|
#1
10.04.2016, 15:23
|
|||
|
|||
Горизонтальный нистагм у ребенка 5,5 месяцев
Здравствуйте уважаемые доктора! Пожалуйста успокойте или окончательно напугайте..
Ребенок- мальчик от вторых срочных родов родился путем операции кесарево сечение по моим показаниям. Оценка по шкале Апгар 8/8, вес при рождении 3090 гр., рост 50 см. На вторые сутки после рождения переведен в Детскую Республиканскую Больницу в отделение патологии наворожденных. Диагноз клинический основной- церебральная ишемия 1 степени с синдромом гипервозбудимости. Сопутствующий- неонатальная желтуха, постгипоксическая кардиопатия: множественные МПС, транзиторная легочная гипертензия.НК 0 ст. Анамнез- дыхательная недостаточность (ЧД в роддоме до 100 в/мин) Состояние тяжелое за счет неврологической патологии. Мышечный тонус и рефлексы снижены. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС 136 уд/мин. Результаты обследования НСГ на вторые сутки рождения: Передние рога слева/справа 2/2 мм Глубина тел слева/справа 2/2 мм Затылочные рога слева/справа 13/12 мм Височные рога- Третий желудочек 2 мм Четвертый желудочек треугольной формы Сосудистые сплетения D=S контуры неровные, структура неоднородная справа слева, кисты в сплетениях максимально до 2 мм С/арахноидальные пространства по конвекстальным отделам полушарий не расширено Межполушарная щель, цистерны мозга не расширена, большая цистерна-6 мм Перивентрикулярная область эхогенность повышена, выраженность перивентрикулярного ореола умеренная с обоих сторон В области каудоталамической вырезки патологические изменения не визуализируются Очаговые изменения Рядом с веной Галена округлое анэхогенное образование с четким ровным контуром 4*5 мм в режиме ЦДК слабо картируется Заключение УЗИ признаки умеренного повышения эхогенности в перивентрикулярных областях, кист сосудистых сплетений с обеих сторон, остатков полости Верге (?) ( в динамике дифференцировать с формирующейся аневризмой Галена) Далее в динамике НСГ на 6 сутки от рождения- все показатели абсолютно такие же как и при первом НСГ аневризму не подтвердили. Обследован неврологом- ОГ 34,5 см. Мышечный тонус снижен, рефлексы+, д-з ишемия 1-2 ст., с-м вегето-висцеральных нарушений. Выписан на 9 сутки с благоприятным прогнозом. Затем делали НСГ в 2 месяца и в 4. Данные приводить не буду, т.к. все показатели остались на прежнем уровне. Нистагм крупноразмашистый, горизонтальный, толчкообразный при крайнем отведении глаз диагностировали в месяц с небольшим на плановом приеме у офтальмолога. Обследовались в офтальмологической больнице, диагноз подтвердили, в остальном все в пределах нормы. Сдали генетические анализы на наследственные заболевания обменных процессов и кариотип все в норме. Ребенок физически развивался и развивается в соответствии с возрастом. Прибавляет в весе, растет, кушает, не срыгивает, 5 зубов. У невролога по моторике и физическому развитию претензий нет, кроме нистагма. На данный момент (5,5 месяцев), ОГ 47 см. Хорошо удерживает голову, приподнимается на руках в положении лежа, пытается ползать, сидит с поддержкой, опора на ножки хорошая. Гулить начал с полутора месяцев, сейчас произносит несложные слоги "ма-ма", "а-ву", "а-бу" и т.п. Улыбается родителям, рассматривает незнакомых. Тянется за игрушками, перекладывает из одной ручки в другую, гремит и кусает. Но взгляд фиксирует кратковременно, в глаза смотрит редко, амплитуда нистагма существенно снизилась по сравнению с первыми месяцами, до 3 месяцев глазки постоянно "гуляли". Сейчас сама вижу, что нистагм стал маятникообразным, иногда при крайнем отведении взгляда переходит в толчкообразный, редко замечаю вертикальный компонент. Иногда смотрит прямо и глазки чуть поддрагивают, иногда особенно после сна или прогулки, смотрит прямо и вообще ничего не дрожит. Нистагм усиливается при волнении (например попадая в незнакомую обстановку), температуре, беспокойстве, плохом самочувствии, уменьшается в спокойном состоянии. На звук точно реагирует, но на источник поворачивается не всегда. Вопрос в следующем, только первое НСГ показало какое-то анэхогенное образование (что это?) в месте расположения вены Галена, все последующие НСГ ничего критичного не увидели. Но проблемы со зрением есть и исключив глазную природу и генетику, наверное можно говорить о неврологическом характере нистагма? Я понимаю, что гадать неуместно, но возможно есть какие-то объяснения для нашего случая? Можно ли было не увидеть на последующих НСГ каких-то патологий, по каким причинам? И извините за дилетантский вопрос, вена Галена расположена в затылочной части? Как раз там где участки головного мозга, отвечающие за зрительное и слуховое восприятие? Очень прошу Вас помочь разобраться в нашей проблеме и подсказать дальнейшую тактику обследований. Заранее спасибо! 
|
|
#2
10.04.2016, 17:52
|
|||
|
|||
|
Что касается НСГ почитайте тут, пжт, http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=86454
Что касается нистагма, речь может идти о congenital idiopathic nystagmus [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Надо понимать, что неврологического генеза нистагм обязательно сочетается с другими неврологическими симптомами поражения головного мозга (ваша цитата "У невролога по моторике и физическому развитию претензий нет, кроме нистагма"), и не может быть изолированным - не ваш случай.
|
|
#3
10.04.2016, 18:57
|
|||
|
|||
|
Отвечу по пунктам для читабельности, никак не разберусь с цитированием, извините.
1.Спасибо за ссылку по НСГ, я все внимательно изучу. 2.Я читала о такого рода нистагме, но меня все же смущает что и слуховое сосредоточение хромает. Т.е. на звук он точно реагирует, и иногда может повернуть голову на звук игрушки, но специально источник сам не ищет. 3.Невролог настаивает на КТ, чтобы исключить органическое поражение головного мозга, как одну из причин нистагма. Но я ужасно боюсь усугубить все наркозом, т.к. у нас таким малышам делают только под наркозом и КТ и МРТ. Я думала о врожденном характере и по времени появления совпадает, как раз проявился в период формирования бинокулярного зрения, но до месяца глазки точно не "бегали", взгляд да был безучастный. Да и когда нистагм диагностировали, взгляд был просто блуждающий, без четкой фиксации, нистагм проявлялся толчкообразный и лишь при крайнем отведении глазных яблок. Это к третьему месяцу мы уже заметили первые попытки фиксации и маятникообразный характер нистагма.Я у невролога интересовалась по поводу целесообразности проведения КТ, ведь ребенок развивается по возрасту,и в отношении нистагма есть прогресс, на что был ответ, КТ может показать, то, что "не видно глазу" и не покажет НСГ. Я в таком замешательстве и смятении. Боюсь навредить ребеночку наркозом и облучением и в то же время упустить время, приняв выжидательную тактику.
|
|
#4
10.04.2016, 19:10
|
|||
|
|||
|
Цитата:
У меня получилось вставить цитату 
|
|
#6
10.04.2016, 22:14
|
|||
|
|||
|
По описанной мной картине, можно ли судить о целесообразности КТ? И еще такой вопрос, о каких нарушениях может говорить непостоянный характер нистагма, напрямую зависящий (по моим субъективным ощущениям) от эмоцианального состояния ребенка?
|
|
#7
10.04.2016, 22:17
|
|||
|
|||
|
Не могу ответить на эти вопросы.
Приглашу наших офтальмологов в тему. Целесообразность в том или ином исследовании определяется исключительно очно. Но если необходимость такая обсуждается, предпочтение отдала бы МРТ.
|
|
|
|
#8
10.04.2016, 22:30
|
|||
|
|||
|
Спасибо большое за внимание к моей проблеме. Скажите, кроме нарушения координации какие-то еще могут быть проявления? В таком возрасте очень сложно судить по этому критерию, все только формируется походка, захват...Или я ошибаюсь?
|
|
#9
11.04.2016, 11:17
|
|||
|
|||
|
Доброго времени суток, уважаемые доктора!
Решила дополнить, может для офтальмологов будет нужно. Когда в 1 мес. и 10 дней офтальмолог в районной поликлинике поставила диагноз врожденный горизонтальный нистагм и отправила с миром гулять до 3 месяцев со словами: "Готовьтесь у ребенка очень и очень плохое зрение", а я прорыдав весь вечер и перелопатив кучу литературы за ночь, сделала для себя несколько выводов. Незнаю правильно ли я все делала, но подсказать было к сожалению некому. Дело было перед Новым Годом и я начала стимулировать зрение светом, огоньками от гирлянд, купила специальный детский фонарик с несколькими режимами. В возрасте около 2 месяцев я заметила, что ребенок смотрит на огоньки и живо реагирует на свет(хотя до этого он тоже жмурился на свету). Затем, на белой бумаге черным маркером я нарисовала вертикальные, горизонтальные линии, спирали, круги и т.п. и показывала эти рисунки ребенку. Ближе к 3 месяцам я заметила, что ребенок с интересом "разглядывает" черные полоски и буковки на моей белой футболке и пытается "собрать" квадратики с кресла (оно в виде футбольного мяча). Затем я начала показывать крупные и яркие цветные игрушки, и протягивала к ним его ручку. Когда я увидела, что ребенок вертит головой ( глазами не следил и не следит до сих пор) за направлением перемещения игрушки, начала предлагать мелкие погремушки. В возрасте 3,5 месяцев из положения лежа ребенок сам потянулся за погремушкой и начал брать из моих рук. Постепенно начала показывать и незвучащие погремушки, и мелкие предметы и бесцветные, на все реагирует. Улыбается родителям, рассматривает незнакомых гостей, но при всем при этом взгляд фиксируется кратковременно, затем взгляд становится каким-то рассеяным, хотя еще раз отмечу амплитуда колебаний существенно снизилась. Люди, кто знает нашу проблему отмечают прогресс по сравнению с предыдущими месяцами, кто-то говорит, что если не вглядываться специально, нормальный ребенок. В положении лежа на животе тянется за интересующими предметами, ползет к ним, если допустим предмет укатывается от него, разворачивается телом по направлению к нему. Да еще хотелось бы добавить, по моим наблюдениям в спокойном состоянии нистагм может усилиться, когда ребенок о чем-то "задумался" (не могу правильно сформулировать), например смотрю глазные яблоки начали плавно так туда-сюда двигаться, значит станут мокрыми штаны). Причем в период таких задумок, ребенок абсолютно точно в сознании, достаточно позвать его или дунуть тихонечко в лицо.
|
|
#10
11.04.2016, 17:41
|
|||
|
|||
|
Наши уважаемые офтальмологи просят выложит скан осмотра очного офтальмолога. Если осмотров несколько - выкладывайте все + выписка у вас есть, вы упоминали, тоже выкладывайте.
|
|
#11
11.04.2016, 18:07
|
|||
|
|||
|
Сканы, к сожалению, нет технической возможности выложить. Завтра заберу карточку в поликлинике и перепишу все осмотры. Если нужно могу попробовать снять и выложить видео с глазками еще.
|
|
#12
12.04.2016, 10:02
|
|||
|
|||
|
Доброго времени суток, уважаемые врачи!
Для офтальмологов: 1 осмотр на вторые сутки рождения- ангиопатия сетчатки. 2 осмотр ребенку 1 месяц 10 дн.( смотрели только на нерасширенный зрачок в районной поликлинике): visOD=visOS за игрушкой следит плохо OU- спокойны Оптические среды прозрачные Глазное дно - диск бледно-розового цвета Границы просматриваются с трудом Сосуды расширены Д-з- врожд. горизонтальный нистагм, ангиопатия сетчатки 2 осмотр (смотрели только на расширенный зрачок в Республиканском Перинатальном центре, ребенку 2 мес. 1 нед) Взгляд фиксирует кратковременно, установочный взор гасится нистагмом с большой амплитудой и средней частотой. Радужка безпигментная, трансиллюминационный рефлекс. Глаз. дно ДЭН серая ткань мутная, границы выглядят нечеткими по всей окружности. Сосуды б/о. МЭ (?) не дифференцируется. Депегментация глазного дна. Hm =5,0/3,0 Заключение- Симптокомлекс альбинизма, нистагм, папиллярный псевдоотек, гипоплазия макулы, депегминтация сетчатой и радужной оболочки, гиперметропический астигматизм. 3 Осмотр, ребенку 3,5 мес. ( смотрели на нерасширенный и расширенный зрачок в районной поликлинике) Взгляд фиксирует плохо, OU- спокойные, роговица прозрачная. Гл.дно бледно-серого оттенка, границы размыты, сетчатка бледная. Д-з- врожденный горизонтальный нистагм, депегментация сетчатки и радужки, ЧАЗН(?). 4 осмотр Взяли сразу направление в Республиканскую офтальмологическую больницу ( ребенку 3,5 мес. смотрели на нерасширеный и расширенный зрачок) Заключение: При осмотре выявлено: горизонтальный нистагм, ребенок взгляд фиксирует плохо, зрачки медикаметозно расширены, просвечивает сосудистая у корня радужки. Гл. дно- ДЗН бледноваты, границы слегка стушеваны, вены расширены. Д-з Альбинизм (?), горизонтальный нистагм, признаки ЧАЗН (?). Заключение генетической экспертизы ( ребенку 5 мес.) - 46 XY - нормальный мужской кариотип, обследован на наследственные болезни, нарушение обмена аминокислот и углеводов патологий не выявлено. Что касается альбинизма и признаков ЧАЗН в республиканской больнице сказали, что диагноз выставлен на основании малого содержания пигмента и сероватого цвета зрительного нерва. Спрашивала по поводу астигматизма,дальнозоркости и гипоплазии макулы, сказали все хорошо, все в пределах нормы. Насколько информативна предоставленная информация? ЭФИ, ЗВП ничего не проводилось, нет у нас в республике соответсвующего оборудования, ни в государственных больницах, ни в частных клиниках. На мой вопрос стоит ли нам проводить дополнительное обследование, сказали лечите неврологию а к нам через 6 месяцев.
|
|
#13
12.04.2016, 10:27
|
|||
|
|||
|
Для неврологов, на всякий случай приведу крайнее НСГ и крайний осмотр очного невролога.
НСГ ребенку почти 4 мес. Структуры мозга выводятся срединно. Коронарная плоскость сканирования. Межполушарная щель: ПЧЯ 5,3 мм, СЧЯ 6,5 мм, ЗЧЯ 7,9 мм. Субарахноидальное пространство: по конвекситальным отделам полушарий ПЧЯ 4,5 мм, СЧЯ 4,3 мм, ЗЧЯ 4,8 мм. Передние рога боковых желудочков справа/слева 3 мм Глубина тел боковых желудочков справа/слева 3,5 мм Затылочные рога (задние) боковых желудочков справа/слева 12 мм Височные рога (нижние) боковых желудочков не расширены Вентрикулярная стенка эхогенность обычная Полость прозрачной перегородки не расширена Ликвор анэхогенный Сосудистые сплетения D=S, неоднородные, с единичными мелкими кистами d 1-2 мм Каудо-таламической вырезка не изменена Четвертый желудочек треугольной формы, не деформирован Вещество мозга: -эхогенность борозд и щелей мозга обычная -в первентрикулярных отделах боковых желудочков эхогенность мозга умеренно повышена - очаговых изменений вещества мозга не выявлено Подкорковые ганглии не изменены Зрительные бугры не изменены Мозжечок и стволовая часть мозга не изменены Большая цистерна не визуализируется Аксиальная плоскость сканирования Третий желудочек 3 мм Тела боковых желудочков справа/слева 14 мм Осмотр очного невролога, ребенку без недели 5 мес. Объективный статус- окружность головы 45 см, выражена венозная сеть на голове,большой родничок спокоен. Кожа мраморная, бледноватая. Черепно-мозговые нервы- зрачки: OD=OS, фотореакция вяловатая, глазные щели: D=S, движения глазных яблок в полном объеме, крупноразмашистый нистагм, лицевая мускулатура- симметрична, язык по средней линии. Костно-мышечная система: мышечный тонус гипотония с незначительным снижением в правой ручке, сила мышц-достаточная, сухожильно-переостальные рефлексы оживлены D=S, патологические рефлексы-нет. Опора хорошая, флексия пальцев ног. Голову удерживает, улыбается, гулит, за игрушкой следит, быстро теряет, на звук реагирует. Активно переворачивается, хватает и удерживает игрушки, долго может играть. Психо-моторное развитие практически норма. Группа здоровья 2. Д-з- ПЭП с синдромом мышечной дистонии, внутричерепной гипертензии, горизонтальный нистагм.
|
|
#15
13.04.2016, 10:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Но Цитата:
|
Линейный вид
