организация работы эндокринолога

[Toschevikova]

Давно хотела спросить, но как-то казалось вопрос глуповатый... Но вот тут более-менее по теме:
Взрослым эндокринологам положено половые органы осматривать всем обратившимся мужчинам или только тем, у кого жалобы есть? А на диспансеризации?
Я-то детям до 18 всем смотрю, а когда начинала со взрослыми работать (правда на терапевтической должности в клинике) - попробовала при описании объективного статуса - шарахаются мужики что-то... Потом только опрашивала о симптомах...

[Melnichenko]

Я вначале спрашиваю, а затем по ситуации - либо сама смотрю, либо на обходе поручаю ординатору и урологу уточнить некоторые вопросы, либо занимаемся решением жизнеугрожающих проблем ( при тяжелом тиротоксикозе не до эрекции )
Вообще бывают важные открытия ,,

[Toschevikova]

Да, спасибо, я буду решать по ситуации, конечно... начинать с опроса... А про диспансеризацию во взрослой поликлинике - всё-таки интересно - на практике- как? И вообще какие основные действия - вопросы, когда на человека 5 минут. Может Анна Шведова расскажет?
У детей делаю так: рост-вес-их оценка-жалобы-щитовидная железа-молочные железы-половые органы (у мальчиков), у девочек только опрос про менстр цикл (иногда смотрю х-р оволосения).
Сегодня 88 14-летних подростков за 6 часов - слегка меня укачало...

[Melnichenko]

Я буду Вас просить поподробнее рассказать - а то пишем для первичного звена протокол, а сами первичного -то звена и не знаем

Кто на подростков послал, за что ?

[Toschevikova]

Но в том-то всё и дело, что я в сентябре уволилась из НИИ Питания и пока работаю в 23 детской городской поликлинике (профиль сегодня изменила), хотя думаю это не окончательное место работы, но вероятнее всего место буду искать там же - в первичном звене... Сейчас декабрь, время диспансеризации 14-летних. Проходит 50-80 чел 2 раза в неделю. Схему осмотра придумала сама. Хуже всего, что печати-подписи-записи в 3-4 бумажки надо ставить, хоть они и короткие.
Вопросы возникают пока такие: что лучше - недодиагностировать небольшие зобы или послать слишком много народу на УЗИ (объективно талонов на УЗИ мало)? Что дальше делать с девочками с дисменореей - к гинекологу или себе? Когда и при каких р-рах мол. желёз обследовать пубертатных мальчиков с гинекомастией? Дети плохо формулируют жалобы. Может короткий опросник (очень короткий - на весь осмотр не более 5 минут на человека, 3 при норме, до 7 с выпиской направлений, в том числе и к себе же на приём, если что-то выявили).

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Toschevikova

И вообще какие основные действия - вопросы, когда на человека 5 минут. Может Анна Шведова расскажет?

Анна Шведова расскажет, как делала сама. Во-первых, осознала, что в нормальном мире диспансеризация не требует осмотра эндокринолога. Зачем нас туда впихнули - неясно. Неужто терапевт не может посчитать ИМТ и пропальпировать щитовидную железу? Во-вторых, ситуация, когда эндокринолог смотрит людей до определения сахара крови - вдвойне нелогична. Поэтому я не напрягалась, что сделаю что-то не так. Вопросы были такие: есть ли жалобы, эндокринологический анамнез (особенно про повышение гликемии - оказалось, так много СД2 гуляет уже выявленного но нелеченного), у женщин спрашивала про менструальный цикл и репродуктивные планы. Далее -визуальная оценка товарища, рост масса, пальпация железы, АД. Все. "Рыба" была для записи. Очень долбала потом терапевтов, чтобы они СМОТРЕЛИ на глюкозу, а не просто ее подклеивали. Бред, в общем. Подросткам вообще непонятно зачем эндокринолог - у меня-то взрослое население, больше половины с ожирением или избытком массы, и довольно много впервые выявленного СД2. Ну и узлы всякие. Нет, "пограничные" зобы никуда я не отправляла. Честно говоря, меня гложут сомнения по поводу необходимости выявлять и лечить у женщин зоб в 19 мл. У мужчин я не осматривала половые органы. Мужчины обычно стесняются рассказать о нарушениях половой функции, особенно в рамках диспансеризации, когда пять врачей в одной комнате ведут прием.
Извините, что в теме Назили. Может, вынести эту диспансеризацию отдельно?

[Melnichenko]

Впихнули чтобы денежку не потеряли - а то участковым все , а узким ничего, забыли, какой бунт назревал
И впихнули потому, что участковые все рано ничего не знают ( сама не пропихивала , но и не сопротивлялась активно )

Словом, хотели как лучше
Мб и вправду отдельную тему - как нам реорганизовать первичное звено ( труд может оказаться не напрасным)
Небльшое увеличение щитовидной железы требует сообщения для мамы о иодированной соли и / или на полгода иодбаланса ( иодомарина) А там видно будет

Помните - самый плохой врач- трусливый врач
Вот страшно то, что сделали трусливыми

[Anna_Shvedova]

Сообщение о йдоированной соли было повторено столько раз, сколько человек пришло. Вечером отделю и напишу, а то мешают

[Anna_Shvedova]

Пишу свои мысли, как договаривались

Очень бы хотелось часть рутины (СД2, гипотиреозы, обследование по поводу случайно выявленных узлов, подозрение на эндокринные причины гипертонии) переложить на терапевтов. Администрация нашей п-ки пыталась это сделать в качестве вынужденной меры (так как эндокринологи все разбежались). Мы организовывали лекции и распечатывали "подсказки", но получилось только переложить выписку части льготных рецептов. Не отступая ни шагу от последней записи эндокринолога в карте и все равно часто с ошибками (два коротких, нпрм, вместо короткого с продленным, или хумалог вместо хумалога микс бабульке). Сподвигнуть на действия в отношении диагностики и лечения (даже НТГ) не удалось. Запомнить слово ТТГ тоже далеко не все смогли. То есть, переложить часть работы на терапевтов таких как они есть сейчас вряд ли удастся.
Как я понимаю, от социальной работы в качестве выписки и распределения льготных лекарств избавиться не удастся. Тогда часть придется перепоручить, и все-таки добавить времени на прием. В кабинете у эндокринолога должен стоять комп для выписки этих злосчастных рецептов, без него никак не обойтись. Помимо весов и ростомера, нужен глюкометр, тонометр, сантиметр, всякие наглядные пособия типа шприц-ручек и шприцов, камертон, иголочки одноразовые для определения чувствительности. думаю, что нужен эндокринологу (один на отделение поликлиническое) и простейший УЗДГ - аппарат. И место, где больного и его ноги можно посмотреть. Вроде бы все.
Как коллеги думают?

[Toschevikova]

Спасибо за ответы.

У детей думаю сахар крови у всех подряд брать не стоит.
Ну, я не думаю, что совсем зря эндокринологи диспансеризацию проводят у подростков - обычно на 50 человек 3-4 ожирения, иногда большого, 2-5 человек с достаточно сильно увеличенной щ.ж., из 300 1 попался подозрительный на гипогонадизм, ну и андрологические проблемы человека 2-6 + еще мальчика 3-5 не обучены навыкам гигиены (хирург у нас как-то довольно равнодушно к этому относится).
Ещё был 1 АИТ с гипотиреозом, лечат травами и дисменорея (менстр. 4 раза в год - три года + гирсутизм) - лечат гомеопатией...

У детей думаю сахар крови у всех подряд брать не стоит...

Да и потом я тоже заинтересована, чтоб у меня было достаточно пациентов и глав. врач не придирался, что мало заработатла (цена приёма по страховой компании в районе 30-50 руб за человека ).

Плакат про йодированную соль думаю на дверь что-ли повесить... А так стараюсь говорить, но дети то без родителей, многие и слова такого не знают или не в курсе, чем там мама пищу солит...

[muravei]

Полностью согласна с Анной, что в ДД эндокринолог не нужен. Это трата сил ( иногда последних врача) , потому что эндокринолог один и после ДД в 50-70 человек должен еще вести прием.
Ожирение могут выявлять и терапевт и педиатр.
Пытаюсь переложить часть забот на уч терапевта, но результаты минимальные. удручает, что для пальпации щитовидной железыт направляют к эндокринологу ( посмотрев издалека не шею, " а вдруг у вас щитовидка?").
в Нарофоминске проходит программа по обученю участковых терапевтов по СД, посмотрим какие будут результаты.

[J_Kom]

Я участвовала в диспансеризации рабочих кондитерской фабрики -ожирение не 3-4 на 50, а около 40%!!! Смотрели 500 человек. Так как осмотр шел сразу после обеда, сахара потом пересматривала всем сама, и все-таки пришлось около 30% переделывать (превышали 7.8 ммоль). В самодельных бланках ввела пункты натощак или после еды, и наследственность. Помогает при анализе результатов.
Терапевты, кстати, наши препараты могут выписывать только через КЭК, поэтому совсем не стремятся, хотя эндокринолог там временный и редко приходящий.

[ELENA_VLAD]

Я и мои врачи осмотрели за 3 года по тысяче с лишним каждый. Создали трафарет для города , могу его представить. Для всего города определили группы диспансерных больных - патология без нарушения функций была отнесена во 2 группу учета, иначе последствия по отслеживанию пациентов будут катастрофическими. На осмотр брали направления на гормоны в приличные лаборатории, "листовки" и брошюры про иод-дефицит, остеопороз, ожирение, метаболический синдром, менопаузу. Выявили 2 акромегалии, кучу узловых зобов, которыми не пугали, гиперпролактинемий и даже половую патологию ( с хирургами и урологами). Ожирение преобладало в детских садах, школах, у лиц с низким образовательным уровнем. Самыми больными мне показались почтальоны. Крепкими - сотрудники банков, поскольку молоды. Тогда о кризисе только начинали говорить.
В целом по городу при диспансеризации, которую я приравниваю к массовому скринингу на диабет, первичная заболеваемость СД составила 3,5 против 2,0% при выявляемой по обращаемости. Я даже тезисы ежегодно пишу. Теперь хотим просчитать распространенность ожирения в разных возрастных группах - вели регистрацию данных. Я брала с собой клинического ординатора и учила пальпировать щитовидную железу.
Конечно, использование эндокринологов в таких осмотрах - дикость, в это время страдал основной прием. В очередной раз убедились в незнании людьми элементарных проблем, связанных со здоровьем. Особенно "препирались" по поводу ожирения. Сил потрачено много, вознаграждение скудное.Противиться бессмысленно, поэтому подошли творчески. Вслед году все продолжится!

[o_udovichenko]

Сообщение от Toschevikova

У детей думаю сахар крови у всех подряд брать не стоит.

А у нас есть вообще рекомендации по скринингу эндокринных заболеваний?

Скрининг на СД - глюкоза натощак старше 40 лет каждые 3 года, группы риска - ежегодно или начинать до 40 лет... Беременные - всем ОТТГ...

Скрининг на гипотиреоз?

Скрининг на ожирение - понятно.
Скрининг на узловой зоб - пальпация (эндокринолог или терапевт), не УЗИ....

Вопрос пациентке о регулярности менструального цикла -> дальше работает гинеколог-эндокринолог...

Вопрос пациенту об эректильной дисфункции -> обследование за рамками повальной диспансеризации?

Скрининг крипторхизма - у детей
Оценка нормальности сроков пубертата - у детей, подростков.

Может быть, издать такой официальный документ по скринингу - и разослать по всем главным эндокринологам регионов? Глядишь, эндокринологам на диспансеризации будет легче...

[Melnichenko]

Олег, почему -то не могу ответить на Ваше письмо, но как всегда все одобряю
ПО гипотирозу - мир вообще еще не решил , нужен ли скрининг кому - либо кроме новорожденных и беременных, но подходит к идее - либо всем женщ нам каждые 5 лет ТТГ , либо всем после 50 лет ежегодно , либо - при ЛЮБЫХ подозрительных жалобах ( имя им легион и это уже не скрининг)