Это вопросы отнюдь не глупые, а очень даже актуальные

-доказана ли целесообразность "скрининга" ТТГ на ранних сроках беременности, на фоне полного благополучия и отсутствия анамнестических факторов риска??? (вопрос вообщем то связан с тем, что даже в период госпитализации беременных, а госпитализация уж явно не связана с полным благополучием, определение уровня ТТГ, связано с "настроением" гинеколога или с его памятью - вспомнил - назначил )д/л.

Нет, не доказана. Недавно опубликованное исследование Negro говорит о том, что эффективность такого скрининга низка. Одно из американских исследований, говорит об обратном. Если определять ТТГ только в группах риска (не полное благополучие, семейный анамнез, сопутствующие аутоимунные заболевания и проч.) мы пропустим больше половины случаев гипотиреоза, не говоря уже про ТТГ больше 2,5 мЕд/л.

В международных рекомендациях от 2007 года всеобщий скрининг не поддерживается, хотя намеков на него много. Проблема в том, что утверждение скрининга на что-то во многих старанах сопровождается большими сложностями. Ну, например, кто и как его будет у нас проводить? Эндокринологи? Их очень мало. Гинекологи? По моему опыту, только некоторые из них справляются с интерпретацией результатов определения ТТГ. Далее - представьте, что скрининг провозглашен, но кому-то его не провели и возникли какие-то проблемы с ребенком - неспецифического характера...

Наконец, если мы обсуждаем сужение референсного диапазона для ТТГ у беременных, мы, так или иначе, переводим ситуацию в разряд скрининга. Но, замечу, что эти 2,5 у беременных хоть уже и стали достоянием всего мира, но те самые рекомендации напрямую указывают на эту цифру лишь как на целевой уровень ТТГ в первом триместре для женщин с уже диагностированным гипотиреозом. Так что здесь много "НО"

-целесообразно ли снижение высоконормального ТТГ (ну скажем 3.8) женщине, на этапе подготовки к беременности (если ТТГ выявлен заодно), или все же контроль на 6-8 недели, а там уж действуем по плану...???

В рекомендациях этого нет, но если речь идет о женщине с признаками тиреоидита (АТ-ТПО, УЗИ), вероятность того, что ТТГ повысится выше 4,0 после наступления беременности, очень высока.
Хотя, подготовка к беременности - это ещё не беременность. На мой взгляд, к беременности в медицинском плане готовиться не надо. В наших условиях эти "учения и манёвры" существенно снижают вероятность её наступления.

-при выявлении в первом триместре ТТГ 3.5, с какой дозы L-Т4 имеет смысл начать "заместительную" терапию, тот же вопрос и к выявленому ТТГ 4.5???

Я обычно назначаю L-T4 в такой ситуации 75 - 100 мкг в день. И, в общем, этим, обычно, всё и заканчивается - т.е., менять её потом приходится редко, но контроль нужен.

Спасибо...как всегда - КОРОТКО И ПРЕДЕЛЬНО ЯСНО.....

Хочу высказать свои впечатления от скрининга У 1/4-1/5 получите уровень ниже нормы. Если эти данные увидит гинеколог или сама пациентка - получите череду новых анализов, беспокойств, визитов. Мы обследуем пациенток с факторами риска - отягощенная наследственность, характерные для АИТ изменения на УЗИ, перенесших операции, с аутоиммунной патологией, зобом. Считаю это более рациональным. Высоконормальный уровень иногда перепроверяем и получаем новые данные, часто нормальные.

Уточните, пожалуйста:
1. Что подразумевается под отягощенной наследственностью?
2. УЗИ щитовидной железы - кому и зачем назначалось?
3. Перенесших какие операции?

Ответы:
3. Естественно, все, что имеет отношение к ЩЖ - оперированные.
2. А что до УЗИ - у меня впечатление, что сегодня у молодых девушек считается дурным тоном не проводить УЗИ ЩЖ. Если в Москве не так - наверное, я Вам завидую. Но поголовное узюканье принято в санаториях любого уровня и подчинения. А уж с какими санаторными рекомендациями приезжают... Приходится придумывать, что там, в Сочи (Белокурихе) свои рекомендации в связи с другим обеспечение йодом, иначе не выкрутишься.
Я использую клинические рекомендации эндокринологической ассоциации США - скрининг нарушения функции щитовидной железы во время беременности. Вот перевод:
Несмотря на то, что преимущества проведения всеобщего скрининга нарушений функции щитовидной железы (в первую очередь, гипотиреоза) в настоящее время не доказаны, мы рекомендуем определение уровня ТТГ у женщин, относящихся к группам риска
1. Женщины с нарушениями функции щитовидной железы, послеродовым тиреоидитом и операциями на щитовидной железе в анамнезе.
2. Женщины с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы
3. Женщины с зобом
4. Женщины с антителами к щитовидной железе
5. Женщины с симптомами или клиническими проявлениями тиреотоксикоза и гипотиреоза
6. Женщины с сахарным диабетом 1 типа
7. Женщины с аутоиммунными заболеваниями
8. У женщин с бесплодием уровень ТТГ должен определяться в рамках программы обследования по бесплодию (уровень USPSTF: B; доказательность умеренная; GRADE 1, ØØΟΟ).
9. Женщины с предшествовавшим облучением головы и шеи.
Естественно, своих региональных рекомендаций нет. Представляю свои подходы и, надеюсь, многие в городе им следуют.
________________________________________

А зачем придумывать-то? Псевдоколлегиальность? Вы же этими "придумками" обманываете пациентов.
Вы этих рекомендаций придерживаетесь у ВСЕХ пациенток или только у беременных?

У беременных.
Поделитесь, с какими словами Вы бы отменили тироксин 40-55 летней женщине с ТТГ 4,6, если в ведомственном санатории или Московской клинике ей обещали с ним снижение веса и вечную молодость?

Если речь идет о беременных, то неужели в РФ остался эндокринолог не знающий, что вместо слова НОРМА надо говрить ( и , главное , ДУМАТЬ!!!! ) рефеенсный интервал , что ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ минимум в 10 % это как раз и есть референсаный диапазон - НИЗКИЙ ТТГ , в тч ниже референсных значений для беремности
А вот зачкем врать про Белокуриху и вообще - зачем врать - никогда не понимала
Впрочем , Вы хорошо иллюстрируете проблему скрининга - особенно в разделе ""перепроверить при низком ТТГ "" - это уже шедевр

Давайте попробуем договориться: наборы для определения ТТГ устроены так , что при дублировании пробы будет разброс в 5% в лучших лабораториях мира и окрестностей.

Есть нерезко выраженый циркадный ритм даже у великого ТТГ ( это вот и будет диссертация Марины , представляю себе , что будет твориться в мозгах мыслящих "норма/ не норма" врачей), время работает на ПОВЫШЕНИЕ ТТГ , есть разные наборы
Ну зачем получившую ИДЕАЛЬНЫЙ результат ( ТТГ Ниже 0,1) даму беременную посылать еще что-то сдавать ?
Ну зачем бороться с дурехой , желающей УЗИкаться ?
Разъяснить , почему сего не надо делать - ОБЯЗАТЕЛЬНО , но если хочет дамочка потратить деньги - ну что бороться..
Как говаривал ДеБейки- наше дело - дать больному совет ..

По скринингу беременных (по факту его проведения) возражений нет.
Ну а по гипотетической пациентке - какая разница, кто и где назначил тироксин? Если назначение не обоснованное, - разъясню пациентке, почему. Отвечу на все её вопросы. Дам ссылки на соответствующие рекомендации. (Адресую всё на тот же Тиронет). В чём проблема?

С проникновенными - но главным образом с ТТГ и контролем клиники
Почему-то же назначили? Стало лучше ?


Неужели Краснодарский край переполнен дамами из Московских клиник?
И во избежание недоразумений :в силу странного стечения обстоятельств ВВ Фадеев и субклинический гипотироз родились в одно и то же время в благословенном для эндокринологии 1973 году
В не менее благословенном 2010 году в мае проф ВВ Фадеев КАК ПРИГЛАШЕННЫЙ эксперт Европейской Ассоциации Эндокринологов провел в Праге две встречи ( встреча с экспертом ) с эндокринологами мира и подписал им сертификаты , что оные были на его лекции о СГ , и , стало быть , получили кредиты ума и знаний.


А теперь в сухом остатке - есть ли СГ ?
Есть .
Как его доказать?
Серьезно.
Что будет с человеком с СГ ? Обязательно ли будет явный ?
Не обязательно.

Лечить ли СГ - обязательно у беременных , ПРОДУМАТЬ у остальных ( этоя напрашиваюсь на подписанный ВВ диплом )
И вот ЧТО здесь сложного? Что нельзя вынести в чайной ложке , не особо расплескав по дороге ? При чем здесь тяготы дамы из Москвы ( а хоть бы и куда страшее- из Питера ?
Есть основания лечить , хочет лечения человек, нет у него очевидных других проблем- пожалуйста, тироксин на столике у кровати
11111 болячка у дамы в 85 лет , и после ведра фуросемида нашли еще ТТГ 4, 1 - не спасет даму тироксин от всего ..

Галина Афанасьевна, я воспитана на лекциях Фадеева В.В. и мои пациенты лечены по этим принципам. Думаю, задавший вопрос доктор ждал конкретных рекомендаций - есть ли претензии к указанными мной?
А что до "дам" и прочих, обращающихся в столицу (например, для операции по поводу рака в Онкоцентр) - испытываю разочарование, что полученные в именитых учреждениях рекомендации или варианты лечения идут вразрез с европейскими и доказательной медициной. Красноярский край не переполнен дамами из столичных клиник, но неудовлетворенных много и все "наши" ищут чуда - в Москве или на острове Хайнань. Недавно приходила дама-профессор, она ела какую-то ТИНУ в мешочках 3 раза в день после еды по поводу диабета. Теперь Янувию получает. С метформином.

А почем в Красноярске Янувия? У нас - кусается. Всем, кому можно бы назначить, не выпишешь. А в бесплатных списках из ингибиторов ДПП-4 только Галвус.

Придумываеие с Белокурихой - потом кому-то вынесет мозги
У нас нет права на выдумки во благо - это все осталось в прошлом

Янувия - потому что без гипогликемий. Кусается? - Не для всех.
У нас Галвуса нет ни в каком качестве - ни платно, ни бесплатно. Ждем.
Претензии не к Белокурихе...

Ну вот, стоит отъехать от дома на полдня - тут уже какие-то страсти с обсуждением личностей - кто кого любит или не любит или даже убъет.

Я бы не сказал, что я серьезно в чем-то не согласен с Еленой Владимировной, на которую все обрушились.

Единственное, я бы не комплексовал в отношении московских клиник и т.п. Поверьте, что в Москве ситуация со здравоохранением порой куда хуже, чем в регионах, поскольку здесь значительно проще выехать на блефе - можно поработать где-то полгодика и потом кануть в никуда. В регионах и городах нормального размера - всё на виду. Есть конечно проблемы, но их никак не больше, чем в Москве. Кроме того, в нашей стране, к сожалению, корреляция между количеством вывесок на фасаде, регалий и проч. с реальным профессонализмом - достаточно слабая - слабо-положительная... Но сейчас не об этом.

Ситуация с субклиническим гипотиреозом - отчасти отражает общие тенденции клинической медицины и то, насколько мы готовы меняться в соотвествии с веяниями времени.

Если рассматривать вопрос исторически, то появление прямых методов оценки функции ЩЖ, в виде определения ТТГ и тиреоидных гормонов сделало революцию, равно как и вообще гормональные исследования были колоссальным прорывом.

После того, как гипотиреоз устанавливался по "грязным локтям", приход в клинику ТТГ закономерно был врачами воспринят, как некая диагностическая панацея. В целом, сейчас существенная часть врачей видя результаты гормональных анализов, искренне и беззаботно верит, что отклонение их от "нормы" свидетельствует о заболевании и т.д. Только что отвыкли от "грязных локтей" - как тут можно усомниться в ТТГ!?

Но следующий этап развития проблемы - это критический анализ того, что есть этот ТТГ, что есть его референсный диапазон, для всех ли он подходит и для любого ли времени суток. То же самое касается многих лабораторных и инструментальных методов. Эйфория прошла (уже больше 30 лет минуло!) - нужно начать всё оценивать трезво.

Так вот, на этапе "грязных локтей" мы уже почти не зависаем, хотя поверьте, что ещё лет десять назад (а порой и сейчас) дискуссии велись именно на этом уровне. Помню, как на каждой конференции ключевой вопрос заключался в том, что делать если "локти грязные", а ТТГ в норме.

Но сейчас мы виснем на следующем этапе - на стадии веры в гормональные исследования, как в диагностическую панацею, без учета многочисленных факторов, влияющих на их результаты - и это то, что очень сложно преодолеть.

Меня очень часто просят на конференциях сказать практическим врачам, что им делать. Дескать, не морочте голову своими расуждениями, скажите ДА или НЕТ, нам нужно услышать именно это и в таком предельно определенном виде. Но, увы, это возможно не всегда - есть вопросы, на которые не получается ответить ДА или НЕТ.

Вот например, как было просто в приятно - и об этом писались пачки методичек: узел меньше 3 см "рассасывает" тироксином, узел больше 3 см - оперируем. Мечта! Всё до идиотизма просто.... Но это же чушь!

Сейчас нет возможности сказать чётко ДА или НЕТ по поводу субклинического гипотиреоза, хотя чаша весов имеет тенденцию тяготеть к ДА... Увы, конкретнее не получается.