Очаговая/гнёздная алопеция

[Dr.Anisimova]

Уважаемые пациенты! Будьте внимательны и осторожны!
Эти правила и обращение написаны не просто так:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=70529

Уважаемые пациенты,

1. Мы гарантируем Вам, что рекомендации данные Вам на форуме будут такими же, как и те, что в аналогичных ситуациях получают пациенты в странах Европы, Америки, Австралии... т.е. в тех странах, которые мы называем "цивилизованными", - странах уровень медицинской помощи в которых соответствует современным представлениям науки.
2. Мы обещаем Вам, что никто из зарегистрированных консультантов - участников групп "Врачи" и "Специалисты" (они имеют красные и зеленые никнеймы) не порекомендует Вам непроверенный препарат или метод - поэтому Вы не увидите в наших рекомендациях гомеопатии и полиоксидония, препаратов «для улучшения мозговой деятельности» и «биоэнергетического воздействия». Еще одна особенность форума - это то, что каждую тему читают десятки докторов. Если кто-то из нас допустит ошибку (мы не боги) - она будет исправлена коллегами. Репутационные знаки (одобряю/не одобряю) внизу ответа помогут Вам понять мнение коллектива.
3. При необходимости Вам будут процитированы сведения из самых современных справочников, по которым работают врачи всего мира. (К сожалению, большинство достойной внимания информации публикуется на английском языке - там, где у консультанта хватит сил, он даст резюме на русском. Впрочем мы предполагаем, что возможность получить самую современную информацию заслуживает труда перевода нескольких страниц. Даже, если это будет платный профессиональный перевод).
4. Мы обещаем говорить с Вами честно. Но, увы, нередко наша честность может быть огорчительной для Вас. К сожалению, очень часто мнение Вашего врача может «не совпадать» с мнением мирового сообщества - постоянное обучение, которое лишь и позволяет доктору оставаться профессионалом, требует каждодневного труда, а это под силу не всем. Иным нашим коллегам проще обратиться к учебнику 70-х годов, чем искать и переводить последнюю статью из профессионального журнала. Мы не можем одобрить такого подхода, но не можем и однозначно ответить Вам, что делать в случаях, если Ваш доктор поступает вразрез с общепринятыми рекомендациями, понимая, что при всех наших стараниях, мы остаемся лишь виртуальными консультантами. Заметим лишь:
- Что умный врач не упустит возможности получить новую информацию (а наши ответы легко распечатать)
- Что порядочный врач умеет отстаивать свое мнение (а мы всегда готовы обсудить клинический случай) и признавать свои ошибки
- Что самая важная задача в лечении - это найти хорошего врача. Иногда для этого приходится врача менять.

В наше время очень трудно пациенту определить какое лечение относится к безопасному, эффективному и признанному во всем мире(не секрет, что у кого есть возможность, предпочитают лечиться за пределами РФ, в том числе и по этой причине),- именно для этого врачи форума оказывают информационную помощь в этом вопросе. Хорошая отговорка, чтобы ничего не делать, ничего не менять, не учиться, что "на западе это на западе", мол, "наша школа, наша наука"..., но, к счастью, и в нашей стране есть "луч света в темном царстве"-проблески пока что...
В трихологии средств с доказанной эффективностью немного, но они есть, и пациент имеет право знать-насколько она доказанна относительно того или иного метода, средства, а далее на свое усмотрение-право выбора.
БАДы, озонотерапия, мультивитаминные комплексы, комплексы "красоты ногтей и волос", гомеопатия, пантовигар и др. к таковым не относятся, используются только по желанию пациента и без какой-либо информации по эффективности, и намека на лечение.
Косметические средства в свою очередь являются средствами ухода, но не лечения!
]- косметические средства(в том числе позиционируемые как "лечебная косметика") не могут назначаться как обязательные в достижении клинического лечебного эффекта в трихологии/дерматологии(исключения оговариваются особо, например,-это атопический дерматит, ихтиоз, но разница в том, что даже при этих заболеваниях, где необходимо постоянное применение эмолентов для поддержания барьерной функции кожи, назначения не привязаны к какой-либо косметической линии, только носят рекомендательный характер, а пациент уже выбирает по возможностям и удобству использования сам), так как лечебная эффективность у большинства не определена, даже если и присутствует, то обычно не сопоставима со стоимостью этих средств(подчас эта косметика с минимальным эффектом или с неопределенным стоит дороже многих лекарственных препаратов с доказанной эффективностью); использование по желанию пациента, комфорту, удобству в уходе конечно возможно, но в наше время, к сожалению, специалисты привязывают благоприятный исход именно к какое-либо марке средства(обычно дорогостоящая, обычно специалист имеет процент с продаж), т.е. не будете пользоваться именно этим-не вылечитесь

- если вдруг чудо-произойдет и в качественных исследованиях будет доказана эффективность и безопасность тех средств, для которых пока таковой нет (минимум уровень доказательности С, максимум-А, В), мы первые возьмем на вооружение




Вот пример(это про "луч света в темном царстве") последних клинических рекомендаций официальных Российского Общества дерматовенерологов (практически все статьи на основе EBM с указанием уровня доказательсти):

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее волосяные фолликулы и иногда ногти. Проявляется в виде круговидного нерубцового выпадения волос на голове, лице и других участках кожного покрова.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание проявляется в любом возрасте, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, не имеет предпочтительного распределения по расовому признаку.
Обычно ГА характеризуется утратой волос на голове и других участках кожного покрова, где растут волосы: на лице, конечностях, туловище. Недавно появившиеся очаги алопеции обычно слегка гиперемированы, по их краю могут определяться пеньки обломанных волос в виде восклицательного знака. Длительно существующие очаги облысения имеют обычный цвет кожи. В остальном очаги алопеции выглядят как нормальная кожа.
Практически у всех больных отмечается более одного эпизода заболевания. Рецидив может протекать в виде локальных очагов алопеции небольших размеров или обширных очагов алопеции, иногда с выпадением всех волос на голове и туловище. При небольшом числе участков потери волос ремиссия в течение 1 года наступает у 80% пациентов [1], 34—50% больных излечиваются от заболевания в течение 1 года [2, 3]. У 14—25% пациентов развивается полная потеря волос на коже головы (тотальная форма), а в 1—2% случаев волосы выпадают полностью как на голове, так и на туловище и конечностях (универсальная форма) [4]. Излечение универсальной формы ГА возможно в менее чем 10% случаев [2, 3].
По данным разных исследователей, у 5—20% людей ГА имеет наследственное происхождение [5, 6]. Возможные ассоциативные связи описаны для огромного числа генов, включая главный комплекс гистосовместимости, гены цитокинов и иммуноглобулинов,
что позволяет предполагать мультифакторную природу генетической предрасположенности к ГА.
Этиология заболевания неизвестна. Большинство авторов считают природу ГА аутоиммунной. Доказательством иммунного характера ГА явились исследования, подтверждающие аномальную экспрессию в волосяном фолликуле тканевых антигенов двух классов главного комплекса гистосовместимости [7—9].
Заболевание волосяных фолликулов характеризуется образованием воспалительного клеточного инфильтрата вокруг волосяного фолликула, состоящего из CD8+- и СD4+-лимфоцитов, макрофагов и клеток Лангерганса 110|. В результате воспаления волосяной фолликул лишается возможности поддерживать анагенный рост волос, которые обламываются и выпадают в результате трихомаляции или преждевременно начавшегося телогена.
ПРОФИЛАКТИКА
Меры профилактики отсутствуют, поскольку этиология заболевания неизвестна.
СКРИНИНГ
Попытки исследователей найти какие-либо значимые изменения со стороны внутренних органов и систем не привели к успеху. По большей части пациенты с ГА оказываются абсолютно здоровыми; выявляемые в различных исследованиях те или иные патологические состояния организма не превышают частоту их встречаемости у пациентов с другой патологией. Исключение составляют болезни аутоиммунного характера, чаще других ассоциированные с ГА.

[Dr.Anisimova]

КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени активности выделяют активную, стационарную и регрессирующую стадии.
При активной (прогредиентной) стадии кожа в очаге алопеции гиперемирована и слегка отечна, субъективно ощущается жжение или покалывание; по краю границ очага обнаруживаются обломанные пеньки волос в виде восклицательного знака и зона так называв -мых расшатанных волос, в которой волосы при потягивании легко удаляются; граница зоны не превышает 0,5—1 см. При микроскопическом исследовании стержней волос, эпилированных из очага ГА, проксимальные концы имеют вид оборванного каната.
При стационарной стадии границы очага алопеции не меняются, не определяется зона расшатанных волос вокруг очага, цвет кожи в очаге бледный.
При регрессирующей стадии в очаге алопеции наблюдаются рост веллюса — пушковых депигментированных волос и частичный рост терминальных пигментированных волос.
Выделяют диффузную, локальную, субтотальную, офиазис, тотальную и универсальную клинические формы.
При диффузной форме наблюдается выраженное поредение волос на коже скальпа, имеются жалобы на усиленное выпадение волос, кожа скальпа может быть слегка гиперемированной, при ручной эпиляции легко удаляется более 8—10 волос в стадии телогена; при микроскопии эпилированных волос можно обнаружить дистрофичные изменения проксимальных концов в виде «оборванного каната».
При локальной форме на волосистой части головы определяется один или несколько четко очерченных округлых очагов алопеции.
При субтотальной форме на скальпе отсутствует более 30—40% волос.
При офиазисе очаги алопеции охватывают всю краевую зону роста волос на голове, или лобно-височную область, или только затылок.
При тотальной форме наблюдается полное отсутствие волос на скальпе.
При универсальной форме волосы отсутствуют на скальпе, бровях, ресницах; на туловище пушковые волосы частично или полностью утрачены.
Все формы заболевания способны переходить одна в другую.
Ногти при ГА имеют специфические дистрофические изменения: тусклый цвет, наперстковидные вдавливания, продольную исчерчен-ность, свободный край в виде волнистых узур. При легкой (локальной) форме подобные изменения встречаются у 20% больных, при тяжелой (тотальной и универсальной) форме — у 94% [5].


ДИАГНОЗ
При сборе анамнеза выясняют начало и продолжительность заболевания, возраст пациента во время первого эпизода заболевания, продолжительность всех эпизодов заболевания, их исход, отсутствие или наличие лечения в прошлом, его эффективность.
Диагноз ГА не представляет затруднений и ставится на основании характерной клинической картины и специфических признаков заболевания, к которым относятся:
-наличие очагов алопеции с четкими границами на коже скальпа и/или других участках кожного покрова;
- наличие в очаге или по его краю обломанных волос в виде восклицательного знака и зоны расшатанных волос на границе очага (в активной стадии);
- выявление при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде оборванного каната;
- наличие в очаге роста светлых пушковых волос (в регрессирующей стадии). Иногда с одного края очага наблюдаются волосы в виде восклицательного знака, а на противоположном крае — рост веллюса.
Лабораторные и инструментальные исследования
Проведение клинико-лабораторных исследований с целью подтверждения диагноза не является необходимым в большинстве случаев ГА.
При спорном диагнозе следует провести анализ на грибы, биопсию кожи, серологическое исследование с целью выявления красной волчанки, вторичного сифилиса [11].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: трихотилломанией; диффузной токсической алопецией; трихомикозами; анагеновым выпадением волос (в результате приема лекарственных препаратов); рубцовым облысением; вторичным сифилисом; системной красной волчанкой.
При трихотилломании очаги алопеции неправильной формы, располагаются обычно в местах доставания рук: в области висков, боковых частях скальпа, в области бровей, ресниц. В очаге возможен рост терминальных волос неодинаковой длины. При микроскопии | определяются корни волос в стадии анагена или телогена; дистро-фичные волосы отсутствуют. Диффузная токсическая алопеция может развиться вследствие острых токсических состояний, вызванных инфекционным гепатитом, отравлением солями тяжелых металлов, химиотерапией, приемом цитостатиков (в частности, микофенолата мофетила), применением общего наркоза с целью анестезии при хирургических вмешательствах, длительного повышения температуры до 39 °С и выше. Выяснение анамнеза, биохимический анализ крови позволяют уточнить причину выпадения волос и точно поставить диагноз.
При микозе волосистой части головы во время осмотра обнаруживаются воспалительный валик по периферии очага и наличие пеньков волос, обломанных на уровне 2—3 мм или 6-8 мм от поверхности кожи. При микроскопическом исследовании обломков волос на дерматомицеты выявляются «споры грибов» внутри или снаружи волосяного стержня.
Показания к консультации других специалистов
Консультации специалистов (психотерапевта, эндокринолога, невропатолога и др.) рекомендуются при жалобах и симптомах, свидетельствующих о наличии другого заболевания.

[Dr.Anisimova]

ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения
Восстановление роста волос в очагах алопеции.
Показания к госпитализации
Отсутствуют, лечение проводится амбулаторно.
Немедикаментозное лечение
Основным в лечении ГА является осознание того факта, что заболевание не оказывает прямой угрозы общему состоянию организма. У многих больных отмечается спонтанное отрастание волос в очагах. Приблизительно у 80% пациентов с ограниченными формами ГА наблюдается отрастание волос в очагах в первый год от начала заболевания. При повторных эпизодах частота спонтанных ремиссий значительно снижается.
Не стоит быстро принимать решение об активном лечении ГЛ. Лечение больного может сопровождаться дискомфортом (ирританты, антралин), отнимает много времени (фотохимиотерапия) и оказывает потенциально токсическое действие (глюкокортикоиды). Лечение выбирается для каждого пациента индивидуально с учетом клиники, сопутствующих заболеваний, показаний и противопоказаний к выбранному методу лечения. Не последнюю роль при выборе метода лечения играет степень мотивации пациента к лечению. В случаях, когда необходимость лечения обоснована, следует назначать препараты, эффективность которых доказана, т.е. соответствует принципам доказательной медицины. К ним относятся кортикостероиды, топическая (местная или контактная) иммуносупрессивная терапия с применением ирритантов, фотохимиотерапия с применением фотосенсибилизаторов, миноксидил, антралин.

Медикаментозное лечение
Кортикостероиды:
Получено достаточно подтверждений высокой активности глюкокортикостероидов при лечении ГА. Препараты используются в виде лосьонов и мазей для наружного применения, внутриочаговых инъекций или системно в виде таблеток или внутривенных инъекций.
Лекарственные средства:
-бетаметазон суспензия для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащая 2 мг бетаметазона натрия фосфата и 5 мг бетаметазона дииропионата;
-преднизолон в таблетках по 0,005 г;
-триамцинолон суспензия для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащая 40 мг активного вещества.

Глюкокортикоиды для внутриочагового применения.
В ходе рандомизированных контролируемых исследований были получены удовлетворительные результаты стимуляции роста волос у 62% больных через 12 нед после инъекции триамцинолона по сравнению с 7% больных контрольной группы, получавших изотонический солевой раствор [12]. Риск развития катаракты или повышения внутричерепного глазного давления увеличивается, когда кортикостероиды вводятся вблизи глаз, например в область бровей [13].
Для внутрикожных инъекций используют депонируемые кортикостероиды: раствор бетаметазона (в виде 2 мг бетаметазона натрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата) или триамцинолона (в виде суспензии, содержащей 40 мг активного компонента). Препарат вводят при помощи инсулинового шприца внутрикожно по 0,05—0,1 мл полипозиционно с промежутками 1 см; следует избегать подкожного введения препарата и образования волдырей. Повторно препарат вводят каждые 4—6 нед до полного восстановления роста волос в очаге. При атрофии кожи не следует вводить препарат в пораженные участки до исчезновения явлений атрофии. Максимальная доза при обработке кожи головы на 1 посещение составляет 2 мл бетаметазона.
Метод введения кортикостероидов в очаги поражения непригоден при широком распространении (более 40% поверхности кожи скальпа) или быстром прогрессировании заболевания. Если поражено более 50% кожи головы, препарат вводят только в некоторые-участки. При локализации очага в области бровей максимальная доза па I посещение составляет 0,1 мл препарата внутрикожно в 5 или 6 участков каждой брови (всего 0,2 мл в обе брови).
Возобновления роста волос в очагах следует ожидать не ранее 2 нед после инъекции.

Глюкокортикоиды для местного применения
В ходе рандомизированного контролируемого исследования по применению 0,25% дезоксиметазона у 70 больных не удалось добиться значимого эффекта по сравнению с плацебо [14]. В других источниках сообщается о повышении эффективности лечения при сочетанном применении глюкокортикоидов внутрикожно и местно — аппликации кортикостероидов [15, 16]. Улиц старше 14 лет следует использовать только кортикостероиды с максимальной активностью, поскольку менее активные препараты не дают значимого эффекта по сравнению с плацебо [14].
Наружно применяют мази и лосьоны, содержащие бетаметазон, момета-зон. Их наносят на очаги алопеции 1 раз в день в течение 1—2 мес.
У детей рекомендуется использовать кремы или мази, содержащие мометазон.

Глюкокортикоиды для системного применения
В ряде контролируемых и частично контролируемых исследований получены удовлетворительные результаты применения кортикостероидов внутрь в виде таблеток или внутривенных вливаний. Полный либо косметически приемлемый рост волос спустя 4 мес после начала лечения наблюдался у 58,3% пациентов, получавших пульс-терапию преднизолоном в дозе 300 мг per os при 4-недельных интервалах. В этом же исследовании сообщается об отрастании волос у 43% пациентов, получавших пульс-терапию в дозе 1000 мг преднизолона [17]. При наблюдении в течение 1 года 7 дошкольников и подростков отмечено полное отрастание волос у 71% больных после стероидной внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 5 мг/(кгсут) 2 р/сут в течение 3 дней [18]. В ходе другого небольшого частично контролируемого исследования было сообщено о повторном более 25% росте волос у 30—47% больных, получивших 6-недельный курс преднизолона начиная от 40 мг/сут с постепенным снижением дозы [19].
Для пациентов с массой тела 60 кг и более рекомендован ежедневный пероральный прием преднизолона в дозе 40 мг в течение 1 нед с последующим еженедельным снижением дозы на 5 мг до 20 мг/сут, далее со снижением на 5 мг каждые 3 сут до полной отмены препарата.
Могут быть использованы и другие схемы системного лечения кортикостероидами: 20 мг преднизолона перорально ежедневно или через день; дозу постепенно уменьшают по 1 мг после стабилизации состояния.

[Dr.Anisimova]

Контактная иммунотерапия

Местная иммуносупрессивная терапия является максимально безопасным способом лечения ГА, хотя доставляет пациенту значи-гельные неудобства. Метод был разработан Е. Rosenberg и L. Drake к 1()76 г. |2()|. В качестве сенсибилизатора авторы использовали динит-рохлорбензол — DNCB (в России — ДНХБ), однако в последующем ДНХБ показал высокий уровень мутагенности в отношении Salmonella typhimurium в тесте Амеса [21] и более не применяется. В перечень контактных аллергенов (ирритантов) в настоящее время входят дибутиловый эфир скваровой кислоты (SADBE) и дифенилциклопропенон (DCP), которые не являются мутагенами. Суть метода состоит в искусственной индукции на коже больного ГА аллергического контактного дерматита по типу гиперчувствительности замедленного типа. Первичную сенсибилизацию организма проводят путем накладывания на область предплечья пластыря с 1% раствором одного из ирритантов. Через 1 сут пластырь снимают. В последующем начинают местное лечение алопеции путем еженедельного смазывания очагов низкоконцентрированным раствором препарата (0,0001, 0,001% и т.д.) с целью создания и поддержания аллергического контактного дерматита в зоне алопеции на волосистой части головы. Протокол контактной иммунотерапии с применением DCP и SADBE подробно описан в литературе [5, 22]. Официальное применение этого метода затруднено из-за того, что используемые контактные агтлергены не являются лекарственными средствами.

Фотохимиотерапия (терапия с использованием фотосенсибилизаторов и ультрафиолета А)
Фотосенсибилизаторы
Лекарственные средства для приема внутрь:
- амми большой плодов фурокумарины — 0,8 мг/кг на прием однократно за 2 ч до фотохимиотерапии (ФХТ);
- 8-метоксипсорален (8-МОП) — 0,6 мг/кг на прием однократно за 1,5-2 ч до ФХТ.
Для наружного применения 0,3% раствор амми большой плодов фурокумарины наносят на очаги алопеции за 20 мин до ФХТ.

Фотохимиотерапия
ФТХ(уровень док-ти С) включает использование ультрафиолета А (УФА) и фотосенсибилизатора 8-МОП. В нескольких контролируемых исследованиях по использованию псоралена и УФА для лечения ГА были применены все виды УФА (перорально и местно псоралеп, локальное облучение УФА или общее облучение УФА всего организма). По данным некоторых исследований, после 47 сеансов лечения местно 0,1% К МОП и УФА отмечено полное или хорошее восстановление роста волос у 45% больных [23], другие исследователи отмечают восстановление роста волос у 60—65% пациентов [24—26].
Mетодики ФХТ
- длинноволновое ультрафиолетовое облучение (ФХТ) с пероральным приемом фотосенсибилизатора, длина волны 320-400 им, 3-5 раз в неделю, на курс 25—30 процедур. Применяется при универсальной форме ГА.
- длинноволновое ультрафиолетовое облучение (локальная ФХТ) с наружным нанесением фотосенсибилизатора, длина волны 320-400 нм, 3-5 раз в неделю, на курс 15-20 (всего 30) процедур. Применяется при множественных или крупных очагах алопеции и тотальной форме ГА.
- сочетанное применение локальной и общей ФХТ с пероральным и наружным использованием фотосенсибилизатора, длина волны 320—400 нм, 3—5 раз в неделю, на курс 25—30 процедур. Применяется при сочетанной локализации очагов алопеции на коже головы и участках туловища и/или конечностей или универсальной форме заболевания.
После отрастания волос продолжать ФХТ нецелесообразно, так как отросшие волосы экранируют УФ-лучи. При отсутствии эффекта после первого курса ФХТ рекомендуется его повторение через 2—3 мес.

Периферические вазодилататоры
Миноксидил. Препарат на основе миноксидила на сегодняшний день является единственным в России лекарственным средством, одобренным Министерством здравоохранения в качестве стимулятора роста волос. В сравнительном исследовании действия 1 и 5% миноксидила при ГА восстановление волос отмечалось чаще у больных, получавших 5% миноксидил, но лишь у нескольких пациентов удалось получить удовлетворительный косметический результат [27]. Лечение в острой стадии заболевания неэффективно, поскольку миноксидил не оказывает противовоспалительного действия. Применение препарата в подострой или хронической стадии более целесообразно.
Используют 2 или 5% концентрацию лосьона, предназначенною для наружного применения. Максимальная доза составляет 1 мл па примочку. Лосьон наносится 2 раза в день на пораженные участки, продолжительность лечения не менее 4 мес. При успешном лечении рост волос обычно наступает спустя 12 нед от начала лечения и достигает максимальной выраженности через 6—12 мес. Продолжительность лечения — до наступления возможно полной ремиссии. Не рекомендуется применять у детей до 8 лет. В случае необходимости пациентам старше 8 лет рекомендуется 2% раствор миноксидила.

Местная раздражающая терапия
■ Антралин (цигнодерм). Опубликованные данные свидетельствуют, что антралин необходимо применять достаточно часто и в высоких концентрациях (свыше 0,5% и до 1—2%) для получения выраженного дерматита, необходимого для эффективного лечения. В одном открытом исследовании сообщалось о косметически значимом отрастании волос у 18% пациентов [28]. В начале продолжительность воздействия 1% крема составляет 30 мин вдень. Постепенное увеличение времени эспозиции зависит от индивидуальной переносимости. Возобновление роста волос ожидается спустя 3 мес после начала лечения. Средний срок достижения косметического эффекта 23 нед.
Препараты смешанного действия
- Циклоспорин. Опубликованы данные нескольких неконтролируемых испытаний с участием небольшого числа больных, свидетельствующие об эффективности применения циклоспорина у некоторых пациентов с ГА [29]. Небольшое повторное отрастание волос в сроки от 2 до 4 нед отмечалось у 3 из 6 пациентов с длительно текущей формой ГА, которые принимали циклоспорин в дозе 6 мг/(кгсут). Болезнь рецидивировала через 3 мес после прекращения введения препарата [30]. Препарат неактивен при местном применении, поэтому необходимость его перорального использования увеличивает риск развития побочных эффектов. Косметически приемлемый результат является низким, что не оправдывает применения опасного препарата у пациентов с тяжелыми формами ГА [31].
В перечень методов терапии, неэффективность которых была показана в контролируемых испытаниях, вошли препараты цинка [32] для перорального применения и инозина-пранобекс [33].

Обучение пациента
Пациенту следует разъяснить природу и течение болезни, а также существующие методы лечения. Некоторым больным может потре-
боваться психологическая поддержка. Пациента необходимо заранее предупредить о возможном рецидиве болезни после успешного лечения. Все формы терапии у больных с длительно сохраняющимся поширным очаговым облысением с большой степенью вероятности обречены на неудачу, поэтому таких пациентов следует ориентиро-вать на необходимость надевать парик.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
К сожалению, любое лечение, каким бы эффективным оно ни было на определенном этапе болезни, не способно влиять на ход ее развития и не предохраняет от возможного рецидива. Положительные результаты лечения не всегда бывают стойкими, иногда волосы выпадают спустя 2—3 мес после успешного курса терапии. Причина развития ГА неизвестна, поэтому профилактика заболевания невозможна.

ПРОГНОЗ
Прогноз ухудшается при раннем дебюте заболевания (до становления пубертата), формировании облысения на голове по границам роста волос (область висков, за ушами, нижняя треть затылочной области) [2, 34, 35]; при сочетании выраженных дистрофических изменений ногтевых пластинок и малом количестве очагов алопеции [5, 36], отягощенности пациентов и их кровных родственников нейроваскулярными, аутоиммунными и атопическими болезнями (I, 5, 35]; при сохраняющейся длительное время обширной ГА.

[Dr.Anisimova]

Дополнения:
- устаревшими и нецелесообразными считаются мероприятия:
- применение циклоспорина(это отмечено и выше), а также, что важно
- назначение внутрь кортикостероидов(преднизолон, дексаметазон) в настоящее время не рекомендуется, поскольку ожидаемый терапевтический результат не превышает опасные побочные эффекты; из-за неизбежных побочных эффектов прием приходится прекращать через очень короткий промежуток времени, что делает лечение практически бессмысленным
- местное лечение антралином ассоциируется с неприятным раздражением кожи, в низких концентрациях или коротком курсе препарат доказал неэффективность
- применение дапсона также не рекомендуется(не доказана эффективность), метаглобулинемия(при системном применении)
- Национальный Фонд Гнездной Алопеции в США:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Дерматологи заявляют, что средства, способного вылечить облысение, не существует

К такому выводу специалисты пришли после детального изучения почти двух десятков исследований по эффективности различных нехирургических методов лечения этого заболевания.
Alopecia areata, или гнездное облысение, зачастую становится поводом для обращения к дерматологу. При этом заболевании волосы выпадают на ограниченных участках кожи. В тяжелых случаях возможно выпадение волос на всей поверхности головы и тела. На сегодняшний день проведено несколько исследований, по результатам которых в основе гнездного облысения лежат иммунологические нарушения, а также физические и эмоциональные стрессы. Однако стопроцентно эффективного средства борьбы с облысением до сих пор не найдено.

Независимые аналитики из Кокрановского сотрудничества (The Cochrane Collaboration), пересмотрели результаты 17 различных экспериментов, касающихся причин и способов лечения облысения. В исследованиях, включавших в общей сложности 540 пациентов, оценивалась эффективность различных видов терапии, в том числе лечение иммудепрессантами, гормональными, местными сосудорасширяющими препаратами и фототерапия.

Согласно заключению экспертов, ни один из указанных способов борьбы с алопецией не имел долгосрочного положительного эффекта, критерием которого является восстановление более половины утраченных волос.

В одном из неопубликованных исследований 60 пациентам было предложено обрабатывать кожу головы луковым соком. По данным авторов опыта положительный результат был достигнут почти у половины участников. Однако при детальном изучении эксперимента специалисты выяснили, что у всех включенных в него больных была диагностирована алопеция средней тяжести, при которой поражается менее четверти всей поверхности головы, и поэтому результаты исследования нельзя считать объективными.

Американские дерматологи обратили внимание на низкое качество проведенных опытов, добавив, что, к сожалению, немногие организаторы клинических исследований готовы вложить значительные суммы денег в изучение не жизнеугрожающих заболеваний. По мнению специалистов, больные алопецией не должны отчаиваться, поскольку в некоторых случаях возможна спонтанная регенерация волос.

- источник основной(The Cochrane Collaboration):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Interventions for alopecia areata

Authors' conclusions
Few treatments for alopecia areata have been well evaluated in randomised trials. We found no RCTs on the use of diphencyprone, dinitrochlorobenzene, intralesional corticosteroids or dithranol although they are commonly used for the treatment of alopecia areata. Similarly although topical steroids and minoxidil are widely prescribed and appear to be safe, there is no convincing evidence that they are beneficial in the long-term. Most trials have been reported poorly and are so small that any important clinical benefits are inconclusive. There is a desperate need for large well conducted studies that evaluate long-term effects of therapies on quality of life.

Considering the possibility of spontaneous remission especially for those in the early stages of the disease, the options of not being treated therapeutically or, depending on individual preference wearing a wig may be alternative ways of dealing with this condition.

[Dr.Anisimova]

Очаговая алопеция-аутоиммунное заболевание, представленное нерубцующимся выпадением волос любого участка тела.
На данное время точный патогенез и этиология остается неизвестным.
Может ассоциироваться с аутоиммунными заболеваниями.
Дискутируется вопрос о роли психоэмоциональных особенностей для пациентов с алопецией, необходимости помощи соответствующих специалистов (психологи, психотерапевты).
Данный вид алопеции нередко протекает непредсказуемо, реакция на лечение может быть вариабельна.
Проблема может коснуться людей любого возраста, расы, обоего пола. На десткий возраст приходится примерно 20% случаев. В 60% случаев начальные эпизоды заболевания проявлялись до 20 лет.

Клинически наиболее часто встречается очаговая форма- округлые очаги волос.части головы, чаще всего без каких-либо симптомов и видимых местных изменений кожи (в некоторых случаях возможно незначительное покраснение).
ОА может проявляться на любых участках тела, имеющих волосы, однако в 90% случаев поражается именно волосистая часть головы.
Острая диффузная и острая тотальная алопеция-новые варианты ГА с благоприятным прогнозом.
Классические проявления(хорошо отграниченные, без шелушения, с гладкой поверхностью, лишенные волос практически полностью персикового или красного оттенка, с "восклицательными знаками", при обострении положительный "тест натяжения")

Формы:
- очаговая: единичные очаги или множественные очаги
- тотальная(100%скальпа)
- универсальная( 100% волос тела)
5% всех случаев прогрессирует в тотальную/универсальную.
Более редкие проявления:
- сетчатое расположение очагов, офиазис, лентообразная потеря волос в теменно-височной-затылочной областях, инверсный офиазис (sisapho)- редкий вид выпадения в лобно-височно-теменной области, диффузное выпадение части или всего скальпа.
- острая диффузная/тотальная алопеция(прогресс, значительное вовлечение, благоприятный прогноз)
Вновь отрастать волосы могут начать спонтанно или под действием лечения, могут быть гипопигментированными, со временем цвет волос возвращается.
Часто заболевание протекает асимптоматично, без жалоб, однако некоторые пациенты могут испытывать зуд, чувство жжения, боли до, с началом выпадения волос и после.
В сомнительных случаях специалисту помогают инструментальные методы(видеодерматоскопия, увеличение в 20-70 раз: «желтые точки»-могут быть и при АГА, короткие растущие волосы, «восклиц. знак»-особенно в краевой зоне очага).

Диф. диагноз:
- у детей значим диф. диагноз с трихотилломанией(причудливая форма, беспорядочно обломанные волосы на разном уровне) и tinea capitis(грибковая инфекция-воспаление, шелушение)
- диффузная ГА алопеция ошибочно может быть диагностирована как диффузная телогеновая алопеция
В сомнительных случаях по показаниям биопсия может помочь в диф. диагнозе, в том числе и в диф. диагнозе с волчанкой; для диф. диагноза с вторичным сифилисом потребуется серологическая диагностика.
Важен семейный анамнез, в том числе редких форм очаговой алопеции и врожденной атрихии.

Прогноз:
- распространение потери волос - один из главных прогностических факторов
- при тотальной/универсльной алопеции шанс на полное восстановление волос менее 10%.
Течение ГА непредсказуемо. До 50% пациентов выздоравливают в течение первого года даже без лечения, либо независимо от него.
Для большинства пациентов характерно более чем один эпизод потери волос, рецидивы.
Наиболее важными факторами, определяющими прогноз являются:
- распространение ГА ( распространенные формы очаговая алопеция-множественные очаги/тотальная/универсальная)+ по типу офиазиса, атрофия, длительное по времени существование потери волос, семейный анамнез, аутоиммунные заболевания, вовлечение ногтей, начало в детстве. У детей заболевание может иметь тенденцию к ухудшению со временем, даже если изначально течение было легким.

Возможны ассоциации с:
- ГА у 66% пациентов ассоциируется с изменениями ногтей(7-66%)- точечные поражениями ногтей, трахионихия, линии БО, онихорексис, истончение, онихомадезис, койлонихия, вплоть до выпадени ногтей, точечтная или поперечная лейконихия(7-66%), крапчато- красные поражения видимой части матрикса(лунула). Поражения ногтей возможно до, во время и после выпадения волос. По результатам некоторых исследований поражение ногтей сочетается с более значительным распространением алопеции.
- аутоиммунные заболевания, особенно связанные с щитовидной железой наиболее значимы(8-28%), причем наличие тириодных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА.
- витилиго – 3%-8%,
- атопия,
- психиатрические/психологические изменения, включая тревожные и депрессивные расстройства,
- асимптомные офтальмологические изменения (помутнение роговицы 51%и изменения глазного дна 41%)
- и другие: синдром Дауна, Аддисона болезнь, аутосомно-рециссивный аутоиммунный полигландулярный синдром (APS-1), хр. гипопаратиреоидизм, кандидоз, аутоиммунная надпочечниковая недостаточность, перницитозная анемия, псориаз, волчанка, целиакия, язвенный колит, склероз
- может быть выше риск диабета 1 типа в семьях у пациентов с ГА

Исследования:
- скринингового исследования на ГА нет
- рутинно всем пациентам скрининг на аутоиммунные заболевания не проводится, только по показаниям(наличие жалоб, клинических проявлений)
- в некоторых случаях требуется для диф. диагностики: исключение грибковой инфекции(микроскопия с гидроксидом кальция, культуральное исследование), серологические тесты-волчанка, сифилис, биопсия др.

Гистология(биопсия) зависит от периода заболевания:
- перибульбарная инфильтрация лимфоцитами в виде "пчелиного роя" характеризует острую фазу заболевания
- в период подострых изменений представлено значительное количество волос в фазе катагена и телогена(до50%).
- в период хронических изменений происходит миниатюризация волосяного фолликула с минимальным, либо отсутствием воспаления. Соотношение терминального к велусу=1:1.
На любом этапе присутствуют эозинофилы.
Цикл роста волос при ГА(ОА) ненормальный: волосы в анагене преждевременно переходят в телоген, претерпевают дистрофические изменения.

Ключевые аспекты патогенеза:
- аутоиммунный этиопатогенез с лимфоцитарно-опосредованным воспалением
- отклонение от нормального цикла роста волос: дистрофичные анагеновые волосы, увеличивающееся число телогеновых волосяных фолликулов
- генетическая предрасположенность
- восприимчивость к факторам стресса
Более подробно в оригинале:
"Alopecia areata update.Part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis"
J Am Acad Dermatol 2010;62:177-88

[Dr.Anisimova]

Описаны различные терапевтические методы лечения очаговой алопеции, однако нет действительно излечивающих и профилактических.
Основная цель-остановить прогресс заболевания. Недостаточно на данное время качественных исследований по этой проблеме.
Кокрановский обзор показал, что немногие методы были всесторонне оценены, нет достаточных свидетельств в пользу эффективности лечения на данное время, если исходить из соответствия текущим критериям высокого качества методологической оценки.
Существующие методы лечения:
В течение года у 34-50% пациентов возможно самостоятельное восстановление волос.
Для детей младше 10лет терапия первой линии: комбинация 5% миноксидила 2 раза в день со средним по активности кортикостероидом. Если в течение 6 мес. нет ответа на лечения, может быть использован антралин.
Для детей старше 10 лет и вовлечением менее 50% - внутриочаговое введение кортикостероидов как первая линия(мнение авторов). При отсутствии ответа в течении 6 мес., используется 5% миноксидил 2 раза в день/наружный кортикостероид под окклюзию на ночь или антралин.
- внутриочаговое введение кортикостероидов-метод выбора для лечения ГА у взрослых
- предпочтения авторов статьи: триамциналона ацетонид до 5 мг/мл (волос. часть головы) и до 2,5 мг/мл-лицо каждые 4-6 недель
- лечение должно быть прекращено, если нет улучшения после 6 мес.

- наружные кортикостероиды-метод выбора у детей
- авторы статьи используют комбинацию топических стероидов с миноксидилом 5%

- миноксидил 5% используется как вспомогательная терапия к основным методам

- антралин 0,5-1% кратковременная контактная терапия как альтернативный вариант
- не используется одновременно с кортикостероидами
- раздражение кожи должно быть умеренным
- лечение может быть остановлено, если нет улучшения после 3 месяцев

- топическая иммунотерапия: дифенилциклопропенон(DPCP)- метод выбора у взрослых с вовлечением более 50% волос. части головы
- у пациентов без реакции на DPCP альтернативный метод-дибутиловый эфир скваровой кислоты (SADBE).
- лечение прекращается, если нет улучшения после 6 мес.

Системная терапия:
- системные стероиды: с различным успехом используются системные кортикостероиды(пульс-терапия с ежедневным, еженедельным, ежемесячным использованием)
- использование системных стероидов ограничено соотношением терапевтического эффекта и побочных эффектов, необходимости частотого повторения лечения
- более успешно - многоочаговая форма, менее успешно-офиазис и универсальная ГА

- фотохимиотерапия: системно/топически псорален+УФВ-А используются ограниченно(ограниченная безопасность, побочные эффекты не позволяют широко использовать метод)

Другие виды фототерапии:
- эксимерный лазер может быть эффективен при очаговом распространении ГА
- инфракрасная терапия как монотерапия, либо как дополнительная
- фотодинамическая терапия не показала эффекта

Другие варианты:
- циклоспорин используется в виде монотерапии, либо в комбинации с кортикостероидами(ограничена безопасность, побочные эффекты)
- метотрексат в комбинации с низкими дозами кортикостероидов(тотальная, универсальная терапия)
- современные биопрепараты(используются для лечения псориаза и других кожных заболеваний, малодоступны в РФ)- этанерцепт, эфализумаб, адалимумаб, инфликсимаб не подтвердили улучшения при ГА
- сульфасалазин до 1,5г 2 раза в день по результатам исследовании эффективен у четверти пациентов с ГА
- аналоги простагландина не подтвердили эффективности
- использование топических ингибиторов кальциневрина было неуспешным
- бексаротен в небольшом исследовании 1% гель в 26% случаев рост волос; раздражительный дерматит-побочный эффект
- капсаицин как монотерапия, либо в комбинации с кортикостероидом(клобетазол 0,05%)
- фракционный фототермолиз(лазер) - небольшое исследование- эффективность при использовании после недостаточного эффекта от других методов
- психосоциальная поддержка: требуются дополнительные исследования по использованию антидепрессентов у пациентов с ГА; также группы поддержки, психологическая помощь могут быть неоценимы в помощи пациентам с ГА в виду возможной ассоциации с психиатрическими заболеваниями
Направления будущего: активные формы витамина Д3, иммуномодуляторы, устекинумаб.
Резюме:
- были опробованы и исследованы многочисленные методы, однако во многих случаях число методов выбора остается небольшое, одним из них остается внутриочаговое введение кортикостероидов; биопрепараты не подтвердили ожиданий
- важна психоэмоциональная составляющая, сопутствующие психиатрические заболевания, психологические состояния,- помощь в этом направлении - ценный инструмент в лечении ГА.
Более подробно в оригинале:
Alopecia areata update Part II. Treatment. J Am Acad Dermatol 2010;62:191-202

[Dr.Anisimova]

Алгоритм лечения очаговой алопеции: