Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемая Мельниченко. Я уважаю Вас как единственную барышню на сайте с притягательно - наступательной решимостью. Хотел бы Вам посоветовать в некоторых случаях не спешить с дополнениями к ответам. Разве может гипертермия протекать не в рамках воспалительного процесса различных разновидностей? Вашим ответом , имеющим обоснованные сомнения, удовлетворен. Удачи Вам и новых умопомрачительных предположений. Большое спасибо.

Бабушка ----- От барышни - дополнение к ответу . А как насчет этиохоланолоновой лихорадки ?

Е. Серебряков ----- Уважаемая барышня Мельниченко признаюсь, Вы меня загнали в логическую спираль. Пришлось пройти ее сверху донизу , чтобы дать Вам адекватный ответ. Мертвой водой окропить - плоть и мясо срастаются , живой водой окропить- мертвый оживает. Всего доброго.

Ванушко В.Э. ----- Уважаемые коллеги! Складывается впечатление, что тот контингент больных, о котором идет речь, для вас большая редкость простите за категоричность. Уважаемый СТУДЕНТ, зачем из пушки по воробьям стрелять. Я имею в виду пересадку костного мозга. В России, я уверен, больному с ДТЗ и нейтропенией указанная процедура еще не выполнялась. Раствор Люголя и плазмаферез, по-моему, вполне позволяют справиться с поставленной задачей. Об этом уже говорилось в наших дискуссиях, в частности, уважаемым Григорием Анатольевичем с чем я полностью согласен. Имеется опыт. Подготовить к операции больного с тяжелым тиреотоксикозом можно за 14 дней. Если интересно, могу привести клинические примеры. Что касается критических цифр нейтропении, то они одному Богу известны. Или как в рекламе – все одинаковые? Непонятно стремление уважаемого Е. Серебрякова к жаропонижающим? У нас и в мыслях нет снижать фагоцитарную активность нейтрофилов. Она, даже, не интересна. Что касается назначения стероидов. Давайте обсудим проблему подробнее.

Е. А. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемый В. Э. Ванушко. Дополню свой подход к терапии щитовидной железы. В. Зайцев обронил в полемике фразу о большом значение простогландинов в синтезе тиреотропных гормонов. Я насторожился,ухватился , тщательно проанализировал и с ним полностью согласился. И вот почему. Основной частью патологию щитовидной железы имееют женщины , живущие редкими половыми контактами и не получающими регулярно мужской спермы простогландинов. Это не оспоримый факт. Преклоняюсь перед логикой мышления В. Зайцева. Столько Воронежских женщин , да и не только дам черноземья ,избавятся от зоба, живя естественной половой жизнью. Вдумайтесь глубже в эту проблему и поймете насколько она остра. По поводу применения стероидов . В данном случае нужно знать первичные причины . Если поражен железистый эпителий, то нужно нормализовать белковый обмен, здесь кортикостероиды ничего кроме обеднения калием клеток не сделают. Если же первичная причина - одно из системных заболеваний соединительной ткани. То стероиды необходимы. Доза и частота их применения в зависимости от веса больного.Уплотняющееся соединительнотканные прослойки просто - напросто не дадут нормальной циркуляции и крови ,и лимфы в паренхиме железы. Вот почему , при лихорадочных состояниях с признаками поражения соединительной ткани жаропонижающие просто необходимы и желательно в сочетании со стероидами. Я в свое время ни одного обратившегося со щитовидкой больного не отправил под скальпель. Сейчас практикует сын. И дай бог , успешно. Всего доброго.

В. Зайцев ----- Уважаемый Е.А. Серебряков, так глубоко я не мыслил. Это Ваши выводы. Я высказал предположение, что утверждение уважаемой Мельниченко: роль простагландинов в патогенезе ДТЗ, увы, более, чем скромна - было бы не плохо подтвердить специально поставленными работами. К слову, при ДТЗ надо рассматривать ,по-видимому, блокаду простагландинов. Да и с Т-супрессорами не все так безнадежно. Во-первых, сам мерказолил обладает иммуносупрессорным эффектом,а во-вторых отмечено, что, например, беременность может существенно нормализовать их активность. Не поймите, что я предлагаю всех больных делать беременными, а просто не плохо бы понять механизм.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я вынужден согласиться с самой первой фразой Владимира Эдуардовича в этой дискуссии. Думаю, проблему «неоспоримого» факта влияния частоты половых актов у воронежских женщин на распространенность патологии щитовидной железы нужно закрыть. Я порой поражаюсь, какие только мысли могут рождаться... См. в том числе и начало дискуссии Конец отечественной тиреоидологии. Уважаемый г-н Серебряков, признайтесь мне «как художник художнику», кто Вы по специальности? То, что касается продуктивной стороны дискуссии. Этиохоланоловая лихорадка – это когда опухоль надпочечника как правило, злокачественная – «пирогенный рак надпочечника» вырабатывает много этиохоланолона, который и обуславливает лихорадку. Другой пример лихорадки чаще субфебрильной, не связанной с воспалением – обсуждаемый здесь тиреотоксикоз. За другими примерами рекомендую обратиться в «Дифференциальную диагностику внутренних болезней». О лихорадке per se в таких книгах пишут много. Замечу, что на кафедре патофизиологии меня, разбирая инфекционный процесс, учили, что лихорадка – естественная защитная реакция, которая создана в том числе и для повышения фагоцитарной активности нейтрофилов. В этой связи есть хорошая рекомендация не купировать легкий субфебрилитет при простудах. Может быть, я уже «отстал от поезда», поскольку «брал билеты на другой». Пусть у хирургов не складывается впечатление о том, что меня переклинило на I-131, но большой плюс радиоактивного йода в этой ситуации заключается в том, что к этой процедуре больного специально готовить нет особой необходимости. Да и все вместе с пламерунгом и плазмаферезом обойдется значительно дороже. Согласен, что на нашей много страдальной Родине, получить I-131 – это подвиг. Беременность сопровождается естественной для этого состояния иммуносупрессией. Кстати с этим связана высокая частота развития аутоиммунных тиреопатий и др. аутоиммунных заболеваний в первый год после родов феномен рикошета. Если женщина заболела болезнью Грейвса в начале или непосредственно перед беременностью, то по мере увеличения сроков последней заболевание имеет тенденцию к временному «стиханию», которое закончится после родов. Есть и исключения. У меня есть пациентка, которая заболела как раз на поздних сроках. Если будет желание продолжать о беременных – у нас есть начатая, но затихшая отдельная дискуссия.

СТУДЕНТ ----- Ув.Коллеги! Извиняюсь за отсутствие. Возвращаясь к гранулоцитопении. Точка зрения которой я придерживался и цифра 1 х 109, это еще раз Нижняя граница при которой возможно продолжение тиреостатиков, так-как это скорее всего доза-зависимая и транзиторная гранулоцитопения. При полной отмене терапии гранулоциты восстонавливаются в обоих случаях. На практике если больной с пограничной гранулоцитопенией, то он госпитализируется, в зависимости от истории, ему может быть временно снижена доза тиреостатиков и мониторить анализ крови. И в зависимости от позитивной или негативной динамики принимать дальнейшее решение. Это не касается таких случаев как трудно-компенсированная СН, при которой конечно-же любая пневмония может убить больного. Что касается пересадок костного мозга, то Вы меня не совсем правильно поняли. Я имел ввиду, что при этих операциях уже накоплен достаточно богатый опыт ведения больных с панцитопениями. И цифра 1 х 109 , да низкая, но не ужасная. И многие больные с этими цифрами довольно таки долго живут и работают. Но главное , конечно-же опираться на свой опыт и те дозы и цифры с которыми ты себя чувствуешь ОК. Поэтому здесь мы и делимся этими моментами. Что касается подготовки к струмэктомии, то у нас используется за две недели до операции только Люголь уменьшить васкуляризацию ЩЖ и кровопотерю. Плазмоферез нет. На счет гипертермии и агранулоцитоза, то я думаю температура наврядли достигнет цифр когда нужно вмешательство. Интересный практический момент лечения лихорадки у детей. При высоких цифрах и при максимально допустимой дозе Ацитомифена и невозможности при этом снизить температуру, прибавляется Ибупрофен! Эти в-ва действуют на разные цепочки воспалительной реакции, один на простогландины, другой тромбоксаны . Эта двойка меня очень много раз выручала с трудно-контролируемой детской лихорадкой, когда т-ра выше 38 С чревата судорогами. Дозы обоих 20мг на кг, работает прекрасно. С ув. СТУДЕНТ

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- У нас получается слово против слова. То есть, мы декламируем свои мнения. Нет смысла еще раз писать о том, что уже написано. Так как на счет моего вопроса о том, зачем...? 21 декабря, 19.34

СТУДЕНТ ----- Ну как зачем!? Если гранулоцитопения транзиторное явление и после этого больной с нормальными гранулоцитами спокойно лечится. Почему Вы так убеждены, что разовьется рецидив!? Причем в 70%!? Весь вопрос то в том, что есть смысл в медикаментозной терапии и достигаются стойкие ремиссии. Операция и йод, на первый взгляд куда проще, но если-бы не было стойких и длительных ремиссий, то вероятно и не ставился бы вообще вопрос об медикаментозном лечении! Причем у детей, когда далее человек обречен принимать лекарства всю оставшуюся жизнь. Поэтому и проводились эти исследования, в попытке поставить разумные критерии когда терапевтически здаваться

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Проблема в том, что мы: А. Мягко говоря, не уверены в том, что агранулоцитоз не разовьется. Не буду повторяться об этом. В. 1,5 - 2 года планируете назначать тиамазол пациенту у которого пусть однажды, но агранулоцитоз чуть не развился? Б. При всем при том, еще и имеем максимум ! 50% вероятность развития стойкого рецидива. При развитии последнего опять, пусть временно, но придется назначить достаточно большие дозы препарата. В принципе, хватит и пункта А.