Зачем сохраняют трубу после внематочной?

[Litta]

Это, действительно, маловероятно так как перед операцией просила доктора внимательно осмотреть придатки с правой стороны.

[Litta]

Дело в том, уважаемая Ольга, что уточнить результаты лапароскопии не представляется возможным (для этого мне придётся снова лечь на операционный стол). Перед операцией доктор был предупреждён о возможном отсутствии придатков с правой стороны и, соответственно, я попросила ситуацию прояснить. Надеюсь, что во время операции там всё тщательно поискали. Вывод один - придатков с правой стороны нет и не было никогда, матка однорогая.
УЗИ, конечно, я сделаю снова, но на руках у меня есть снимки ДВУХ яичников, которые совершенно разные по размерам и форме.

[Борис Каменецкий]

Ув. Михаил Владимирович!



Столь эмоциональное изложение своих позиций связано, естественно, не с отношением к Вам лично, а с отношением к обсуждаемой проблеме. Возможно я и погорячился, поэтому приношу свои извинения.



Естественно, не занимаясь оперативной хирургией я вовсе не планирую обсуждать с Вами преимущества тех или иных методов реконструктивной хирурги при различных клинических ситуациях. Кроме того в мои планы не входит и обсуждение различных методов прерывания эктопической беременности.

А вот перспективы репродуктивного здоровья, целесообразность проведения того или иного метода лечения БЕСПЛОДИЯ (включая хирургические) – эта тема мне весьма интересна.

Тем не менее, я не поленился и достаточно серьезно проштудировал имеющуюся информацию, касающуюся реконструктивной хирургии маточных труб, хирургической тактики при эктопической беременности, вариантах пост-операционного лечения и т.д.



Итак.



De mortius aut bene aut nihil. (О мертвых либо хорошо, либо ничего)


Я нашел не менее сотни исследований начиная с 1990 года посвященных не только оперативной тактики но реконструктивной хирургии маточных труб в целом. При их изучении меня все время не покидало ощущение, что я иду по большому интернациональному кладбищу, где тут и там слышны заздравные речи о внезапно ушедших в мир иной великих хирургах. (Большинство статей очень напоминают мемуары авторов с описанием их побед).

Ну а если серьезно, то подавляющее число работ по оперативной тактике и реконструктивной хирургии не рандомизированы, практически все (наверное все, по крайней мере я не смог обнаружить других) носят описательный характер, а если и проводят анализ, то как правило ретроспективный.

Я прекрасно понимаю, что выполнить серьезное исследование (с выверенным дизайном) это значительные затраты не только умственные, но и материальные. Однако при анализе ретроспективных исследований угадывается тот субъективизм ,в силу которого их доказательность серьезно страдает.

Тем не менее в обзорных материалах в разных источниках чаще всего встречается цифра 60%, как наступление беременности после проведения реконструктивных операций на маточных трубах.

Fertility after ectopic pregnancy and indications of ART J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Nov;32(7 Suppl):S83-92. Bouyer J, Fernandez H, Coste J, Pouly JL, Job-Spira N.

There is no simple answer to the problem of fertility after one ectopic pregnancy. Results reported in the literature have been satisfactory with rate of subsequent pregnancy about 60% and the risk of new ectopic pregnancy (EP) around 28%. We have deliberately excluded studies before 1990 except when the methodology was particularly good or the treatment particularly interesting. Strict and exhaustive criteria were lacking in most of these studies due to widely varying aims, the prospective or retrospective nature of the data, the number of patients included, and varying therapeutic decision-making schemes. Many patients were lost to and no mention is given concerning the proportion of patients who desired a subsequent pregnancy. Infertility factors were not considered in most cases. We were looking for fertility results according to treatment used. Among the 50 studies we retained, pregnancy rates after ectopic pregnancy were satisfactory whatever treatment was used, with laparoscopy being the gold standard. Medical treatment was at least as effective as surgical treatment. Associated infertility factors appeared to be the most important for fertility outcome. It is unfortunate that so few study have analyzed outcome in these patients without considering risks factors of EP, infertility factors and the proportion of women who attempted to conceive again.



Много это или мало? Думаю, что много, ….

если рассматривать тот факт, что почти треть из них (28%)- это повторные эктопические беременности.

Частота же эктопической беременности при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения на порядок ниже и не превышает 4%.

BMC Pregnancy Childbirth. 2003 Nov 7;3(1):7. Milki AA, Jun SH.Ectopic pregnancy rates with day 3 versus day 5 embryo transfer: a retrospective analysis.
BACKGROUND: Blastocyst transfer may theoretically decrease the incidence of ectopic pregnancy following IVF-ET in view of the decreased uterine contractility reported on day 5. The purpose of our study is to specifically compare the tubal pregnancy rates between day 3 and day 5 transfers. METHODS: A retrospective analysis of all clinical pregnancies conceived in our IVF program since 1998 was performed. The ectopic pregnancy rates were compared for day 3 and day 5 transfers. RESULTS: There were 623 clinical pregnancies resulting from day 3 transfers of which 22 were ectopic (3.5%). In day 5 transfers, there were 13 ectopic pregnancies out of 333 clinical pregnancies (3.9%). The difference between these rates is not statistically significant (P = 0.8).



Большинство работ выполненных в 90-х годах действительно однозначно рассматривают проблему тактики лечения при трубно-перитонеальном бесплодии в пользу реконструктивной хирургии. Однако следует помнить, что в это время (начало 90-х ) эффективность применения методов вспомогательной репродукции не превышало 10-15%, а до 1978 года (год рождения Луизы Браун, первого “ребенка из пробирки”) никакие альтернативные методы лечения трубного бесплодия вообще не рассматривались.

Не мудрено, что большинство работ этого времени исследуют различные варианты усовершенствования оперативного вмешательства.

Однако уже в середине 90-х появляются исследования, которые рассматривают и сравнивают эффективность альтернативных методов лечения.

см. далее

[Борис Каменецкий]

Fertil Steril. 1995 Dec;64(6):1051-61. In vitro fertilization versus tubal surgery: is pelvic reconstructive surgery obsolete? Benadiva CA, Kligman I, Davis O, Rosenwaks Z.
Department of Obstetrics and Gynecology, New York Hospital-Cornell Medical
Center, New York 10021, USA.
OBJECTIVE: To compare the results of pelvic reconstructive surgery withcumulative success rates of IVF for couples with tubal factor infertility.

DATARESOURCES: Outcomes of pelvic surgery were obtained from a review of articlesfrom the literature identified by directed Medline searches. Cumulativepregnancy rates of 771 couples with tubal factor infertility treated at theCornell IVF program between December 1989 and December 1992 were calculated bylife-table analysis.

RESULTS: Overall delivery rate per transfer for patientswith tubal factor was 28.9% (303 deliveries per 1,048 transfers) and did notappear to be affected significantly by the presence of a secondary diagnosis. Asignificant decline in pregnancy rates was observed with advancing age: age < 30years, 48.4%; 30 to 34 years, 44%; 35 to 38 years, 28%; 39 to 40 years, 20%; 41to 42 years, 9%; and > 42 years, 4.3%. Cumulative pregnancy rates for cycles 1to 4 were 32%, 59%, 70%, and 77%, respectively, in patients with only tubalfactor, and 28%, 55%, 62%, and 75% in patients with tubal combined with otherassociated infertility factors.

CONCLUSIONS: Our experience suggest that > 70%of women with tubal factor infertility will have a live birth within four cyclesof treatment with IVF. These results compare favorably with the best outcomesafter tubal reconstructive surgery. In older women, because of the rapid declineof fertility potential with advancing age, efforts should be directed toward thetreatment method that provides the highest likelihood of success within theshortest time interval.



Т.е. при самых оптимистичных результатах реконструктивной хирургии получаются сравнимые результаты (и это в 1995, когда только начиналась эра применения агонистов в программах ВРТ, что в последствии серьезно изменило эффективность применения этих методов), но мы не забываем об осложнениях, и в первую очередь о повторных эктопических беременностях. Кроме того рассматриваются и дополнительные факторы, такие как возраст и время достижения желаемого результат (беременности.)

Int J Fertil Menopausal Stud. 1995 Nov-Dec;40(6):297-302. Primary therapy for tubal disease: surgery versus IVF. Gocial B.

Philadelphia Fertility Institute, PA 19107, USA.

Infertility involves fallopian tube occlusion or other malfunction in over 25% of cases. Reconstructive surgery offers the possibility of natural conception, but the success rate overall is less than 30% and if the hydrosalpinx is severe or other factors are involved, much lower than that. IVF-ET currently offers a much higher success rate. Although the cost of IVF per cycle is over three-fourths the total cost of tubal surgery, the eventual success rate of IVF is so much better than that of surgery that the costs per baby delivered are some 10% lower. In addition, more infertile couples are rewarded in their quest to have a child.

Т.е уже в середине 90-х сравнивается целесообразность применения альтернативных методов.



В своей практике я ежедневно сталкиваюсь с пациентами которые проводили неоднократные реконструктивные вмешательства на маточных трубах. Всегда поражает ничем не объяснимое упорство (я не рассматриваю материальную заинтересованность, хотелось бы думать что этот фактор не оказывает влияния на принятие решения) хирургов, которые с разницей в год выполняют одно за другим вмешательства, причем если собрать все протоколы вместе (а мне приходилось видеть до 5 последовательных операций в анамнезе), то первое, что бросается в глаза – это почти идентичное описание состояния внутренних органов на момент начала операции и стандартные оперативные действия. Однако спустя год после проведения вмешательства, тот спаечный процесс (а после вмешательства по предшествующему протоколу его уже нет), непроходимая маточная труба (ставшая проходимой после вмешательства) при повторном вмешательстве описаны как по шаблону годичной давности и …. проводится аналогичное вмешательство. Мне приходилось видеть ПЯТЬ протоколов у ОДНОЙ женщины.

К сожалению найти каких-либо серьезных публикаций, относительно целесообразности проведения повторных вмешательств при трубно перитонеальном бесплодии мне не удалось (в основном описание клинических случаев.).

Недоумение вызывает тактика реконструктивной хирургии у женщин с выраженным спаечным процессом в малом тазу. Неоднократно встречал пациентов приблизительно с такими данными:
Перитонит. Спаечный процесс 3-4 ст. Двуст. сактосальпинкс => Лапароскопия/ лапаротомия, “Героические усилия” хирурга по освобождению маточных труб, опорожнению сактосальпинксов и иссечению спаек=> Женщина ждет год, а то и два, ждет наступления беременности (т.к. она свято верит, что все спайки удалены, а трубы стали свободно проходимы) В это время для закрепления результатов вмешательства принимает БАДы, ходит на гинекологический массаж (“улучшающий кровоснабжение матки и маточных труб и разделяющий вновь образованные спайки”), измеряет базальную температуру (такое впечатление что эта привычка передается с молоком матери) =>Повторное оперативное вмешательство=> Спаечный процесс 3-4 ст. Двуст. сактосальпинкс => рекомендации о годичном ожидании. массаж ……=>

Затем пациентка приходит к нам и, первое что мы ей рекомендуем – это удаление сактосальпинксов перед планируемой процедурой эко т.к. их наличие почти вдвое снижает вероятность наступления беременности в программах ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии)



см. далее

[Борис Каменецкий]

ReprodBiomedOnline. 2002;4 Suppl 3:37-9. How to treat hydrosalpinges: IVF as the treatment of choice.StrandellA.

Twotreatment options are available for patients suffering from tubalinfertility due to hydrosalpinges. Surgical distal tubal repair is appropriateonly for patients with preserved tubal mucosa, otherwise the subsequentintrauterine pregnancy rate is unacceptably low and the ectopic pregnancy ratetoo high. The alternative treatment, IVF, has also demonstrated low success ratein patients with untreated hydrosalpinges, possibly due to leakage of fluid intothe uterus. Salpingectomy has been suggested as a method to overcome thenegative influence of the hydrosalpingeal fluid on implantation and embryodevelopment. A randomized controlled trial in Scandinavia has demonstrated abenefit of salpingectomy in patients with hydrosalpinges that were large enoughto be visible on ultrasound. If only the first cycle was considered, patientshaving undergone salpingectomy expressed significantly higher clinical pregnancy(46% versus 22%) and birth (40% versus 17%) rates. It is concluded that patientswith large hydrosalpinges and without prospect of spontaneous conception shouldbe recommended salpingectomy, which truly increases their chances of asuccessful IVF treatment.

Кстати более радикальная тактика хирургического лечения рассматривается и без сактосальпинксов, но при условии, что хирург предполагает, что существуют и другие (кроме хирургических) методы ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ:
Ceska Gynekol. 2001 Jul;66(4):259-64.Effect of salpingectomy on the results of IVF in women with tubalsterility-prospective study. Mardesic T, Muller P, Huttelova R, Zvarova J, Hulvert J, Voboril J, Becvarova V, Mikova M, Landova K, Jirkovsky M.
OBJECTIVE: To compare the IVF results after salpingectomy of hydrosalpinges

visible on ultrasound with IVF results in women with tubal infertility but without hydrosalpinx. DESIGN: Prospective study. SETTING: Sanatorium Pronatal, Na Dlouhe mezi 4/12, 147 00, Praha 4. METHODS: 101 women with tubal factor infertility were evaluated. In a prospective study we compared the results of first IVF cycle after salpingectomy of hydrosalpinges visible on ultrasound performed in 51 women (study group) with IVF results of 50 women with tubal infertility (confirmed by HSG and laparoscopy) but without hydrosalpinges and without salpingectomy. RESULTS: The maternal age in both groups (32.4 +/- 3.9 in salpingectomy group and 33.0 +/- 4.1 in control group), maximum estradiol levels (1392.6 +/- 675.8 pg/ml in salpingectomy group vers. 1624.7 +/- 909.7 pg/ml in control group), number of oocytes (11.3 +/- 5.8 after salpingectomy vers. 11.0 +/- 6.1 in controls), number of embryos generated (7.1 +/- 4.6 vers. 7.9 +/- 4.7) and number of embryos transferred were not statistically different. In their first IVF cycle after salpingectomy has been performed 30 women out of 51 became clinically pregnant (58.8%), while in control group a clinical pregnancy could be verified in 16 women (32.0%). Implantation rate in women aftersalpingectomy was 28.2% vers. 12.3% in control group. Both implantation rate and pregnancy rate were statistically different at 5% level of significance.
CONCLUSION: After salpingectomy of hydrosalpinges visible on ultrasound theimplantation rate and clinical pregnancy rate are significantly better whencompared to IVF patients with tubal infertility without the presence ofhydrosalpinges and without salpingectomy. Salpingectomy should be offered to allpatients with hydrosalpinges visible on ultrasound. Moreover, this radicalapproach should be considered even in women with highly damaged tubes butwithout the presence of hydrosalpinges.

Наибольшее недоумение вызывает выполнение органсохраняющих операций на маточных трубах при трубной беременности (обычно при разрыве трубы) с сохранением культи трубы. Непонятно, чем руководствуется хирург. Вдвойне обидно, когда после выполнения экстракорпорального оплодотворения беременность наступает именно в оставленной культе маточной трубы. Перед тем как начать лечение методом эко я информирую пациента об эффективности лечения, возможных осложнениях, альтернативных вариантах лечения (включая естественно реконструктивную хирургию).

Так вот эффективность такого лечения может достигать 40-50% на процедуру, а куммулятивная частота (Feichtinger W. 1994)

• 1 попытка ЭКО - 20-30% успеха
• 3 попытки ЭКО - 70-80% успеха
• 6 попыток ЭКО - 90-95% успеха

риск же внематочной беременности не более 4%. Обращаю Ваше внимание, что это данные еще 1994 года.

см. далее

[Борис Каменецкий]

Пообщавшись же с хирургом, здесь хочу подчеркнуть (именно с хирургом) т.к. хирург не рассматривает альтернативные методы ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ, а руководствуется узконаправленными рекомендациями современных пособий по ХИРУРГИИ (хочу подчеркнуть не по ЛЕЧЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ, где рассматриваются различные варианты лечения (и хирургические в том числе), а только варианты хирургического лечения) информирует пациента об эффективности данного вида лечения.
В приведенных аргументах в пользу реконструктивной хирургии

Вероятность забеременеть с сохраненной трубой более 80%, а без трубы - 0%.

Вы не усматриваете здесь доли лукавства?
Человеку непосвященному достаточно сложно разобраться т.к. цифры действительно впечатляют, однако:

• не рассматривается вообще возможность применения альтернативных методов лечения (и тогда это наверное не 0%)
• не рассматривается применение методов вспомогательной репродукции, где суммарная эффективность может достигать 90%.
• приведенные 80% при органосохраняющей операции – это отнюдь не вероятность получить беременность.
• не учитываются анамнестические данные (не думаю, что при повторных реконструктивных вмешательствах результаты столь же оптимистичны)
• не рассматривается возраст пациентки
• не рассматривается возможность повторения эктопической беременности
• не рассматривается суммарная стоимость получения желаемого результата (а при повторении эктопической беременности (а 28% это достаточная серьезная вероятность) и удалении трубы пациент заплатит уже за ДВА хирургических вмешательства и плюс расходы на применение методов вспомогательной репродукции.

Кстати об осложнениях:

PolMerkuriuszLek. 2005 Jan;18(103):74-7.Analysis of risk factors for ectopic pregnancy in own material in the years1993-2002 Brodowska A, Szydlowska I, Starczewski A, Strojny K, Puchalski A, Mieczkowska E,Wozniak W.
Klinika Rozrodczosci i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie.,

The ectopic pregnancy is still a life-threatening condition. The risk factors for ectopic pregnancy are divided into four groups: 1) mechanic factors, 2) tubal dysfunction, 3) assisted reproductive techniques (ART) and 4) hormonal factors. MATERIAL AND METHODS: On basis of the analysis of medical documentation we determined the risk factors for ectopic pregnancy in 214 patients (aged 18-44, mean 32 +/- 9 years) hospitalized in Department of Reproductive Medicine and Gynecology of Pomeranian Medical University between 1993 and 2002. The control group composed 215 patients admitted to the hospital outpatient clinic in the years 1993-2002. RESULTS: The risk factors for ectopic pregnancyevaluated in each group of patients were: history of adnexitis, surgicalprocedures (appendectomy, tubal microsurgery, ovarian cystectomy, adnexectomy,myomectomy, cesarean section, previous conservative surgical treatment ofectopic pregnancy, salpingectomy), appendicitis complicated by peritonitis,endometriosis, conservative treatment of ectopic pregnancy, insertion of IUD,ovarian induction or IVF procedure, uterine defects and smoking. In the examinedgroup 104 patients had a history of surgery (48.5%) compare to 40 patients inthe control group (18.6%). Difference between groups issignificant p = 0,034.In 40 cases out of 104 (18.6%) surgical operations were done two and more times.Statistics proves that surgical procedures in the past occurred significantlymore frequently in the studied than in control group. The most frequentoperations were: conservative surgical treatment of ectopic pregnancy (p =0.000), tubal microsurgery (p = 0.0016), ovarian cystectomy (p = 0.013) andsalpingectomy (p = 0.047). Appendectomies or myomectomies in the past did notincrease the risk of ectopic pregnancy. Additionally, in the examined groupthere were more cases of MTX (Methotrexate) therapy applied in the past becauseof ectopic pregnancy (p = 0.000), more smoking (p = 0.0001) and more adnexitisin the past (p = 0.013). Treated endometriosis in the past, artificialreproductive techniques (ART), peritonitis, IUD application and uterine defectswere no important risk factors for ectopic pregnancy.

CONCLUSIONS: The main riskfactors for ectopic pregnancy are: history of surgical procedures, especiallyconservative surgical treatment of ectopic pregnancy and tubal microsurgery.

Appendectomy or myomectomy do not increase this risk. The other important riskfactors for ectopic pregnancy are: conservative treatment of ectopic pregnancyin the past and smoking. Adnexitis is another risk factor for ectopic pregnancy.

Подобная узость взглядов, нежелание (а может нехотение) оценивать реалии сегодняшнего дня весьма характерны для хирургов-гинекологов, не занимающихся специально ПРОБЛЕМАМИ БЕСПЛОДИЯ.


см. далее

[Борис Каменецкий]

Подобный подход, как мне кажется, является исторически сложившимся (когда не существовало методов вспомогательной репродукции) и сохранение оставшейся трубы рассматривалось с позиций пусть мифического, но шанса наступления беременности. Появление же подобной возможности не изменило сложившихся стереотипов. Кроме того, вступление в эру платной медицины принесло ряд факторов, о которых ранее врач просто не задумывался.

Давайте не будем лукавить, но решение оставить единственную маточную трубу зачастую основывается не на надежде о ее потенциальной возможности привести к желаемой беременности, а на страхе о возможной ответственности (раньше ЛКК, а сегодня все чаще суды) и невозможности аргументировано обосновать свое решение. Чаще всего при воникновении подобной ситуации оперирующий хирург во время оперативного вмешательства пытается заручиться разрешением зав. отделения. Не так ли?

Действительно гораздо проще оставить “никакую” маточную трубу, чем позже пытаться доказать, что ее оставление только увеличивало риски осложнений .

Думаю, что если бы пациент был информирован, что частота повторных эктопических беременностей находиться в пределах 30%, то после одной, а двух операций так точно он не дал бы согласия на проведение подобного вмешательства.

Хирург же обычно озвучивает только первую цифру о возможности наступления беременности.

Не лукавство ли это???

Подобные узконаправленные взгляды достаточно распространены. Ведь существуют и андрологии, которые годами повышают показатели спермограммы у мужчины, не задаваясь вопросом о том что у супруги , допустим, отсутствуют маточные трубы, да и коллеги гинекологи в подобной же ситуации заставляющие женщину измерять базальную температуру и пр. пр. пр. Кстати наиболее излюбленным диагнозом гинекологов-эндокринологом является гиперпролактинемия вне зависимости от уровня пролактина и соответственно ее лечение вне зависимости от сопутсвующих диагнозов.


Я не случайно рассматривал вопрос ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ (не тактики хирурга при наличии одной маточной трубы и эктопической беременности) и с позиций “cost-эффективности ".

Prim. Care Update Ob Gyns. 1998 Jul 1;5(4):168. Tubal surgery vs in vitro fertilization for the treatment of infertility due todistal tubal occlusion. Nichols KP, Steinkampf MP.
The University of Alabama at Birmingham, USA
Background: The optimal treatment of infertility due to tubal occlusion has notbeen established. Many practitioners feel that the success of tubal repairexceeds that of in vitro fertilization (IVF); however, previous studies ofpregnancy after tubal surgery have been limited by bias in patient selection,follow-up, or surgical expertise. The purpose of the present study was todetermine the outcome after repair of distal tubal occlusion performed byexperienced surgeons in an unselected patient population with consistentfollow-up.
Design: Chart review with telephone contact of patients lost tofollow-up.
Methods: The records of all tubal surgery performed between 1989 and1996 at the University of Alabama Hospital and The Kirklin Clinic outpatientsurgery facility were reviewed. All women with infertility due to distal tubalocclusion, with or without pelvic adhesions, who had no other significantinfertility factors were included for study. Details of the infertility history,operative procedure, and postoperative course were recorded. Patients lost tofollow-up within 1 year after surgery were contacted by telephone forinformation regarding subsequent testing and treatment and pregnancyoutcome.Results: Eighty-three women aged 19-39 years met the entry criteria forthis study. Follow-up of at least 1 year was obtained in all but 11 patients.Tubal surgery was accomplished by laparotomy in 19 women; 64 women underwenttubal repair by laparoscopy. Within 1 year of surgery, 9 hysterosalpingograms,51 clomiphene cycles, and 20 gonadotropin cycles wereperformed on the studygroup. Pregnancy was achieved within 1 year in 13 women; of these, there were 6live births (9.6% birth rate per surgery), 2 spontaneous abortions, and 3ectopic pregnancies. There were no live births among women who underwent tubalrepair by laparotomy. None of the postoperative gonadotropin cycles resulted inpregnancy. Seven women underwent IVF within 1 year after surgery because ofextensive tubal damage noted at surgery. Based on current charges for theinfertility treatments performed, the cost of a live birth with tubal surgeryexceeded $120,000, versus less than $50,000 per live birth with IVF usingresults obtained nationally or at UAB.
Conclusions: The cost-effectiveness ofreconstructive surgery in unselected patients with distal tubal occlusion isless than that of IVF. Empiric use of gonadotropins for ovarian stimulation doesnot improve pregnancy rates after tubal surgery. In our series, laparoscopictubal repair seemed to give results superior to that of laparotomy.

Подобная информация заставит подумать о выборе метода лечения.

см. далее

[Борис Каменецкий]

Кстати и в сообщении пациентки говорится о рекомендации применения методов ВРТ.

Трубу сохранили (она у меня единственная), но беременеть естественным способом не рекомендовали.

Как Вы полагаете, с чего бы это хирург, проводивший вмешательство, не рекомендует женщине пытаться забеременеть естественным путем????

По-видимому, он также опасается наступления последующей эктопической беременности в измененной и оперированной маточной трубе, хотя и не предполагает (как следует из сообщения), что

проведение эко при сохраненных маточных трубах не исключает наступления эктопической беременности.

Почему же он ее оставляет??

Только потому, чтобы в случае возникновения претензий, не заниматься объяснениями о целесообразности подобного решения. Т.е. им (да и не только этим отдельно взятым хирургом) в данной ситуации руководит не клиническое мышление, а существующие стереотипы и боязнь потенциальной возможности давать аргументированные объяснения своего решения.

Естественно из двух решений он принимает наиболее простое.

Не секрет, что и сегодня при наличии гораздо более объективных методов обследования (гормональное исследование, ультразвуковое исследование) используются архаичные методы (измерение базальной температуры). В подавляющем большинстве подобный подход связан не с отсутствием материальной базы, а со сложившимися стереотипами.



В заключении могу лишь сказать, что

• Нельзя рассматривать ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ с позиций узкопрофессиональных
• Пациент при планировании лечения ВПРАВЕ И ДОЛЖЕН получить ПОЛНУЮ информацию относительно перспектив лечения и возможных осложнений.

C ув. модератор форума
Б. Каменецкий

PS: Кстати не вредно почитать обзор Белобородова С.М. о физиологии маточных труб, который лежит здесь: http://forums.rusmedserv.com/showthr...F0%EE%E4%EE%E2

[dr_medvedev]

Уважаемый Борис Александрович!
Спасибо за подробные ответы. Дело в том, что я полностью с Вами согласен:

1. Реконструктивная хирургия труб - история медицины и, естественно, повторные операции по поводу перитонеального бесплодия можно трактовать как врачебную ошибку. Оговорюсь, что бывают случаи смешанного бесплодия, когда наряду со спайками мы имеем СПКЯ и каутеризация яичников действительно является полезным мероприятием.
2. Я также пребываю в шоке от засилья БАДов и кошмарных алгоритмов лечения бесплодия, которые применяют гинекологи (за андрологов-урологов не сталкиваюсь).
3. В лечении бесплодия, как, впрочем, и многих других заболеваний, нет чисто хирургического или медикаментозного методов лечения. Есть рекомендации, основанные на доказательных исследованиях которые учитывают в том числе и "cost-effectiveness". То же самое касается методов диагностики.
4. "Пациент при планировании лечения ВПРАВЕ И ДОЛЖЕН получить ПОЛНУЮ информацию относительно перспектив лечения и возможных осложнений" - Ваша цитата.

Почему врач советует ЭКО и оставляет при этом трубу? Здесь имеется явное расхождение. Конечно было нецелесообразно оставлять трубу, рекомендуя ЭКО. Но, с трудой стороны, если трубу оставили можно попытаться обойтись без ЭКО (хотя бы какое-то время) учитывая, то, что ЭКО в наших странах обойдется явно дороже выжидательной тактики (если она, конечно, даст результат).

Я думаю, что причины, по которым оставили трубу, Вы подметили правильно.

И все же согласитесь, что нам пока не удалось найти исследований, которые поставили бы точку в вопросе стоит ли сохранять единственную трубу при первой внематочной беременности и нормальных родах в анамнезе или ее нужно сразу же убрать и направить женщину на ЭКО?

Я еще особо не смотрел информацию по этому поводу. Может быть мне удастся что-нибудь найти.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от dr_medvedev

И все же согласитесь, что нам пока не удалось найти исследований, которые поставили бы точку в вопросе стоит ли сохранять единственную трубу при первой внематочной беременности и нормальных родах в анамнезе или ее нужно сразу же убрать и направить женщину на ЭКО?

Естественно нет.
Если операция плановая, эктопическая беременность первая, отсутствуют предшествующие хирургические вмешательства, возраст пациентки не более 35 плюс реальная оценка состояния маточной трубы, я бы рекомендовал трубу сохранить.

С ув. Б.Каменецкий

[Litta]

Для меня остаётся нерешённым вопрос: "Неужели, операция по сохранению маточной трубы проще, чем удаление её же?" Сомневаюсь, что выбран более простой вариант решения проблемы.

[Litta]

К моему большому сожалению, операция была экстренной, что в корне подорвало моё доверие к нашей медицине. Дело в том, что я сама легла в стационар с подозрением на внематочную, но, продержав 3 дня, на общем собрании было решено меня отпустить. Вечером того же дня я была доставлена на скорой в ту же больницу, но уже с внутренним кровотечением.
Здесь вся моя история от начала до конца:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...3&page=1&pp=15

Я очень благодарна Михаилу Владимировичу за поддержку и совет.

[dr_medvedev]

Как видите в результате дискуссии, уходящей немного за пределы Вашей конкретной проблемы, мы с Борисом Александровичем пришли к единому на сегодняшний день мнению, что сохранение Вашей трубы было оправданным, учитывая роды, что это была первая внематочная беременность (ее можно приравнять к плановой, т.к. прерывание происходило по всей видимости по типу трубного аборта, хотя опятьже как мы уже обсуждали можно было успеть пролечить ее консервативно метотрексатом) и что у Вас единственная труба.
Сохранить трубу немного сложнее, чем убрать, т.к. есть риск персистенции трофобласта, немного выше риск кровотечения и, конечно, риск повторной внематочной.

[dr_medvedev]

Сообщение от boris

Естественно нет.
Если операция плановая, эктопическая беременность первая, отсутствуют предшествующие хирургические вмешательства, возраст пациентки не более 35 плюс реальная оценка состояния маточной трубы, я бы рекомендовал трубу сохранить.

С ув. Б.Каменецкий

Я тоже так рекомендую сделать нашей пациентке. Но хотелось бы найти какие-нибудь исследования. Возможно, в будущем действительно более целесообразной со всех точек зрения была бы тубэктомия с последующим ЭКО. Себестоимость ЭКО, насколько я знаю, постоянно снижается, а эффективность растет. Появятся китайские агонисты-ГРГ по 10 дол/мес и будет у нас одно лечение бесплодия - ЭКО. Как Вы думаете насчет таких перспектив?

[Litta]

То есть, как только морально я буду готова к повторной операции, я смогу планировать беременность естественным путём?

Благодарю вас, Михаил Владимирович, и вас, Борис Александрович, за внимание к моей проблеме.