Уважаемые коллеги, дайте совет пожалуйста. сегодня пришла пациентка. она была оперирована в клинике Семашко. Диагноз узловой эутиреоидный зоб ( узел 3см). На гистологии узловой коллоидный зоб. Произведена тиреоидэктомия. У больной осиплость голоса, астено-невротический синдром( или он по другому называется).
Причина операции как будто быстрый рост узла (УЗИ делала сначала в районной больнице, потом в семашко. разница в 1 см).
Честно говоря мое мнение, что больная оперирована напрасно, тем более тиреоидэктомия. Может быть я не права?

Тактика лечение узлового коллоидного зоба неоднократно разбиралась в дискуссиях на Тиронет и в Тиронет журнале. Консенсус по УКЗ принят на предыдущем конгрессе РАЭ.

Уважаемая Наталья, а какой совет Вы хотите?
Узел-пункция-коллоидный зоб-наблюдение (если он не сдавливает, не создает проблем и т.д.). "Быстрый рост" коллоидного зоба - не показание для тироидэктомии. Вы хотите понять, как воздействовать на этих хирургов?

Нет! Я просто сомневаюсь. По-моему у пациентки напрасно сделано оперативное вмешательство и с осложнениями. Стоит ли ей сообщать об этом?

"Поздно пить Баржоми, когда почки отвалились".

Ваши соменения верны. Стоит ли сообщать - Вам виднее. Если больная начнет судиться с лечебным учреждением - не уверен, что она что-то от этого выиграет, поскольку про эти идиотские "3 см" и некий "быстрый рост" написано если ни на каждом втором столбе, то на третьем точно. Причём эти фразы, в свое время, писались в том числе и в ЭНЦ. Принятые "Клинические рекомендации РАЭ" имеют рекомендательный статус, а не юридический.

Если меня попросят подписаться под тем, что операция в данном случае (на сколько это можно судить по Интернету) не показана - я готов.

ИМХО, если она пытается выяснить, нужно ей было это вмешательство или нет - рассказать как есть (предварительно выяснив, что и как делалось до операции, и соотнеся произошедшее с консенсусом).
А гипотиреоз компенсирован?

Получает тироксин 50 мкг, после операции прошло 3 недели, ТТГ брать еще рано.
Спасибо, что откликнулись. Рекомендации я читала, но все равно у меня постоянно какие-то сомнения. никак они у меня в голове не укладываются.

Осиплость может пройти через некоторое время, а "астеноневротизм" может быть связан с недостаточной дозой тироксина (мне так кажется). ТТГ рано, а свободный Т4 можно. Или не так?

Всё в лучших традициях отечественной эндокринной хирургии. Зачем-то прооперировали, удалили всю железу и дали примерно в два раза меньше тироксина, чтобы человек почувствовал что такое гипотиреоз.

Сомнения - это хорошо, но по-моему, к таким историям надо бы привыкнуть. Они случаются ежедневно. Это рутина!

На мой взгляд, не нужно ни ТТГ, ни Т4 - это всё равно что проверять закон притяжения к земле. Если удалена вся железа - нужно назначить полную расчетную дозу тироксина и посмотреть ТТГ через 2 - 3 месяца.

Кстати говоря, что именно у Вас не укладывается в голове из рекомендаций?

Когда у меня конкретный пациент, не могу точно сказать нуждается ли этот пациент в оперативном лечении? конечно опираясь на биопсию, узи итд. Пункционную биопсию организовала недавно, примерно месяца 3, может быть я не могу интерпретировать заключения цитолога?
А такие случаи у нас редкость, т.к. для подтверждения показаний к операции мы напрвляем в МОНИКИ, а я пытаюсь сделать так, чтобы м ы могли заниматься этим самостоятельно. Вот и все время сомневаюсь.

У нас такого не встречается сейчас. У нас наоборот - ДТЗ годами не направляют на операцию, а если направляют, то отрезают кусочками. А по поводу узлового только геми проводят, жалеют..

Законы иногда нужно проверять, ИМХО, чтобы в голове укладывалось лучше (это я про себя). Проверил св Т4 - да он низкий! И назначил полную расчетную дозу, если сразу почему-то не решился, а жалобы приписал осложнениям операции.

Но, конечно, Вы правы.

Когда у меня конкретный пациент, не могу точно сказать нуждается ли этот пациент в оперативном лечении?

На мой взгляд, нужно несколько сместить акцент. Вы исходно ставите вопрос об операции, а потом его отвергаете или нет. Лучше поступать наоборот: исходить следует из того, что подавляющая часть пациентов не нуждается в оперативном лечении. Этот исходный посыл, очень важен.

Далее следуют показания, которых мало и, к сожалению, чуть больше при отсутствии радиоактивного йода. Ничего сложного в них нет: рак, фолликулярная неоплазия, компрессия.

Если Вы будете посылать пациента к хирургам с вопросом нужно оперативное лечение или нет, у Вас появится много пациентов, подобных той, с которой мы начали.

С цитологом, конечно, нужно работать сообща.

Исходя из патологического значения УКЗ, можно сформировать следующие показания к его хирургическому лечению:
1. Узловой коллоидный зоб с формированием функциональной автономии.
2. Узловой коллоидный зоб с компрессионными признаками (сдавление окружающих анатомических структур и органов).
3. Узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом.
Именно в этих трех случаях УКЗ представляет определенную проблему для здоровья пациента или напрямую снижает качество его жизни. Определять показания к операции, основываясь исключительно на размерах коллоидного узла, видимо, некорректно. Но, стоит признать, что узлы более 3 – 4 см весьма часто сопровождаются компрессионными симптомами и/или косметическим дефектом.

ЗЫ: Как на счет пункционной биопсии?
Была ли она проведена до операции и какое заключение цитологического исследования?

В выпмске результат только гистологического исследования. размеры зоба били небольшие, точно не помню, компрессии не было.
Спасибо за совет действительно акцент надо сместить.