Ночной кошмар

tengri · #1 12.11.2012, 17:51

Здравствуйте дорогие коллеги!

Имею такой печальный случай в своей практике ((

Сейчас я анализирую случившееся, много думаю, читаю.
Вот хотел бы услышать мнение старших товарищей в области интервенции, посоветоваться с вами, «что и как делать». В общем, все печально……

Больная 86 лет поступила в отделение с ДЗ: ОИМ с элевацией ST (нижнее-боковой ст.) 2 часа с момента появления жгучих болей за грудиной. Гемодинамически пациентка стабильная. Была взята в ангиографическую лабораторию.
На КАГ: В д/3 ОВ в просвете тромбы с переходом в устье 3 ВТК. Вроде бы рутинная процедура? Решено произвести прямую имплантацию стента в д\3 ОВ, а далее уже разбираться с ВТК.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Проведение проводника, стента без особенностей. Ввиду отсутствия короткого стента, решено использовать стент 3.0х23 мм. Референтный размер артерии составил 2.9-3.0 мм. Позицинирование стента с захватом места тромбоза «от здоровой до здоровой артерии» тем более, что длина стента позволяла все это осуществить. Планировалось раздуть стент на 12 мм (это 3.1), далее подтянуть баллон в проксимальный отдел и дотянуть до 3.3-3.5 мм.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Однако, после контрольной КАГ я увидел вот такую кошмарную картину.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

кажется лопнуло в д\3 стентированного участка, четкой локализации места прорыва провести не удалось.

По классификации Elis, вроде бы это IIIтипВ, контрастное вещество свободно поступает в перикард. Давление через 1-2 мин рухнуло до 0, больная без сознания. Раздул баллон от стента в д\3 в проекции имплантированного стента, подумал, что: «….если не захвачу непосредственно место перфорации, то проксимальный сегмент полностью закрою и не будет притока крови», тем более что дополнительных ветвей в эту область не было.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вызвали кардиохирургов, которые 20 мин совещались каким способом осуществить пункцию перикарда. Решено сделать перикардиоцентез. Я подготовил стент графт, но имплантацию не производил ввиду отсутствия АД у больной и к тому же баллон в ОВ был раздут. Хирурги начали свою процедуру, дополнительно я установил электрод ЭКС в ПЖ. Но, несмотря на все «завести» сердце не получилось. Сознания нет, АД 0, на мониторе брадикардия с переходом в идиовентрикулярный ритм и в асистолию. Из перикарда эвакуировано 300 мл свежей крови…

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Дорогие коллеги! Вроде, бы все понятно как бороться с с этим. Но у меня вопрос к вам, помогите пожалуйста!!! Как предвидеть такое, как осуществит профилактику. Есть ли какие –либо предикторы появления такого осложнения. Было ли что то подобное у других???
Вроде, не было кальциноза КА, аневризм в области имплантации стента, да и 12 атм я думаю не могли привести к такому фатальному результату, т.к. ранее имплантировал стенты с данную область без всяких проблем (помимо небольшого переастряжения) , короче без последствий. Но такое

В литературе не нашел четких предпосылок появления данного осложнения и как предотвратить такое???. Подскажите, что делать? Чтобы не вляпаться еще раз в такой кошмар???? Руки опускаются,,,,, Спасибо.

*angio* · #2 12.11.2012, 19:16

Перфорация - трудно прогонозируемое явление (по мне так и вовсе не прогнозиуемое). К счастью случается не часто, но ее вседа нужно иметь в виду.
Жаль, что затянули с пункцией перикарда!
Из личного опыта - при виде экстравазата - сразу же окклюзируем артерию использованным баллоном номинальным давлением на 1-2 минуты. В случае необходимости можно контрастировать поражение для контроля "степени окклюзии". Если не помогает, повторная длительная инфляция, армируем железкой. Графтов не имеем (к сожалению).

*shok* · #3 12.11.2012, 23:16

Цитата:

Сообщение от angio

... армируем железкой. Графтов не имеем (к сожалению).

помогает?

Doc_serg · #4 12.11.2012, 23:30

Цитата:

Сообщение от angio

Перфорация - трудно прогонозируемое явление (по мне так и вовсе не прогнозиуемое). К счастью случается не часто, но ее вседа нужно иметь в виду.
Жаль, что затянули с пункцией перикарда!
Из личного опыта - при виде экстравазата - сразу же окклюзируем артерию использованным баллоном номинальным давлением на 1-2 минуты. В случае необходимости можно контрастировать поражение для контроля "степени окклюзии". Если не помогает, повторная длительная инфляция, армируем железкой. Графтов не имеем (к сожалению).

поступаем также: баллон проксимальнее (4-6 атм), пункция перикарда, аутогемотрансфузия, при необходимости свеже замороженная плазма и пытаться ставить стент, или долго держать баллон - мелкий инфаркт в этом случае не самое худшее.

*mizin1* · #5 13.11.2012, 05:36

Цитата:

Сообщение от tengri

Как предвидеть такое, как осуществить профилактику. Есть ли какие –либо предикторы появления такого осложнения.
Подскажите, что делать? Чтобы не вляпаться еще раз в такой кошмар???? Руки опускаются,,,,, Спасибо.

Я внимательно разглядывал картинки. У меня впечатление, что Вы проводник ввели в тонкую веточку, отходящую недалеко от тромбированного сегмента. Расправляя стент, Вы разорвали ее устье и сделали канал в полость перикарда. Выложите видео, которое это предположение опровергло бы.
Если это так, то очевидно, что нужно делать. Проводник всегда в самую крупную ветку как можно дистальнее.

**Abugov** · #6 13.11.2012, 10:17

Разрыв - самое грозное и малопредсказуемое осложнение. Основной предиктор - кальциноз и изгиб, особенно их сочетание. Технический фактор - оверсайзинг. У стариков, я опасаюсь применять сверхвысокое давление и большие диаметры. В этом случае, вроде бы ничто не предвещало беды. Мнение уважаемого доктора Мизина имеет право на жизнь, хотя мне кажется, что в этом случае, кончик стента находился далеко от маленькой ветки.
Первый способ борьбы - окклюзирование баллоном. Иногда, имеет смысл катетеризировать контралатеральную артерию и оценивать возможное кровотечение по коллатералям. В этом случае, баллон должен находиться в зоне разрыва. Основной способ борьбы - графт. Если графта нет или его сложно доставить - несколько обычных стентов (один в другой). Правда, по этому поводу имеются противоречия среди экспертов. Другой способ - спирали. Обязательно дистальнее и проксимальнее. Естественно дренаж.
Сочувствую, однако это бывает. Выше голову.

tengri · #7 13.11.2012, 14:43

Здравствуйте дорогие коллеги!
Большое спасибо за ваши отзывы. По-поводу предпложения уважаемого Mizin дистальный конец стента не был в зоне устья отхождения маленькой ветви. Подскажите как выложить видео?

*rsp* · #8 13.11.2012, 19:47

youtube (если сконвертируете из dicom) или dicom-файлы одним архивом выкладывайте на любой файлообменник, а нам ссылку соответственно.

tengri · #9 13.11.2012, 22:42

Выкладываю кино моего печального случая

((

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Abugov** · #10 14.11.2012, 06:49

А Вы не могли бы выложить DICOM архив? Хочется посмотреть всё в высоком качестве. Очень интересный поток КВ и контрастирование коронарного синуса.

*rsp* · #11 14.11.2012, 06:50

Алмаз, спасибо, что выложили видеофрагменты данного случая. На мой взгляд, здесь имело место недооценка диаметра артерии и как следствие оверсайзинг. Диаметр больше 2.5мм я бы не решился имплантировать, хотя изначально активно бы требовал подать мне стент диаметром 2.25мм

drserg · #12 14.11.2012, 08:37

Я тоже склоняюсь к версии оверсайзинга. Стент 3,0 мм - великоват. Я бы вообще не стентировал эту зону, только баллон не более 2,5 мм.

ЗЫ А какие приличные коронарные артерии для 86 лет!

*mizin1* · #13 14.11.2012, 18:09

Да, выкладывайте в нормальном качестве. Нам всем интересно.

Мне очень не нравится положение дистального конца стента на этом кадре. Потом он немного приподнялся, но непонятно из-за чего. Или Вы его все-таки подтянули, или просто доставляющая система сама двигается туда-сюда.

Превышение по диаметру есть, это верно. Очень удивительно, что это привело к разрыву.

tengri · #14 14.11.2012, 22:33

Спасибо, уважаемые коллеги за ваши отзывы!

Попробую выложить в Дайком формате.
По поводу стента. Да, уважаемый Mizin, я его подтянул в проксимальный сегмент.
Неужели все таки стент оказался таким большим для такой артерии???
12 атм это для 3.0 стента всего 3.1 мм???
Мне кажется, разрыв произошел в стенте, а не в дистальном отделе после стента, из этого следует, что для нативной артерии такой оверсайзинг не стал катастрофой. Или я не прав????

Djdemarko · #15 15.11.2012, 19:30

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ссылка на DIKOM архив . Предоставлено доктором tengri.

P.s у меня не получилось открыть.