#1
|
||||
|
||||
Острые аномальные маточные кровотечения
вопрос, понятное дело, родился из прочтения новых рекомендаций ACOG о ведении аномальных маточных кровотечений. Не буду расписывать весь документ, знаете все великолепно, потому сразу к вопросам.
1. Указывается, что преимущество отдается консервативному ведению,т.е гормональный либо лекарственный гемостаз. У нас ЛДВ проводят не только с целью гемостаза, но и диагностичесокй (блин, че-то я туплю, все ясно уже из названия). Так вот , меня сейчас очень сильно ругали в русле возможного пропуска онкопатологии (при условных допущениях, что женщина младше 45 и нет хрон эстрогении). Я допускаю, что консервативный гемостаз естественно подразумевает последующую пайпель-биопсию. Но мне сказали, что пайпель-биопсия может "промахнуться" мимо очага неоплазии. Насколько верно утверждение моих оппонентов? и все таки, стоил , действительно, стремиться всем (при условных допущениях) стремиться к проведению консерватвного гемостаза? 2. Все-таки насколько допустима схема гемостаза КОК: 3т*сутки 7 дней? Спасибо! |
#2
|
||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||
Мда-да, это самый дискуссионный вопрос.... в России
Цитирую... себя)): В возрасте 30-35 лет рак эндометрия встречается 0,66 / 100 тыс Для выявления 1 случая рака эндометрия в возрасте менее 35 лет необходимо выполнить 3 000 – 4 000 диагностических кюретажей матки (НАдо только ссылку выцепить - где я это нашла... буду искать) Показано, что для диагностики рака эндометрия в пременопаузе чувствительность ПАЙПЕЛЬ-БИОПСИИ эндометрия составляет 91%, атипичной формы ГЭ – 81%, а специфичность данного метода для выявления этих заболеваний достигает 98% (Dijkhuizen EP и соавт. Cancer 2000;89:1765-72). Риск рака эндометрия при различных типах ГПЭ Простая ГПЭ без атипии - 1% Простая ГПЭ с атипией - 3% Сложная ГПЭ без атипии - 8% Сложная ГПЭ с атипией - 29% Kurman RJ et al, Cancer 1985, Marsden DE et al, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001 Факторы риска рака эндометрия:
Про полипы матки и возможный рак эндометрия: Примерно 95 полипов эндометрия - доброкачественны, что показан систематический обзор 17 наблюдательных исследований, более 10 000 женщин. Злокачественные или гиперпластические полипы были значительно чаще: в постменопаузе по сравнению с женщинами до менопаузы (5.4 против 1.7%; RR 3,86, 95% ДИ 2.9-5.1) с кровотечениями (4,2 против 2,2%; RR 2,0; 95% ДИ 1.2-3.1). Следует отметить, что эти характеристики также связаны с повышенным риском развития рака эндометрия без полипов. Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:1197. Противоречивые данные в отношении связи размера полипа с риском малигнизации. Предраковые или злокачественные изменения гистологии были связаны с полипами, превышающих 1,5 см в диаметре Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:235.e1. Документ, подготовленный Российской ассоциацией гинекологов-эндокринологов Цитата:
Цитата:
Надеюсь, коллеги исправят и дополнят |
#3
|
|||
|
|||
Про схему гемостаза КОК:
В Руководстве по амбулаторно-поликлинической помощи 2007 года приведено следующее Цитата:
Для эстрадиола - 4-6 мг в сутки |
#4
|
||||
|
||||
Спасибо за развернутый ответ. То есть Вы советуете все-таки следовать российской школе и игнорировать рекомендации ACOG?
Небольшой парадокс российской медицины: с одной стороны пытаются внедрить нам новую классификацию кровотечений, но с другой стороны за прещают пользоваться ее преимуществами-)))). Ведь, как мне подсказывает образование, цель классификации - это определять тактику. В нашем же случае тактику никто менять не планирует. В общем то вся проблема стоит в боязни пропустить рак при кровотечении или атипичную гиперплазию. Про полипы я думаю, что речь не идет, потому что пытаться убрать полип кюреткой при кровотечении - это не всегда удачная манипуляция, а лезть гистероскопом в матку при кровотечении, думается, что в Москве такое есть,у нас то точно нет и не скоро будет. Как Вы сами думаете относительно тактики рекомендуемой ACOG? |
#5
|
||||
|
||||
Относительно гемостаза КОК. В нац руководстве помимо указанной Вами схемы, приводится схема 4т - 4 дня, 3т- 3 дня. ну и так далее (кстати знакомая из Финляндии пишет, что у них такая же схема применяется). Я при первой возможности попробую схему ACOG (3 табл в день 7 суток)
|
#6
|
|||
|
|||
Я сама думаю, что главное - это развернутое обоснование выбранной Вами тактики + обязательное обследование пайпель-биопсии + по-хорошему, должна быть выполнена гистероскопия после остановки кровотечения
Делать РДВ или нет - зависит от - первый это эпизод или нет, возраста пациентки - и, главное - наличия факторов риска. Ясное и четкое изложение клинической концепции в истории болезни - залог успеха в достижении взаимопонимания с коллегами, хотя это сложно.... |
#7
|
||||
|
||||
Полностью с Вами согласен! А можете мне сказать по собственному опыту: насколько эффективна пайпель биопсия у Вас? Насколько это зависит от проф подготовки циолога или ее смотрит патоморфолог?
|
#8
|
|||
|
|||
а что вы подразумеваете под эффективностью? совпадение диагнозов?
|
#9
|
||||
|
||||
имею в виду, что пайпель ничего не показала, а потом у пациентки через 4 месяца, скажем, при кровотечении и ЛДВ находят онко.
|
#10
|
|||
|
|||
НЕт, такого не встречалось
Возраст принципиален для выбора тактики |