у взрослых эндокринологов?

P.S. Детей с патологией ЩЖ я давно принимаю сам, когда в этом возникает необходимость. Не вижу в этом никакой сверхсложной задачи.

Глубокоуважаемые коллеги! Прошу прощения за вопрос не по теме, но никак не могу дождаться ответа на свой вопрос по поводу подострого тиреоидита (живет этажом выше). Будьте любезны, подскажите, когда же решается вопрос о радикальном лечении при подостром?

Проблема с этими детьми, что уже стали взрослыми. У меня девочка 22года ,пришла из детства с болезнью Грейвса( там лечили лет 5-6), у меня уже года 2-3. Сердечная недостаточность, недостаточность митрального клапана, постоянно рецидивы. \
Не могу уговорить на радикальное лечение т.к. железа ей зачем то нужна. не знаю что делать, она даже на прием ко мне приходить не хочет, т.к. я настаиваю на радикальном лечении.
Может быть, если был бы настрой доктора еще в подростковом возрасте на радикальное лечение сейчас бы таких проблем не было.
извините за офф топик. Сейчас оформляем ей группу поневоле пришлось приходить ко мне на прием и все сначала.

Мне в этих вопросах (радикальное лечение) огромную помощь оказывают брошюры Валентина Викторовича, но особенно по гипотиреозу.
Что до радиойода - тут излечившиеся пациенты уговаривают других. У них, пациентов, радиофобия менее выражена. чем у эндокринологов. Самой молодой пролеченной было 29 лет.
Слышала, что ФМБА будет воздвигать клиники изотопной терапии по всей стране, наверное, как только отремонтируют завод радиопрепаратов - нужен будет рынок сбыта.
А еще после темы о неправильном пубетрате поняла, что занимаемся во многом псевдоэндокринологией, больше исключаем надуманную патологию - стрии на попке и бедрах, очаговые образования в ЩЖ, кортизол натощак и пр.- отнимают не менее трети консультативного приема.

В детской эндокринологии конечно есть свои особенности (нарушения роста, половой дифференцировки, задержка/ранний пубертат), которые взрослый эндокринолог не встречает в своей практике. Что же касается патологии ЩЖ - то тут никаких особых отличий нет.

Помню на одном совещании главный детский эндокринолого Башкирии с гордостью мне рассказала, что у них республике что-то типа 30 детских эндокринологов имеется. Понятно, что эту армию надо чем то занять, например, пальпацией тысяч ЩЖ, поиском стрий, синдрома "неправильного пубертата" и другой надуманной патологии, т.к. реальных пациентов для такой оравы просто нет. И вы после этого спрашиваете, почему детские эндокринологии предпочитают "й....н" йодированной соли?

Уважаемые доктора! Совершенно не ожидала, что заданный мною вопрос вызовет такую дискуссию. Надеюсь, Вы не думаете, что я, как и другие мои коллеги детские эндокринологи, не в курсе основных методов лечения болезни Грейвса у детей. Да, за рубежом предпочтительными методами терапии считаются лечение радиоактивным йодом и тиреоидэктомия. Однако судя по публикациям последних лет, консервативной терапии в детском и подростковом возрасте все же подвергаются пациенты в Европе (где в ряде стран тиреостатическая терапия – терапия 1-й линии, остальные методы используются при рецидиве: Horm Res. 2009;71(6):310-7; J Endocrinol Invest. 2007 May;30(5):388-92), Японии (92% детских эндокринологов начинают лечение БГ антитиреоидными препаратами: Thyroid. 2007 Jan;17(1):67-72). Даже в США, где существуют четкие рекомендации по радикальному лечению, тиреостатическая терапия все же используется в ряде случаев (J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Jun;18(6):597-602).

Конечно, я не отрицаю, что в детском возрасте предпочтительно радикальное лечение ДТЗ. Однако насколько это применимо на практике? Во-первых, реально очень сложно убедить родителей, которые принимают окончательное решение о методе лечения ребенка, в необходимости и безопасности оперативного лечения ДТЗ. Во-вторых, даже если этот вопрос решен, наступает второй, не менее сложный момент – надо убедить хирургов в необходимости операции (детские хирурги не оперируют щитовидную железу, а «взрослые» - не имеют достаточного опыта оперативного лечения детей и даже те хирурги, которые ежедневно проводят операции на щитовидной железе, не владеют методикой тиреоидэктомии). Тем не менее, 5 моих пациенток-девочек (а для детского эндокринолога это действительно много) пролечено оперативным путем (им проведена субтотальная резекция щитовидной железы), из них только одна – в возрасте 12 лет, остальные – в 16-18 лет. В более раннем возрасте убедить хирурга принять решение об операции реально невозможно. Я понимаю, что такие дети (с учетом того, что их не так уж и много) должны получать лечение в крупных специализированных центрах, однако ни один из этих пациентов не смог получить квоту в ЭНЦ.

Итак, в реальной практике если мы сталкиваемся с решением родителей подвергнуть ребенка консервативной терапии, то так мы и поступаем. В связи с этим и возник мой вопрос (возможно, кому-то он и показался глуповатым) о рекомендуемой продолжительности консервативного лечения. Если не ошибаюсь, у взрослых – это 6-12 мес., у детей же 1-2-4 года. Пролистала подшивку КЭТ с 2005 г., поискала в PubMed, конкретной информации не нашла, поэтому и обратилась на форум (если честно, рассчитывала на ответ Алисы Витальевны).

А чем хирурги мотивируют отказ? На словах, по крайней мере.

Что касается продолжительности тиреостатической терапии у детей, то уж во всяком случае она не должна быть длительнее, чем то рекомендовано взрослым (12-18 месяцев). При этом родителей, видимо, надо осторожно информировать о необходимости со временем более радикальной терапии, т.е. в данном случае - хирургического лечения. Острожно, чтобы они не убежали от вас к более "доброму" врачу. Надо сказать, что и среди взрослых больных немало справедливо боятся операции на ЩЖ и убеждать их в необходимости оной приходится долго. Иногда - очень долго.

Дело в том, что у нас операции на щитовидной железе проводятся в областном онкологическом диспансере, отделение «Голова, шея» (для меня как-то странно звучит это название), хирурги занимаются в основном опухолями соответственно головы и шеи и (по старинке), узловым зобом. Операции у детей крайне редки. Установка хирургов: операция при ДТЗ только при неэффективности или осложнениях консервативного лечения и при признаках сдавления органов шеи. Специализированную литературу они, видимо, читают только хирургической направленности. Ни один ребенок/подросток не получил оперативное лечение в качестве терапии 1-й линии (не погрешу против истины, что и взрослые тоже).

Спасибо за совет. Родителей я обязательно информирую и убеждаю о необходимости радикального лечения в дальнейшем. Пока ни один не сбежал. Одна из моих пациенток, прооперированная в подростковом возрасте лет 5 назад, недавно приходила со своим здоровым малышом, так что есть положительные примеры, о которых можно рассказать новым пациентам. Но проблем с ДТЗ у детей остается очень много и многие из них чисто организационного характера……

Позвольте спросить, раз речь уж зашла о йодной профилактике. Насколько я понимаю, в этом вопросе эндокринологи РФ (и не только детские) до настоящего времени пользуются рекомендациями, изложенными в консенсусе «Эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение и профилактика» 1999 г., где групповая профилактика таблетированными препаратами йода «рекомендуется в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины». Не появилось ли чего-нибудь новенького?

Кстати, по поводу «школы, которая последовательно сформировалась у взрослых эндокринологов». Если открыть методические рекомендации «Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Заболевания щитовидной железы» (под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко, 2009) на стр. 19, то можно прочесть: «Лечение (ДТЗ). 1-й уровень – поликлиническое звено. Назначение тиреостатических препаратов. Препарат выбора: тиамазол … 2-й уровень … При неэффективности консервативного лечения тиреотоксикоза проведение оперативного лечения или лечения радиоактивным йодом».

Уважаемый доктор (не знаю вашего имени и отчества),

Действительно, в 1999 году этот консенсус был серьезным шагом вперед. Тогда мы боролись с "гиперплазиями" ЩЖ и классификацией зоба по Николаеву. Но при подготовке консенсуса мне пришлось пойти на некоторые уступки. Например, согласиться включить в группу риска подростков. На самом деле, подростки питаются той же пищей, что и взрослые и при использовании в их питании йодированной соли они не нуждаются ни к какой саммлементации (позвольте мне ввести это уродливое слово в оборот, т.к. для него, как и комплаентности, трудно найти адекватный термин на русском). Не удалось тогда отбиться и от рекомендаций по "исключению" АИТ при назначении йодной профилактики. Это абсурдно, т.к. для алгоритма диагностики АИТ типично подтверждение диагноза (при накоплении клинических, лабораторных и инструментальных данных), а вовсе не его исключение. Кроме того, подтверждение или исключение АИТ у миллионов детей и взрослых с эндемических зобом задача абсолютно бесмысленная и неподсильная никому.

В конце 2007 года экспертной группой ВОЗ и ЮНИСЕФ были опубликованы рекомендации по профилактике дефицита йода у беременных и кормящих женщин и детей моложе 2 лет. Т.е. категория "детей" ограничена возрастом 2 (может быть 3) года, т.е. до достижения той поры, когда ребенок начинается питаться в основном той же пищей, что и взрослые. Мои комментарии к этим рекмендациям были опубликованы в одном из номеров КЭТ в 2008 году и вы их, верно, читали.

Сейчас особое внимание уделяется именно проблеме профилактики йодного дефицита у детей раннего возраста, в период после отнятия их от груди до того, как они начинают питаться с общего стола.

Вот буквально в сентрябре 2010 года в J. Clin. Endocrinol. Methab. была опубликована статья группы Циммермана "The Swiss Iodized Salt Program Provides Adequate Iodine for School Children and Pregnant Women, but Weaning Infants Not Receiving Iodine-Containing Complementary Foods as well as Their Mothers Are Iodine Deficient". Дело в том, что даже в Швейцарии многие смеси и специальные продукты для младенцев содержат мало йода (йодированную соль в эти продукты не добавляют, а других источников йода нет). Проблема обозначена, но путей ее решения пока не видно, кроме сапплементации детей препаратами йода. Но это очень сложно и дорого.