Терапия эндометриоза, стойкий болевой синдром.

[imae_77]

Уважаемые коллеги, подскажите: в чем моя ошибка при назначении терапии и как лечить пациентку.
Пациентка: 30 лет, соматически здоровая. Менструации с 14 лет, болезненные, обильные, регулярные. Беременность одна - рождение ребенка 2005 год. После родов отмечает усиление болевого синдрома во время менструации. В последние 2 годаотмечает появление постоянный болей внизу живота, которые усиливаются во время менструации.
По данным УЗИ в заключении указаны принаки аденомиоза.
Лечение начато с ЛОГЕСТ. Однако на фоне приема препарата в середине цикла выраженный болевой синдром, что расценено как апоплексия яичника. Была переведена на ЯРИНА. На фоне препарата значительная положительная динамика в первые 2 цикла, на 3 цикл приема препарата кровотечение маточное по типу кровомазанья и возобновление болевого синдрома. Перерведена на регулон. Первые два цикла положительный эффект, затем возобновление меноррагии и болевого синдрома. В середине цикал на фоне РЕГУЛОН апоплекси яичника. В настоящее время принимает ЛИНДИНЕТ 30, сохраняется болевой синдром, при УЗИ правый яичник увеличен за счет фолликулов и доминантного фолликула. Пациенкта утверждает, что принимает препарат регулярно. Оснований ей не доверять нет, потому как неоднократно с ней беседовали по данному поводу.
Чем объяснить такое течение заболевания?
Может и нет эндометриоз?
Как по современным методикам вести пациентку в случае наличия у нее эндометриоза?
Пациентка беременность не планирует.

[IrinaSerg]

Из КОКов при эндометриозе предпочтительнее жанин по непрерывной схеме.
Вашей пациентке можно назначить визанну (диеногест) непрерывно по 1 таб. ежедневно на 6-12 мес. При аденомиозе в первые 2 месяца могут быть ациклические кровотечения (тогда добавить дицинон, эстроген для остановки).
При сохранении болевого синдрома - провести диагностическую лапароскопию, по результатам которой возможно попробовать для лечения агонисты.
И я бы посоветовала консультацию невролога, гастроэнтеролога, чтобы исключить болевой синдром при дорсопатии, синдром раздраженного кишечника.
При стойком болевом синдроме приходится помнить о патологиях, требующих лечения психиатра/психотерапевта и иногда направлять к ним на консультацию.

[imae_77]

Спасибо за внимание к теме!
Как я понял сейчас не назначаются антиэстрогены вообще или для них необходимы специальные показания?
Как вариант постоянной прогестин терапии - МИРЕНА?

[DrTatyana]

Вообще-то при исключении сопутствующей патологии и отсутствии эффекта от консервативной терапии наилучший вариант первым этапом - диагностическая лапароскопия, а вот потом уже визанна/агонисты и т.д.
МИрена не лучший вариант - она скорее всего в ближайшие 5 лет будет планировать детей

[IrinaSerg]

Если сопутствующая патология исключена, а консервативная терапия проведена адекватно (не было перерывов при частой смене одного КОКа на другой) - абсолютна согласна с проведением лапароскопии на этом этапе.
Мирена очень эффективна при аденомиозе, однако при наружном генитальном эндометриозе (вероятно, что он будет подтвержден лапароскопически) потребуется другое лечение (визанна/агонисты).
Да, антиэстрогены сейчас практически не назначают (побочные эффекты).

[Ambodicue]

Сообщение от imae_77

Спасибо за внимание к теме!
Как я понял сейчас не назначаются антиэстрогены вообще или для них необходимы специальные показания?
Как вариант постоянной прогестин терапии - МИРЕНА?

Видимо коллега имел ввиду агонисты гонадотропинов, а не антиэстрогены.
Ещё по теме ... а что Вы планируете увидеть при лапароскопии ? Есть мнение , что хирургическое разделение спаек и деструкция крупных очагов эндометриоза, в лучшем случае приводит к временному улучшению, как вариант останется без эфекта и каждое хирургическое вмешательство ухудшает течение наружного эндометриоза.

[DrTatyana]

Высказанное мнение противоречит мнению мировому
Лапароскопия - остается золотым стандартом в диагностике и лечении эндометриоза
В качестве лечения болевого синдрома появилась визанна - чистый диеногест

[imae_77]

Пациентку направил на лапароскопию. После операции отпишусь. Визанну рекомендовал, но учитывая стоимость препарата, решили для начала утвердиться с диагнозом

[imae_77]

пациентка начала прием Ярина с положительным эффектом, который у нее продолжался в течении 5 месяцев. Учитывая хороший лечебный эффект от операции пациентка воздержалась.
Однако в настоящее время вновь возобновление болевого синдрома. Пациентка принимает ДЖЕС, но в течении всего цикла сохранялся болевой синдром, который усилился к моменту окончания приема активных таблеток. При осмотре определяется болезненная неувеличенная матка, придатки не изменены и пальпация их безболезненна.
Планирую повторно направить пациентку на лапароскопию, но врач ОКБ отказывает в проведении операции из-за отсутствия прямых показаний. Как быть?

[DrTatyana]

Болевой синдром - и есть ОСНОВНОЕ показание для проведения лапароскопии
Диагноз - хронические тазовые боли

[JamesJames]

Сообщение от DrTatyana

МИрена не лучший вариант - она скорее всего в ближайшие 5 лет будет планировать детей

и что? изучите современые подходы к контрацепции: мирена как минимум не хуже КОКов у нерожавших. риск осложений ничтожен.

[JamesJames]

Сообщение от DrTatyana

Вообще-то при исключении сопутствующей патологии и отсутствии эффекта от консервативной терапии наилучший вариант первым этапом - диагностическая лапароскопия, а вот потом уже визанна/агонисты и т.д.
МИрена не лучший вариант - она скорее всего в ближайшие 5 лет будет планировать детей

визанна не имеет достаточного опыта использования в РКИ.

[JamesJames]

Сообщение от IrinaSerg

Из КОКов при эндометриозе предпочтительнее жанин по непрерывной схеме.
Вашей пациентке можно назначить визанну (диеногест) непрерывно по 1 таб. ежедневно на 6-12 мес. При аденомиозе в первые 2 месяца могут быть ациклические кровотечения (тогда добавить дицинон, эстроген для остановки).
При сохранении болевого синдрома - провести диагностическую лапароскопию, по результатам которой возможно попробовать для лечения агонисты.
И я бы посоветовала консультацию невролога, гастроэнтеролога, чтобы исключить болевой синдром при дорсопатии, синдром раздраженного кишечника.
При стойком болевом синдроме приходится помнить о патологиях, требующих лечения психиатра/психотерапевта и иногда направлять к ним на консультацию.

жанин не лучше и не хуже других коков при эндометриозе.
дицинон для становки впечатляет

[JamesJames]

Сообщение от DrTatyana

Высказанное мнение противоречит мнению мировому
Лапароскопия - остается золотым стандартом в диагностике и лечении эндометриоза
В качестве лечения болевого синдрома появилась визанна - чистый диеногест

экстирпация с придактми является золотым стандартом лечения.
болевой синжром наружного эндометриоза не лечится лапароскопией

[JamesJames]

Сообщение от imae_77

Уважаемые коллеги, подскажите: в чем моя ошибка при назначении терапии и как лечить пациентку.
Пациентка: 30 лет, соматически здоровая. Менструации с 14 лет, болезненные, обильные, регулярные. Беременность одна - рождение ребенка 2005 год. После родов отмечает усиление болевого синдрома во время менструации. В последние 2 годаотмечает появление постоянный болей внизу живота, которые усиливаются во время менструации.
По данным УЗИ в заключении указаны принаки аденомиоза.
Лечение начато с ЛОГЕСТ. Однако на фоне приема препарата в середине цикла выраженный болевой синдром, что расценено как апоплексия яичника. Была переведена на ЯРИНА. На фоне препарата значительная положительная динамика в первые 2 цикла, на 3 цикл приема препарата кровотечение маточное по типу кровомазанья и возобновление болевого синдрома. Перерведена на регулон. Первые два цикла положительный эффект, затем возобновление меноррагии и болевого синдрома. В середине цикал на фоне РЕГУЛОН апоплекси яичника. В настоящее время принимает ЛИНДИНЕТ 30, сохраняется болевой синдром, при УЗИ правый яичник увеличен за счет фолликулов и доминантного фолликула. Пациенкта утверждает, что принимает препарат регулярно. Оснований ей не доверять нет, потому как неоднократно с ней беседовали по данному поводу.
Чем объяснить такое течение заболевания?
Может и нет эндометриоз?
Как по современным методикам вести пациентку в случае наличия у нее эндометриоза?
Пациентка беременность не планирует.

ваши переводы с одного кока на другой бессмысленны. Коки непррывно?
что при осмотре на кресле в дугласе, ректально?
Дисхезия?
нпвсы помогают? принимает?