гиперполименорея полтора года

[mamashko]

Здравствуйте уважаемые участники форума.
Женщина 48 лет, рост 157, вес 60 кг.
Месячные с 13 лет, по 5 дней через 21-28 дней, регулярные безболезненные.
Беременностей-5, родов-4, абортов-1(замершая бер.)
В анамнезе хр. метроэндометрит (после замершей беременности).
Операция кесарева сечения.

Последние полтора года жалобы на гиперполименорею.
Месячные начинаются в срок, но очень обильные, принимают характер кровотечения, длятся по 9-10 дней. Во время месячных приходится принимать дицинон, транексам, экстракт водяного перца, окситоцин.

За эти полтора года пришлось 4 раза в экстренном порядке делать РДВ в целях остановки кровотечения.


РДВ от 24.04.2012 ( на 4 день месячных)
Среди крови очень мелкие раздробленные фрагменты фиброзной ткани и эндометрия с некрозами и очаговой (нечитаемое слово) инфильтрацией.

В июне 2012 года установлена внутриматочная система Мирена.
Мирена еле-еле продержалась четыре месяца, постоянно норовила выпасть и кровила.
В ноябре-экспульсия Мирены. Кровотечение.

РДВ от 18.10.2012 (на 5 день от начала кровотечения)
Среди крови очень мелкие раздробленные полиповидные фрагменты слизистой цервикального канала.

Назначен Примолют-нор в непрерывном режиме.
Принимала Примолют-нор с 10.2012 по 03.2013 г

После отмены примолют-нор снова очень обильные месячные, требующие приема гемостатиков.

29.04.2013 г кровотечение, РДВ.
Соскоб кровянистый. Фрагменты эндометрия смешанного типа, фрагменты фиброзной ткани (ткань субмукозного узла).

26.05.2013 г месячные снова принимают характер кровотечения.
Назначен примолют-нор в гемостатическом режиме (5мгХ 3 раза в сутки).
Затем принимала примолют-нор по 10 мг в непрерывном режиме до 08.2013г.

После отмены примолют-нор обильные месячные начинаются снова.
Отмена примолют-нор обусловлена тем, что на фоне приема гестагенов повышается артериальное давление, мигренеподобные головные боли, обостряется имеющиеся проблемы с ЖКТ (хр. холецистит, хр. панкреатит, язвенный гастрит). Начал увеличиваться вес.

Последние месячные 09.10.2013 снова приняли характер кровотечения.
Принимала транексам, дицинон, экстракт водяного перца.
12.10.2013 г ургентно сделали РДВ.
Результат гистологии еще пока нет, по словам врача там ничего плохого не видели.

УЗИ от 11.10.2013г
Шейка матки 4 Х 2.3 мм
Размер матки 5.6Х5.3Х5.3см
По задней стенке матки интрамуральный узел-19мм, Эхо(+).
Толщина эндометрия 12 мм
В полости матки анехогенные образования +до 3мм
Правый яичник: 2.7Х2.5см
Состояние фолликулярного аппарата-мелкофолликулярный
Левый яичник: 3.7Х2.9см
структура повышенной эхогенности с фолликулами до 12мм №2

Заключение: Гиперплазия эндометрия, аденомиоз с фибромиоматозом, полип эндометрия (?). Метроррагия.
Рекомендовано РДВ в ургентном порядке.

Я не стала приводить результаты УЗИ , сделанные ранее (если нужно приведу). Во всех заключениях УЗИ указывалось на аденомиоз.
Узел обнаружен впервые на последнем УЗИ, которое я привела.

Патологии гемостаза нет, проверяли. Результатов анализов на руках нет, но коагулограмма, тромбоциты, свертываемость-все в пределах нормы.

Собственно в чем вопрос. Учитывая, что Мирена выпадает, на фоне приема гестагенов начал увеличиваться вес, сильные головные боли, повышение давления и частые обострения холецистита, встал вопрос о гистерэктомии.
Тут мнения врачей разошлись.
Врач поликлиники советует гистерэктомию.
Врач стационара, который производил РДВ сказал, что после получения гистологии (ну при условии что там все нормально будет, а в том что там будет все нормально-не сомневается) будет рекомендовать прием гестагенов (например Визанну), мотивируя тем, что "гестаген же другой", может будет лучше переноситься.

В общем пациент морально уже созрел для операции (ну реально надоели эти ежемесячные кровотечения, живу как на пороховой бочке, ежемесячно 8-10 дней выброшены из нормальной жизни , ибо вынуждена сидеть дома и менять прокладки).
Но некоторые гинекологи, с которыми я советовалась, все же настороженно относятся к гистерэктомии, мотивируя тем, что онкопоказаний к операции нет, а с кровотечениями можно бороться и с помощью гормональной терапии.

Климакс у мамы начался поздно (после 55 лет).
Врач, проводивший УЗИ, сказал, что судя по яичникам с наличием фолликулов климакса в ближайшее время не предвидится.

Что бы посоветовали вы, уважаемые врачи форума?
Что в данной ситуации будет предпочтительнее-операция или прием гормонов?

[DrTatyana]

Решать Вам
Из консервативной терапии можно подумать об агонистах ГтРГ
Визанна - может быть
Альтернатива операции - аблация эндометрия
Если гистерэктомия - то с маточными трубами и, возможно, с целью снижения риска онкологии в последующем, с одним из яичников

[mamashko]

Здравствуйте уважаемые участники форума.
Пришло заключение патгистологии: Эндометрий переходного типа с очагами простой атипической гиперплазии.

Принято решение об оперативном лечении-экстирпации матки с яичниками.
На мою просьбу оставить яичники ответили отказом, мотивируя возрастом (после 45 лет рекомендовано протоколами).

Уважаемые доктора, у меня возник вопрос о ЗГТ после операции.
Как правильно? Начинать ЗГТ сразу же после операции, профилактически, не дожидаясь посткастрационного синдрома?
Или же смотреть по состоянию-будут симптомы, значит принимаем ЗГТ, не будет симптомов-не принимаем?
И какие препараты предпочтительнее-препараты, содержащие только эстроген или эстроген+гестаген содержащие?

[DrTatyana]

начинать сразу же
оптимально трансдермальные эстрогены

[mamashko]

Уважаемая DrTatyana. Огромное спасибо Вам за помощь.
Я нашла в продаже трансдермальный пластырь Эстрамон.
Но в иструкции к пластырю сказано следующее:
"Терапию эстрогенами нужно дополнять регулярным использованием гестагенов. Гестагены должны применяться на протяжении последних 12-14 дней терапии эстрадиолом. Потом следует делать перерыв на 1 неделю".

Я прошу прошения за свою тупость, но я боюсь,что от своего врача я правильного ответа не услышу, поэтому очень Вас прошу уточнить :
-Пластырь применять сам по себе или все же в комбинации с гестагенами ?

[DrTatyana]

Это необходимо женщинам с сохраненной маткой
В Вашем случае не нужно использовать гестагены

[mamashko]

DrTatyana
Спасибо Вам за Ваш труд, за энтузиазм , за все то, что Вы делаете тут, на форуме.
От всех пациентов СПАСИБО!

[mamashko]

Здравствуйте уважаемые участники форума!
06.02.2014 проведена операция: Экстирпация матки с придатками.
Причина операции-частые кровотечения (симптомная миома, гиперплазия эндометрия).

Через неделю после операции появился выраженный посткастрационный синдром.
Очень частые приливы, следующие один за другим, повышение артериального давления, потливость, сильные и частые головные боли.
Начата ЗГТ чистыми эстрогенами (использование трансдермального пластыря Эстрамон 50 мкг/сут).
На фоне ЗГТ состояние сразу же улучшилось, но тем не менее симтоматика (частые приливы, головные боли, скачки давления) сохраняется в достаточно выраженной степени и существенно влияет на качество жизни.

Врач посоветовала заменить трансдермальный пластырь на прием препарата Фемостон 2/10.

Меня смутил тот факт, что Фемостон комбинированный эстроген-гестагенный препарат. Разве препарат с гестагенным компонентом показан пациентам с полностью удаленной маткой и шейкой?

Другой гинеколог посоветовал остаться на пластыре, но увеличить дозу эстрадиола, порекомендовав один из вариантов:
1.- использовать одновременно два пластыря
2.-использовать один пластырь+ добавить полтаблетки Эстрофем или Прогинова

Здесь же, на форуме, прочитала, что эффект от ЗГТ нужно оценивать только спустя три месяца после начала приема.

Уважаемые доктора. Очень нужен Ваш совет, потому что вижу, что те гинекологи, с которыми я консультировалась, сами не очень уверены в том, что они мне насоветовали.

Какую из предложенных схем предпочесть?
1. Оставаться на одном пластыре 50 мкг/сут и ждать три месяца в надежде, что само пройдет?
2. Увеличивать дозу эстрадиола:
а) использовать одновременно два пластыря
б)использовать один пластырь+ добавить полтаблетки Эстрофем или Прогинова
3. Заменить пластырь на Фемостон?

И особенно интересует вопрос - можно ли применять Фемостон пациентам с удаленной маткой и шейкой?

[DrTatyana]

Надо увеличить дозу - как часто вы меняете пластырь?
Есть ли иные трансдермальные формы эстрогенов у Вас? Дивигель или эстрожель например?
Фемостон использовать не нужно

[mamashko]

Сообщение от DrTatyana

Надо увеличить дозу - как часто вы меняете пластырь?
Есть ли иные трансдермальные формы эстрогенов у Вас? Дивигель или эстрожель например?

Пластырь меняю один раз в 3-4 дня (2 пластыря в неделю), согласно дозировке, указанной в инструкции. (В инструкции так же есть указание на то, что возможно увеличение дозы, но не более чем до 100 мкг/сут)

К сожалению в Украине с трансдермальными эстрогенами проблема.
Дивигеля, Эстрожеля, Климары нет в продаже. Есть только Эстрамон 50 мкг/сут.
Но если использование геля для меня будет наиболее оптимальным вариантом, то найду способы приобрести необходимый препарат.

Главное, подскажите оптимальную схему и дозы, потому что вижу, что наши доктора не очень компетентны в этих вопросах, возможно потому, что просто не имеют опыта работы с данной группой препаратов ввиду их отсутствия в продаже.

[DrTatyana]

для начала давайте увеличим дозу - по 2 пластыря = 1 мг в сутки и подождем 2-3 мес

[mamashko]

DrTatyana Спасибо Вам за Вашу помощь, за грамотную консультацию.
Как показала практика, даже в столице (Я живу в Киеве) не так легко найти врача, знающего все нюансы ЗГТ.
Мой врач очень адекватно и внимательно относится к Вашим советам и рекомендациям и очень прислушивается к Вашему мнению.

Отчитаюсь. Согласно Вашей рекомендации увеличила дозу эстрогена до 1мг/сут (стала использовать одновременно два пластыря) и получила очень хороший положительный результат.
Все симптомы посткастрационного синдрома почти полностью прошли. Чувствую себя хорошо.

Но вот с семидневным перерывом не выходит.
В инструкции сказано: После трех недель использования пластыря делать семидневный перерыв.
Я выдержала всего 4 дня перерыва, в течении которых вегетативная симптоматика просто стремительно нарастала- снова начались частые и сильные приливы, лишающие ночного сна, скачки давления...
Вынуждена была прервать перерыв раньше и снова приклеить пластырь. Сразу же снова стала чувствовать себя хорошо.

В связи с этим возник вопрос.
Можно ли пластырь использовать в непрерывном режиме?
Или же через какое-то время стоит попробовать снова вернуться на циклический режим?
Мой гинеколог сказал мне, что по логике при удаленной матке в семидневном перерыве нет особого смысла.
Но все же порекомендовал подстраховаться и проконсультироваться с Вами, как с более компетентной в этом вопросе.