Преимплантационный генетический скрининг

[Борис Каменецкий]

Начало дискуссии здесь и здесь.

Список встречающихся аббревиатур и понятий :

ASRM - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Американское общество репродуктивной медицины)
ART (ВРТ) - вспомогательные репродуктивные технологии
ESRE - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Европейское общество Человеческой репродукции и эмбриологии)
HR - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (официальный печатный орган ESRE)
FS - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (официальный печатный орган ASRM)
PGS (ПГС) – преимплантационный (в русскоязычных изданиях также встречается доимплантационный или предымплантационный) генетический скрининг.
PGD (ПГД) – преимплантационная (доимплантационная, предымплантационная) генетическая диагностика
IVF (ЭКО) - in vitro fertilisation (экстракорпоральное оплодотворение)
ICSI (ИКСИ) IntraCytoplasmic Sperm Injection (введениесперматозоидавцитоплазмуяйцеклетки)
ART (ВРТ) AssistedReproductiveTechnology (Вспомогательные Репродуктивные Технологии)
РАРЧ – [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Анеуплоиди́я (греч. an + eu + ploos + eidos - отрицательная приставка + вполне + кратный + вид) - наследственное изменение, при котором число хромосом в клетках не кратно основному набору.
Аутосома- у живых организмов с хромосомным определением пола аутосомами называют парные хромосомы, одинаковые у мужских и женских организмов.
Гено́м - совокупность всех генов организма; его полный хромосомный набор.
Ген-структурная и функциональная единица наследственности, контролирующая развитие определенного признака или свойств. Гены локализованы в хромосомах. При этом различные хромосомы содержат неодинаковое число генов. Кроме того, набор генов каждой из негомологичных хромосом уникален.
Мозаицизм (генетический мозаицизм, хромосомный мозаицизм- mosaicism; мозаичность; могут употребляться синонимы «мозаичная форма», «мозаичный кариотип»)- от фр. слова mosaique «мозаика»— наличие в тканях (растения, животного, человека) генетически различающихся клеток.

**********

Цель этого небольшого обзора отразить современное состояние вопроса относительно целесообразности применения ПГС в программах ВРТ.
Публикуется в разделе для пациентов, т.к. именно пациентам этот вопрос интересен в первую очередь. Просьба к участникам форума (не специалистам) не оставлять здесь свои комментарии, а вот мнения и комментарии врачей и специалистов только приветствуются.

В этом обзоре я не могу ссылаться на собственные данные (данные клиники), т.к клиника АВА-Петер НЕ ПРОВОДИТ НИКАКИХ ИСПЫТАНИЙ на своих пациентах, а использует уже отработанные методики, эффективность которых подтверждена независимыми экспертами.

В своем сообщении я постараюсь рассмотреть источники с разной степенью доказательности. Источники с необъективной доказательной базой (ретроспективный анализ, несравнительные исследования, сравнительные исследования с историческим контролем и обзоры литературы, подобранной под предлагаемую концепцию) я буду только упоминать со ссылкой на источник; ; объективные доказательные исследования (рандомизированные контролируемые исследования и рандомизированные контролируемые исследования слепые, плацебоконтролируемые или многоцентровые) будут рассматриваться более подробно.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

С каждым годом количество клиник репродуктивной медицины растет, а вместе с тем растет и количество циклов ВРТ (ЭКО с/ или без ИКСИ), в которых по тем или иным причинам пациентам предлагается применение программы ПГС (ПГД). В большинстве клиник эта процедура в списке услуг может выглядеть так: ”Выявление наиболее часто встречающихся анеуплоидий” или “Преимплантационный генетический скрининг (пгс) 3-х или 5-ти, 7-ми и т.д. обычно не более 9-ти хромосом”.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Здесь хочется немного задержать внимание читателя .Эта, на первый взгляд, ничем не примечательная “игра” синонимов, является очень важной.

Начнем с ПГД.
(постараюсь избегать специфических терминов и излагать доступным языком)

Диагностика предполагает поиск в ядре исследуемого ооцита УЖЕ ВЫЯВЛЕННЫХ хромосомных аномалий одного из родителей (иногда такие аномалии могут присутствовать в геноме обоих родителей). Аномалия может затрагивать как количество имеющихся хромосом (аутосом или половых хромосом), так и их структуру (моногенные заболевания, когда к заболеванию приводит изменение определенных генов в хромосоме ). Наличие подобных изменений может не проявляться у родителей, но при определенных условиях наследования проявляться у потомства.

Эти ситуации предмет отдельной дискуссии и НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ в этом обзоре.

ПГС – предполагает поиск ОТСУТСВУЮЩИХ У РОДИТЕЛЕЙ, но в силу неправильного расхождения в мейозе родительских хромосом (анеуплоидия) чаще всего могут появиться у потомства. Наиболее часто подобные нарушения встречаются в 13,16,18,21,22 и половых (X,Y) хромосомах. Учитывая такое понятие как мозаицизм, подобный скрининг не может гарантировать отсутствие проблем даже по уже проанализированным хромосомам (не говоря о том, что могут существовать проблемы по оставшимся неисследованным хромосомам), и, именно поэтому при проведении этого исследования пациента уведомляют о необходимости (по показаниям) в проведении последующей пренатальной (во время беременности) диагностики. .

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Механизмы, приводящие к анеуплоидии рассматривались в свое время HendersonS. и Edwards (“теория клеточной линии” 1968 г,), а позже KongA. (“теория двух ударов”, 2004 г). Так или иначе, никто в настоящее время не отрицает тот факт, что с увеличением возраста женщины, относительное количество ооцитов, несущих анеуплоидный набор, становится больше. Этот факт не вызывает сомнения ни у одного из исследователей и подтвержден множеством работ. Следовательно, при переносе в полость матки “неправильного” эмбриона снижается не только вероятность его имплантации, но и, в конечном счете, частота родов. Т.е. вполне логичное решение - необходимо исключить эти (неправильные) эмбрионы и переносить только эуплоидные (правильные), имеющие нормальный хромосомный набор, эмбрионы.
Скорее всего подобный подход (диагностику и исключение эмбрионов с анеуплоидией) разумно было бы применять в группах пациентов с повторяющимися неудачными попытками ЭКО, где отсутствовала имплантация (при переносе эмбрионов морфологически хорошего качества) и/или беременность прервалась на ранних сроках, либо в парах, где существовали серьезные изменения в показателях спермограммы партнера.

Действительно отличная идея!!!!, а при наличии ЭКО, когда существует возможность их проанализировать еще ДО переноса в полость матки, это априори должно было увеличить результативность этих программ (в данном случае имеется ввиду конечный результат – увеличение частоты родов).
После первых публикаций(Munné etal., 1993) подобная перспектива оказалось столь привлекательной, что ее эффективность воспринималась долгие годы как аксиома (и автором этого обзора в том числе). Столь широкое распространение ПГС было основано также благодаря данным, полученными в наблюдательных исследованиях, сравнивающих результаты ЭКО с и без ПГС, где было показано увеличение частоты имплантации при проведении ПГС (Gianarolietal., 1999Go; Munné etal., 2003Go), а также снижение частоты самопроизвольных абортов (Munné etal., 2006Go).
Самая очевидная критика нерандомизированных исследований - их бедный экспериментальный дизайн и неадекватные группы контроля. Немногие из этих исследований сообщают о частоте наступления родов как конечной цели исследования, часть исследует маленькие группы пациентов, и т.д. (Harperи др.,2008Go).

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Основные показания предложенные для проведения ПГС: старший репродуктивный возраст женщины (обычно определяемый как репродуктивный возраст более 37 или 38 лет), повторные неудачи имплантации эмбрионов (обычно определяемые как три или больше неудавшихся процедуры переноса эмбриона/ов, при переносе морфологически высококачественных эмбрионов), повторенный (в российской литературе чаще привычный) самопроизвольный аборт у пациентов с нормальными кариотипами (обычно определяемый как по крайней мере три предыдущих самопроизвольных аборта) и серьезный мужской фактор бесплодия (Harperи др.,2006Go). Кроме того, ПГС использовалась и по множеству других причин, включая предыдущую спорадическую генетически-неправильную беременность, “плохое” качество эмбриона, предыдущую радиотерапию и единственный перенос эмбриона (ESHRE PGD Consortium, неопубликованные данные).

Несмотря на отсутствие независимых данных, годами количество циклов с применением ПГС неизменно увеличивалось, только на основании вышеприведенных данных. Мало того, часть исследователей предсказывало проведение ПГС как рутинного элемента проведения ВСЕХ !!!!! циклов ЭКО ((Verlinskyetal., 2004Go), а проведение процедуры ЭКО в клиниках не владеющих или по тем или иным причинам не проводящим это исследование в США, рассматривать как не соответствующие современным стандартам.
Не секрет, что выполнение любой из программ ВРТ, является весьма дорогостоящим занятием как для клиники, так, и это наверное самое важное, для пациента. Именно поэтому прежде чем рассматривать любую из программ ВРТ пациент должен в полном объеме обладать информацией об имеющихся плюсах и минусах вмешательства, причем желательно, чтобы это были современные данные!
К сожалению не всегда, информация предоставляемая пациенту носит объективный характер. Чаще всего это связано с тем, что специалист не владеет в полной мере существующей информацией, либо имеет уже сложившееся убеждение (стереотип мышления) либо существуют другие парамедицинские причины.. Сегодня репродуктивная медицина движется стремительными темпами вперед, и достаточно часто, при накоплении достаточных данных, часть “новаторских решений”, которые еще вчера казались аксиомой, уже сегодня могут быть подвергнуты значительным сомнениям.
Именно в таком положении на сегодняшний день находится вопрос о ПГС в мире.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

В России, в связи с большой стоимостью проведения серьезных испытаний, публикаций о рандомизированных исследованиях, относительно целесообразности проведения ПГС я не встретил. Смею предположить, что они и не проводились.
Первые серьезные сомнения относительно эффективности проведения ПГС в программах ЭКО появились после публикации контролируемого рандомизированного исследования в 2004 году.(Staessen et al. 2004), где сравнивалась частота наступления имплантации у женщин в возрасте 37 лет и старше после единственного цикла ЭКО с и без ПГС для семи хромосом (X, Y, 13, 16, 18, 21 и 22).
Частоты наступления имплантации (17.1 % в группе с ПГС против 11.5 % в группе контроля) не были статистически отличны. Частота наступления беременности, оценивалась позднее (Mastenbroeketal., 2005Go) и составила в группе ПГС 11.0 % и 15.3% в группе без ПГС, даже несмотря на тот факт, что переносом эмбриона закончились далеко не все циклы в группе ПГС.
Частота прерываний беременности также не отличались (24.1 % в группе ПГС и 25.6 % в группе контроля) (Staessen и др., 2004Go).
Т.е. у женщин старшей возрастной группы проведение ПГС если и не ухудшало, то по крайней мере не увеличивало вероятность наступления родов.
Нашлись и критики этого исследования, которые утверждали, что удаление двух бластомеров ставило под угрозу потенциал развития эмбрионов в группе ПГС, низкая частота наступления имплантации бластоцисты отражала недостаточный опыт лаборатории, а более высокая частота наступления имплантации (статистически недостоверная) в группе ПГС, фактически компенсировало вред, связанный с биопсией (Cohen and Munné, 2005Go).

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

В 2007, Mastenbroek и др. (Mastenbroeketal. 2007Go) сообщил о результатах большого, мультицентравого, рандомизированного, двойного слепого исследования, сравнив частоту наступления беременности у женщин в возрасте от 35 до 41 года, которые провели до трех циклов ЭКО с и без ПГС, исследовав восемь хромосом (1, 13, 16, 17, 18, 21, X и Y), выполненное на единственном бластомере.
Частота наступления беременности в группе с ПГС была достоверно ниже чем в группе без ПГС (25 против 37 %) и частота родов также была достоверно ниже в группе с ПГС (24 против 35 %). Частоты прерываний беременности статистически не отличалась в обеих группах.
Авторы сделали вывод, что проведение ПГС в программах ЭКО не только не увеличивало, но и значительно снижало частоту наступления беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста.
Критики вновь ссылались на наличие серьезных методологических недостатков исследования, а также на опыт исследователей (письма в редакцию HR :Munné etal., 2007bGo; Simpson, 2008Go). В переводе на простой и доступный язык на “кривые руки” исследователей.
Часть критиков интерпретировали результаты как демонстрацию потребности в более безопасной биопсии и более точном и всестороннем анализе хромосомы (Handyside and Thornhill, 2007Go). Наиболее осторожные, как обычно говорили, что только дополнительные хорошо -разработанные и хорошо выполненные рандомизированные исследования могли бы решить постоянные вопросы о целесообразности ПГС (дебаты на страницах HR: Harperetal., 2008Go; Yakin and Urman, 2008Go).
Чуть позже, учитывая критику о наличии методологических недостатков . Twisk и др. (Twisketal. 2008) исследовал подгруппы разделив исследование на подгруппы (старший репродуктивный возраст, женщины, имеющие предшествующие самопроизвольные аборты(2 и больше), качество спермы). Но и в таком виде оказалось, что частота родов после ПГС были ниже чем без ПГС во всех исследуемых подгруппах. На основании чего авторы заключили, что ПГС не имеет никакой клинической выгоды у женщин старшего репродуктивного возраста, независимо от их риска анеуплоидии.
Появились и другие исследовательские группы. Так Hardarson и др. (2008) сообщли о результатах еще одного контролируемого рандомизированного исследования воздействия ПГС на результатах ЭКО у женщин старшего репродуктивного возраста (≥38 лет). Частота наступления беременности сравнивалась после единственного цикла ЭКО с и без ПГС, анализировались семь хромосом (13, 16, 18, 21, 22, X и Y), после изъятия единственного бластомера (в 91 % случаев). В обеих группах, переносили один или два эмбриона, и в группе с ПГС перносили только хромосомно нормальные эмбрионы. В контрольной группе (без ПГС), перенос осуществлялся на 3-й день после забора и оплодотворения ооцита.
Как и в предыдущем исследовании частота наступления беременности и родов в группе с ПГС была достоверно ниже чем в группе без ПГС..
Авторы интерпретируют свои результаты как свидетельство против использования ПГС для женщин старшего репродуктивного возраста.
Это исследование стало пятым контролируемым рандомизированным исследованием изучающим воздействие ПГС на результаты ЭКО у женщин старшего репродуктивного возраста(включая два относительно относительно небольших исследования, представленных в виде тезисов (Stevensetal., 2004 Go; Debrock et al., 2007 Go)
Из пяти проведенных рандомизированных исследований, три не выявили никакого различия между ПГС и контрольной группой (Staessen et al., 2004Go; Stevens et al., 2004Go; Debrock et al., 2007Go), а в двух наблюдали худшие результаты после использования ПГС (Mastenbroek et al., 2007Go; Hardarson et al., 2008Go).Таким образом, объем исследований против использования ПГС у женщин старшей возрастной группы для улучшения результатов эко только возрастал, а аргумент, что результаты просто отражают нехватку технических навыков (это об упомянутых выше “кривых руках”) (Simpson, 2008Go) становился все более и более сомнительным.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Дебаты на страницах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] продолжались и очередное письмо европейских специалистов, как и всегда, отражало верх дипломатии. Так как авторов представлено много, никого не хочу обидеть, привожу максимально полно с указанием мест работы, явок, паролей (шутка)


What next for preimplantation genetic screening?
Joyce Harper1,13, Karen Sermon2, Joep Geraedts3, Katerina Vesela4, Gary Harton5, Alan Thornhill6, Tugce Pehlivan7, Francesco Fiorentino8, Sioban SenGupta1, Christine de Die-Smulders9, Cristina Magli10, Celine Moutou11 and Leeanda Wilton12
1 UCL Centre for PGD, Institute for Women's Health, University College London, 86-96 Chenies Mews, WC1E6HX London, UK 2 Department of Embryology and Genetics, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan, 101, 1090 Brussels, Belgium 3 AZ Maastricht, Klinische Genetica, PO Box 5800, 6202 AZ Maastricht, The Netherlands 4 Sanatorium Repromeda, Vinini 235, 615 00 Brno, Czech Republic 5 Genetics and IVF Institute, 3015 Williams Drive, Fairfax, VA 22031, USA 6 The London Bridge Fertility, Gynaecology and Genetics Centre, 1 St Thomas Street, London Bridge, London SE1 9RY, UK 7 Instituto Valenciano de Infertilidad, Plaza de la Policía Local, 3, 46015 Valencia, Spain 8 GENOMA, Molecular Genetics Laboratory, Via Po 102, 00198 Rome, Italy 9 PGD Working Group Maastricht, Department of Clinical Genetics, University Hospital Maastricht, PO Box 5800, 6202 AZ Maastricht, The Netherlands 10 SISMER, Via Mazzini 12, 40138 Bologna, Italy 11 Service de la Biologie de la Reproduction, SIHCUS-CMCO, 19, Rue Louis Pasteur, BP120, 67303 Schiltigheim, France 12 Melbourne IVF, 320 Victoria Parade, East Melbourne, 3002 VIC, Australia
Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening (preimplantation genetic screening—PGS) has been used to detect chromosomally normal embryos from subfertile patients. The main indications are advanced maternal age (AMA), repeated implantation failure, repeated miscarriages and severe male factor infertility. Many non-randomized PGS studies have been published and report an increase in implantation rate, and/or a decrease in miscarriage rate. Recently, two randomized controlled trials have been conducted on patients with AMA as the only indication. Neither study showed a benefit in performing PGS using live birth rate as the measure of success. The debate on the usefulness of PGS is ongoing; the only effective way to resolve the debate is to perform more well-designed and well-executed randomized clinical trials.
Дебаты по целесообразности проведения ПГС (по приведенным выше показаниям) продолжаются и единственный и эффективный способ прийти к консенсусу состоит в том, чтобы выполнить еще более хорошо -разработанные и хорошо выполненные рандомизированные клинические испытания.


Что значит Европа!!!! Какой стиль!!!!!!

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Однако на этом дебаты не заканчиваются, а последнее заявление лишь подливает “масла в огонь” Продолжая дебаты на страницах журнала [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]Mastenbroek и др., (Mastenbroeketal. 2008))подвергает сомнению саму потребность и этику выполнения хорошо -разработанных и хорошо выполненных рандомизированных клинических испытаний, поскольку предшествующие работы и накопленный материал независимых экспертов уже опроверг целесообразность этих исследований для женщин старшего репродуктивного возраста.
Авторы выполнили мета-анализ рандомизированных сравнительных данных относительно ПГС для женщин старшего репродуктивногоп возраста, включающий в общей сложности 7334 рандомизированных циклов и вновь обнаружили, что во всех исследованиях частота развивающихся беременностей были значительно уменьшены после проведения ПГС. Авторы задаются вопросом;

Этично ли в подобной ситуации при недостаточности доказательств эффективности ПГС и накапливающегося числа свидетельств его вреда, продолжать выполнять подобные исследования?

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

С женщинами старшего репродуктивного возраста ситуация понемногу проявляется, но ведь есть и более молодые женщины. Может быть у них эта методика после переноса ОДНОГО здорового эмбриона с целью снижения частоты многоплодных беременностей, что многие годы остается “бичем” для ЭКО, станет полезной. Что скажут исследователи здесь?

В 2008 году Staessen и др. публикуют результаты очередного рандомизированного исследования, где оценивается эффективность ПГС у женщин до 36 лет при переносе единственного эмбриона. Предпосылки: перенос единственного эмбриона - оптимальная стратегия избежать многоплодные беременности при применении ВРТ. Помимо морфологического качества и развития эмбриона до стадии бластоцисты, доимплантационный генетический скрининг (ПГС) анеуплоидий пропагандировался как вспомогательный подход для селекции эмбриона.
Методы: Пары с партнером-женщиной моложе 36 лет были рандомизированы, чтобы подвергнуться переносу единственной бластоцисты в цикле с или без ПГС, используя FISH для хромосом X, Y, 13, 16, 18, 21, 22.
Результаты: Частота наступления родов после ВРТ были 30.8 против 30.8 % Даже в этой младшей возрастной группе, только 61 % эмбрионов имел нормальный диплоидный набор.
Выводы: Отсутствие выгоды лечения в этом рандомизированном клиническом испытании не обеспечивает никаких аргументов в пользу ПГС для увеличения частоты родов после переноса единственного эмбриона у женщин младше 36 лет.
Авторы заключают, что ПГС не увеличивает частоту родов у молодых женщин при переносе одного эмбриона (бластоцисты).

И в том же 2008 еще одно сообщение, касающееся проведения ПГС у женщин с хорошим прогнозом процедуры ЭКО. Может быть именно им нужно проводить это исследование?
A prospective randomized controlled trial of preimplantation genetic screening in the "good prognosis" patient.
Meyer LR, Klipstein S, Hazlett WD, Nasta T, Mangan P, Karande VC.
Karande and Associates, Hoffman Estates, Illinois 60194, USA.
Fertil Steril. 2009 May;91(5):1731-8. Epub 2008 Sep 18.
OBJECTIVE: To determine whether the routine use of preimplantation genetic screening (PGS) in "good prognosis" women improves in vitro fertilization (IVF) cycle outcome. DESIGN: Randomized, controlled, prospective clinical study. SETTING: Private infertility clinic. PATIENT(S): Infertile women predicted to have a good prognosis as defined by: age <39 years, normal ovarian reserve, body mass index <30 kg/m(2), presence of ejaculated sperm, normal uterus, <or=2 previous failed IVF cycles. INTERVENTION(S): Patients were randomized to the PGS group or the control group on day 3 after oocyte retrieval; 23 women underwent blastomere biopsy on day 3 after fertilization (PGS group), and 24 women underwent routine IVF (control group). All embryos were transferred on day 5 or 6 after fertilization. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Pregnancy, implantation, multiple gestation, and live birth rates. RESULT(S): No statistically significant differences were found between the PGS and control groups with respect to clinical pregnancy rate (52.4% versus 72.7%). However, the embryo implantation rate was statistically significantly lower for the PGS group (31.7% versus 62.3%) as were the live birth rate (28.6% versus 68.2%) and the multiple birth rate (9.1% versus 46.7%). CONCLUSION(S): In a "good prognosis" population of women, PGS does not appear to improve pregnancy, implantation, or live birth rates.
Цель: определить, улучшает ли рутинное использование преимплантационного генетического скрининга (ПГС) у женщин при "хорошем прогнозе", проводящим процедуру ЭКО, результат цикла. Проект: Рандомизированное, контролируемое, проспективное клиническое исследование.
Пациенты: бесплодные женщины с “хорошим прогнозом” лечения, а именно: возраст <39 лет, нормальный яичниковый резерв, индекс массы тела <30 кг\м , наличие эякулята, нормальной матки, меньше или 2 предыдущих неудачных цикла ЭКО.
Результаты: Никаких значимых статистических различий не было найдено между группой ПГС и группой контроля. Частота наступления клинической беременности (52.4 % (в группе с ПГС) против 72.7 % (без ПГС)). (разница большая, но статистически не достоверна учитывая небольшие группы). Частота наступления имплантации эмбриона была статистически значительно ниже для группы ПГС (31.7 % против 62.3 %) (статистически достоверно),частота родов достоверно ниже в группе с ПГС (28.6 % против 68.2 %) и частота многоплодных беременностей(9.1 % против 46.7 %).
Заключение: При "хорошем прогнозе" в женской популяции, ПГС, видимо, не увеличивает частоту наступления беременности, частоту имплантацию и частоту родов.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Стоп! Стоп! Стоп! Но ведь зачем то эти исследования проводятся!

Конечно. Есть и другие причины:
Ну вот, как наиболее логичная – неудачи имплантации при переносе морфологически “правильных” эмбрионов.

Здесь то эта методика должна работать?

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation.
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование ПГС в программах ЭКО/ИКСИ у пациентов с низкой имплантацией.
Blockeel C, Schutyser V, De Vos A, Verpoest W, De Vos M, Staessen C, Haentjens P, Van der Elst J, Devroey P.
Reprod Biomed Online. 2008 Dec;17(6):848-54.
Centre for Reproductive Medicine, UZ Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel, Belgium. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

This randomized, controlled trial verifies whether patients with recurrent failed implantation benefit from preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy, as compared with conventional assisted reproduction treatment procedures. Two hundred patients with recurrent failed implantation were randomized into two groups. A total of 139 patients underwent ovarian stimulation, and preimplantation genetic screening was performed in 72 patients. Analysis of chromosomes X, Y, 13, 16, 18, 21 and 22 was carried out using fluorescence in-situ hybridization in blastomeres of day-3 cleavage-stage embryos in the study group. The primary endpoint was implantation rate. Secondary endpoints were embryonic morphology and chromosomal status, number of transferred embryos and clinical pregnancy rate. With regard to the implantation rate, there was no significant difference between the study group (21.4%) and the control group (25.3%). The number of embryos transferred was significantly lower in the study group, namely 1.4 (SD 1.0) versus 2.1 (SD 1.0) in the control group (P < 0.05). The clinical pregnancy rate was not significantly different between the groups (25.0% in the study group versus 40.3% in the control group). It can be concluded that preimplantation genetic screening does not increase the implantation rates after IVF-intracytoplasmic sperm injection in women with repeated implantation failure.

Двести пациентов с рецидивной неудавшейся имплантацией были рандомизированы в две группы. В общей сложности 139 пациентов подверглись стимуляции яичников, доимплантационный генетический скрининг был выполнен у 72 пациентов Проводился анализ хромосом X, Y, 13, 16, 18, 21 и 22. Частота наступления клинической беременности не была статистически отлична между группами (25.0 % в основной группе (с примененим ПГС) против 40.3 % в группе контроля(без ПГС)).
Это дает возможность заключить, что доимплантационный генетический скрининг не увеличивает частоты наступления имплантации после ЭКО/ИКСИ у женщин с повторными неудачами имплантации.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Дебаты, начатые на страницах официального издательского органа ESRE, не прекращаются, а вместе с тем появляются все новые и новые работы.
А вот уже и обзорные материалы и мета-анализ о целесообразности применения ПГС в повседневной практике. Ведь не секрет, что некоторые американские специалисты рассматривали ПГС в качестве рутинного метода (как одного из обязательных этапов) при проведении процедуры эко. (Verlinskyetal., 2004Go),


J Assist Reprod Genet. 2009 May;26(5):273-83. Epub 2009 Jul 24.
IVF/ICSI with or without preimplantation genetic screening for aneuploidy in couples without genetic disorders: a systematic review and meta-analysis.
Checa MA, Alonso-Coello P, Solà I, Robles A, Carreras R, Balasch J.
Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital Universitari del Mar, Autonomous University of Barcelona, Passeig Marítim 25-29, Barcelona 08003, Spain. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PURPOSE: To assess the efficacy of preimplantation genetic screening to increase ongoing pregnancy rates in couples without known genetic disorders. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Two reviewers independently determined study eligibility and extracted data. RESULTS: Ten randomized trials (1,512 women) were included. The quality of evidence was moderate. Meta-analyses using a random-effects model suggest that PGS has a lower rate of ongoing pregnancies (risk ratio=0.73, 95% confidence interval 0.62-0.87) and a lower rate of live births (risk ratio=0.76, 95% confidence interval 0.64-0.91) than standard in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. CONCLUSIONS: In women with poor prognosis or in general in vitro fertilization program, in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection with preimplantation genetic screening for aneuploidy does not increase but instead was associated with lower rates of ongoing pregnancies and live births. The use of preimplantation genetic screening in daily practice does not appear to be justified.

Выводы: У женщин с недостаточным ответом, как впрочем и вообще в программах эко/икси с применением ПГС частота наступления беременности и родов не только не увеличивается, но и снижается. Использование доимплантационного генетического скрининга в ежедневной практике кажется не оправдано.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

А какова же позиция ESRE (сообщества специалистов репродуктивной медицины) на сегодняшний день?

ESHRE исследует возможность проведения мультицентрового контролируемого рандомизированного исследования. Результаты этого испытания должны помочь разъяснить: имеет ли ПГС хоть какую-нибудь ценность для пациентов ЭКО, и если да, то четко определить те группы пациентов, для которых проведение ПГС может стать эффективной. (Harper J at all; 2008)

Следует заметить, что большинство приведенных выше исследований выполнено в Европе. Быть может в США дела обстоят иначе? Ведь львиная доля этих исследований (ПГС в программах ЭКО с/или без ИКСИ ) проводилась именно в Соединенных Штатах.

Продолжение ниже

[Борис Каменецкий]

Оказывается, что позиция ASRM чем более конкретизирована и на основании имеющихся на сегодняшний день данных выражается так:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2007Go)

• Прежде чем выполнять ПГС необходимо предоставить в полном объеме разъяснения и рекомендации, чтобы быть уверенным в том, что пациенты полностью понимают ограничения техники, риск ошибок и нехватки свидетельств о том, что ПГС может улучшить частоту родов.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью увеличения частоты родов у пациенток (женщин) старшего репродуктивного возраста.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью увеличения частоты родов у пациентов с предыдущей неудачей имплантации.
• Поскольку распространенность анеуплоидии в эмбрионах является высокой у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации, решения относительно будущего лечения, не должны быть основаны на результатах ПГС в одном или более циклах.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью увеличения частоты родов у пациенток с рецидивной потерей беременности.
• Доступные данные (свидетельства) не поддерживают в настоящее время использование ПГС с целью снижения частоты самопроизвольных абортов у пациенток с рецидивной потерей беременности, связанной с анеуплоидией.

Вот такие рекомендации предоставляет ASRM, начиная с 2007 года!

Продолжение ниже