Эритремия?

[Soloka]

Врач ставит диагноз эритремия под вопросом. Прокомментируйте, пожалуйста, результаты анализа:
WBC - 10.6
RBC - 8.1
HGB - 15.6
HCT - 52.7
PLT - 217
PCT - 0.176
MCV - 66
MCH - 19.6
Цвет.пок-ль - 0.58
MCHC - 29.7
RDW - 14.1
MPV - 8.1
PDW - 13.1
Лейкоцитарная ф-ла:
п - 1
С- - 52
Э - 2
Л - 33
М - 12
Ретикулоциты - 1.3%
СОЭ - 2
Анизоцитоз, пойкилоцитоз
Эритропоэтин - 2
Все показатели стабильные в течении года, за исключением эритроцитов - рост с 7.2 до 8.1

[Dr.Vad]

Сколько лет Вам? Селезенка увеличена? Какой предыдущий был анализ крови? Есть ли какие симптомы? Ретикулоциты - 1,3 промилле или процента?
Уровень гематокрита не дотягивает до диагностического (56 и выше у женщин), уровень эритропоэтина как бы ниже нормы (что бывает при эритремии), но не дотягивает до диагностически низкого (менее 1,3). Есть интенсивный микроцитоз и гипохромия эритроцитов, наверное сопутствующий железодефицит или они всегда были такие мелкие?

[Soloka]

Большое спасибо за ответ.
Речь идет о мужчине, 30 лет.
Ретикулоциты в %. В предыдущих анализах крови все показатели такие же, кроме эритроцитов: январь 2006 - 7.22, февраль - 7.35, май - 7.5. Во всех анализах гипохромия и микроцитоз. Более ранних анализов нет. В детстве были частые носовые кровотечения.
Есть еще результаты ряда анализов:
Ферритин сыворотки крови - 93.0 мкг/л
Ферритин гемолизата - 5.1 мкг/гНв
Железо сыворотки - 14.5 мкмоль/л
ОЖСС - 70.6 мкмоль/л
НТЖ - 20.5%
Трансферрин - 2.7 г/л
Trf/Rtc/(трансф. рецепторы) - 2.9 мг/моль
ЦИК - 155 ЕД
вит В-12 сыв. - 900
Фол. кислота сыв. - 4.8
вит В-12 эритр. - 34 пг/Нв
Фол кислота эритр. - 0.5 нг/гНВ
Количество БОЕ-Э в периферической крови: "-"ЭПО - 8.0; "+"ЭПО - 10.0. В периферической крови наблюдается рост эндогенных эритроидных предщественников in vitro.
Последний анализ эритропоэтина - 1.6
УЗИ селезенки: размер 5 на 12, без патологии.
По результатам УЗИ внутренних органов никаких отклонений от нормы не выявлено.
Симптомов эритремии (кожный зуд после горячей ванны, покалываний в кончиках пальцев) нет. Есть хронический тонзилит + увеличенные шейные лимфоузлы + дизбактериоз.
Назначеное лечение: агапурин - по 1 таблетке в день; + пить больше жидкости маленькими порциями.

С уважением,
Екатерина

[Dr.Vad]

Уважаемая Екатерина,

Селезенка на границе нормы (верхняя граница нормы 11,6), гематокрит и тем более гемоглобин для мужчины (он курит?, какой национальности?) нормальные (у меня самого гемоглобин в пределах 150-155). Мое предположение по росту эритроцитов следующее - имеется скрытый железодефицит (насыщение железа трансферрином всего 20% при норме 30-35%), который ведет к микроцитозу и гипохромии, компенсаторно костный мозг усиливает продукцию мелких эритроцитов для поддержания гематокрита и гемоглобина. Билирубин какой? Есть ли определение общ. белка и альбумина? Можно попробовать попринимать маленькую дозу железа (30 мг в сутки) вместе с аскорбинкой 150-200 мг в течение месяца и посмотреть как поведет себя железо, ОЖСС и эритроциты. Что за дисбактериоз такой? (подробнее симптомы), нет ли результатов исследования на хеликобактерную инфекцию? Агапурин давно принимает? Суточная доза?

[Soloka]

Уважаемый Вадим Валерьевич,
Человек не курит, не пьет, ведет здоровый образ жизни, родом из Армении, но уже давно живет в Москве.
Билирубин общий 28.2, прямой 4.9
общий белок 82.7
Хеликобактер не обнаружен.
Дисбактериоз появился год назад после тщетных попыток вылечить хронический тонзилит антибиотиками. Сейчас симптомы - вздутие живота.
Агапурин пьет последние полгода по 1 таблетке (400 мг) в день.

Спасибо за рекомендации.

С уважением,
Екатерина

[Dr.Vad]

Уважаемая Екатерина,

Очень может статься, что в данной ситуации имеет место быть носительство талассемии - генетического заболевания, распространенного на Кавказе и Средней Азии (а также Греции, Италии и др. странах Средоземноморья), при носительстве отмечаются крайне мелкие эритроциты (низкий МСV, МСН), но их много, они склонны к быстрейшему разрушению, поэтому повышен немного билирубин. Для подтверждения диагноза используется электрофоретическое исследование гемоглобина. Если мои предположения верны (или удастся подтвердить диагноз вышеупомянутым исследованием), то обьяснимы нормальное число ретикулоцитов, железа и предположения относительно того, что увеличение числа эритроцитов связано с их большим измельчением по размеру вследствие относит. железодефицита (который похоже связан с высокой скоростью обмена железа) и никакой эритремии здесь нет.

[Soloka]

Уважаемый Вадим Валерьевич,
стоит ли сейчас начинать прием железа или лучше сначала сделать электрофоретическое исследование гемоглобина?

[Dr.Vad]

Уважаемая Екатерина,

Одно другому не мешает: можно начать принимать железо и подыскать в какой лаборатории есть опыт проведения подобного исследования.

[Dr. SergeyD]

Придется думать дальше, так как при таком гемоглобине и эритроцитозе о железодефиците можно говорить только в случае, если больному с эритремией многократно проводили кровопускание - этого не было.
О талассемии говорить также не приходится - должна быть хотя бы анемия.
Гемоглобинопатии также не проходят - нет анемии.
О паронеопластическом процессе думать не хочется, да и анамнез не соответствует.
Железо принимать не стоит. Есть вариант: сделать несколько кровопусканий с определенными интервалами, и посмотреть, что будет. Кроме сгущения крови, на сегодняшний день никакой опасности не предвидится. Кровопускания могут хотя бы устранить эту опасность.
Есть основания подумать о порфирии.
В плане диф. диагностики один вопрос остался неясным - нет ли хр. патологии бронхо-легочной системы, застойной сердечной недостаточности? Нет ли какой-нибудь сопутствующей патологии?

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

При талассемии-заболевании Вы правы, при носительстве бета-талассемии (b-thalassemia trait) анемия необязательна, но значительный микроцитоз присутствует всегда.

По теме:

Indian J Pathol Microbiol. 1999 Jan;42(1):55-61.
Red cell indices and discriminant functions in the detection of beta-thalassaemia trait in a population with high prevalence of iron deficiency anaemia.Madan N, Sikka M, Sharma S, Rusia U, Kela K.
Department of Pathology, UCMS & GTB Hospital, Shahdara, Delhi.

Red cell indices and discriminant functions were studied in 463 heterozygous beta-thalassaemics (337 without iron deficiency, 126 with iron deficiency) and 195 patients of iron deficiency anaemia (IDA) to ascertain their utility in the detection of betathalassaemia trait (BTT). Majority of traits in both groups had an elevated RBC count (> or = 5.0 x 10(12)/L). The counts were significantly higher than of patients with IDA, only 4.6% of whom had this degree of erythrocytosis. Mean Hb concentration was significantly higher in traits as compared to iron deficient subjects (p < 0.0001). Mean MCV and MCH were significantly (p < 0.0001) lower in traits more so in those with ID as compared to patients of IDA. MCV < 80 fl and MCH < 27 pg were found to be sensitive markers in the detection of traits even in the presence of ID.
-------------------------------------------------------------------------------

...individuals with red blood cell microcytosis and/or hypochromia with or without anemia should be screened for thalassemia...

Arch Med Res. 2001 Jul-Aug;32(4):293-5.
Heterozygous beta-thalassemia: not infrequent in Mexico.

[Dr.Vad]

Если обратиться к еще более ранним первоисточникам, то видим, что у каждого 9-10-го индивида с микроцитозом (МСV менее 70) может быть эритроцитоз (в статье используется старый термин 'полицитемия'), причем в 74% - талассемическая причина (или же у 3 из 4-х), в 14% - вторичный эритроцитоз с железодефицитом, и лишь в 11% (у каждого 9-го) истинная полицитемия (эритремия по нашему).
Почему пациенту кавказского происхожения (где встречается талассемия) нужно впервую очередь подозревать эритремию? - непонятно, может лечащие доктора тоже не знают о существовании носительства талассемии и термин талассемия у них тоже ассоциируется только с анемией?


JAMA. 1977 Nov 28;238(22):2391-2.

Microcytic polycythemia. Frequency of nonthalassemic causes.

Bessman JD.

A high RBC count combined with a low mean volume generally is attributed to thalassemia minor, either alpha or beta, or to polycythemia vera with iron deficiency. Among 330 patients with a mean corpuscular volume (MCV) less than 70 cumu, 35 had increased RBC counts. Of these, 26 had thalassemia minor and four had polycythemia vera. Five had secondary polycythemia (four from hypoxia, one from hypernephroma) with incidental iron deficiency. In the four of these patients given iron, the RBC count remained above normal and the MCV rose to normal. The RBC size distribution curves reliably distinguished between thalassemia minor and polycythemia with iron deficiency.

[Dr. SergeyD]

Вообще-то говоря, устанавливать диагноз только по анализу крови, не видя больного – дело неблагодарное. Однако, общаясь через форум, мы обречены на подобные действия. Гематология в этом плане нас извиняет, так как мыслительный процесс врача во многом определяется морфологией, а не клиникой – клиника неспецифична. Впрочем, и в данном случае хотелось бы, конечно, располагать максимумом информации.
Еще один момент общего плана. Критически следует трактовать цитаты из зарубежных источников (никто не говорит, что они все неправильные; более того, на нынешних симпозиумах - что не доклад, то обсуждение и интерпретация всевозможных зарубежных контролируемых исследований – ой, не от хорошей жизни это). Например, в Индии ситуация с гематологической патологией (железодефицит и др.) может абсолютно отличаться от ситуации в США. В начале 80-х я работал в Казахстане – так, там на Нв у женщин 5 г/л никто не обращал внимания и не собирался лечить.
По делу: ясно, что картина неясная. Тем не менее, я свое мнение высказал и пока от него не отказываюсь. Об эритремии, думаю, говорить пока рано. Поскольку вопрос спорный, не помешала бы стернальная пункция, трепанобиопсия. Если уж встал вопрос о железодефиците, то можно окрасить стернальный пунктат на железо и точно оценить его запасы в сидеробластах (подозреваю, что они будут нормальными).

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

Согласен с Вами в плане ограниченности возможностей и-нетного консультирования, по-правде говоря, это мой стиль общения с коллегами, когда свое мнение или свой контр-аргумент подкрепляю цитатой из реферируемых источников, конечно было бы гораздо проще указать номер страницы и абзац в клин. руководстве по гематологии того же Винтроба или Хоффмана, где можно найти подтверждение высказываемому мнению, но понимаю, что не у всех отечественных докторов имеются они под рукой (к сожалению, манускрипт под редакцией Воробьева выпуска 1985 г или "20 лет спустя" не вызывает особого доверия как современное руководство для практического гематолога).
Согласен, что в зависимости от региона или расы могут быть разные данные встречаемости или распространенности того или иного заболевания, но все же диагностические принципы что в Индии, что в США примерно одинаковы. Морфологическое заключение КМ - это конечно наиболее достоверная диагностическая инфа, но все же она должна исходить так же от грамотных специалистов своего дела, а то вот в соседней ветке женщине в 25 лет при наличии только тромбоцитоза выписали КМ заключение ответ "сублейкемический миелоз" 6 лет назад, а у нее по всем параметрам все же скорее "эссенциальная тромбоцитемия" и по прошествии 6 лет никакого прогресса заболевания не наблюдается.

ПС. Не вижу я большой нужды сейчас делать исследование КМ, когда можно сделать менее травматичный форез гемоглобина или др. скрининговые тесты на наличие талассемии.

[Dr. SergeyD]

Уважаемый Dr. Vad, привычка у вас очень хорошая. Старый двухтомник Воробьева, и новый многотомник, думаю, не стоит сбрасывать со щитов, хотя и старовата информация. Англоязычные источники, действительно, бывают эпохального значения, хотя не все. Не считаю стернальную пункцию очень уж травматичной. Никто ее не собирается делать при откровенной железодефицитной анемии, но в сомнительных случаях - почему бы нет?

[Dr.Vad]

Не просматривал внимательно первые 2 тома, но в третьем томе от Воробьева (который вышел позже предыдущих двух) был приятно удивлен упоминанием роли гепцидина в патогенезе анемии хр. заболеваний и фермента, расщепляющего фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13) - при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (явлениях, впервые описанных на стыке тысячелетий и попавших в зарубежные гематологические руководства, изданные после 2002-03). С другой стороны, для того что бы фундаментальные руководства не устаревали, то необходимо их раз в 4-5 лет переиздавать, что и делается за рубежом, для нас же на данном этапе развития лучше не изобретать собственный велосипед, а грамотно и доступно переводить имеющиеся лучшие образчики иностранных (на мой взгляд, на электронных носителях было бы доступнее и быстрее)
Согласен, некоторые зарубежные талмуды все же написаны порой хуже, чем лучше, для того же практического врача гематология Винтроба пожалуй наиболее полный и доступный пониманию по написанию манускрипт (не зря он уже выдержал более 10 переизданий).