Тромбофилия и беременность

[RDE]

Вынесено из консультативной ветки.
Модератор.
Извените, но я не очень согласен с вами Вадим Валерьевич, первая беременность не равно вторая, каждая отдельна сама по себе и процессы происходящие во второй не могут абсолютно сопоставляться. Я считаю, что врач правильно назначил фраксипарин, и дозировку. Ведь Вы прекрасно знаете, что при мутациии гена метилентетрагидрофолатредуктазы очень важен уровень фолатов в крови... а если человек не дополучает- гомоцистеин растёт, тромбоз, отслойка или замершая беременность. Поэтому нужен контроль д-димера и коагулограммы.

[Iluhin]

Ведь Вы прекрасно знаете, что при мутациии гена метилентетрагидрофолатредуктазы очень важен уровень фолатов в крови...

Уровень гомоцистеина имеет значение вне зависимости от наличия полиморфизмов в генах фолатного цикла. И напротив. Полиморфизмы не имеют никакого значения, если уровень гомоцистеина нормальный. При этом фолиевая кислота назначается всем беременным - совсем по другому поводу.

а если человек не дополучает- гомоцистеин растёт, тромбоз, отслойка или замершая беременность.

Поясните мне, как повышение свертываемости приводит к появлению гематомы и отслойке плаценты?

Поэтому нужен контроль д-димера и коагулограммы.

Это вывод из чего? Уровень гомоцистеина никаким образом не коррелирует ни с уровнем Д-димера, ни с показателями коагулограммы. Курсовое применение антикоагулянтов бессмысленно по своей сути - если у женщины есть тромбофилия - она есть постоянно. На форуме исписаны тома материалов по этим вопросам, в том числе ряд ЧАВО. Аргументруйте сое мнение конкретными источниками информации.

[RDE]

Спасибо. Давайте разберёмся...не надо выдавать, что написано, за то, что Вы думаете. Вы не согласны, что от уровнь фолатов в крови важен, при мутациях гена метилентетрагидрофолатредуктазы? Объясняю, при генной мутации MTR или MTTR и низком уровне фолатов в крови, происходит накопление гомоцистеина в крови в большом количестве. Гомоцистеин обладает способностью травмировать эндотелий сосудов, тем самым запускать или активировать свёртывающую способность крови. тем самым ведя в микротромбозам, плацента- это скопление сосудов!!! большое скопление мелких сосудов, при тромбозе которых происходит нарушение в трофике и питании тканей, при гипоксии этих участков и их гибели идёт отторжение, а при отторжении, нарушение целостности сосудов и каппиляров- образование гематом. Зато уровень Д-димера и показатели коагулограммы корелируют с высокими цифрами гомоцистеина. Руководство по гематологии Том 3 Воробьёв А.И. И да вопрос, а по какой причине назначают всем беременным фолиевую кислоту? И витамины группы В?

[Iluhin]

не надо выдавать, что написано, за то, что Вы думаете

– эту фразу совершенно не понял. Чувствую растерянность.

У нас принято в случае разногласий аргументировать свою точку зрения. Поэтому начну сразу с Вашего аргумента (хотя я так и не понял что конкретно Вы хотите доказать, я скачал упомянутое руководство). В томе 3 есть только коротенькая статья о гипергомоцистеинемии:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Что то я не вижу ничего о клиническом значении полиморфизмов MTR A2756G, MTRR A66G. И про корреляцию с Д-димером и коагулограммой.

Вы не согласны, что от уровнь фолатов в крови важен, при мутациях гена метилентетрагидрофолатредуктазы? Объясняю, при генной мутации MTR или MTTR и низком уровне фолатов в крови, происходит накопление гомоцистеина в крови в большом количестве.

Спасибо за объяснение. Логическую цепочку «уровень фолатов важен при мутации МТГФР» не осилил. Фактором риска развития гипергомоцистеинемии является полиморфизм в гене МТГФР с заменой аланина на валин в аминокислоте 667 (С667T). Таковой у данной пациентки нет. Но дело даже не в этом. При наличии всех этих полиморфизмов может быть нормальный уровень гомоцистеина. Повышение гомоцистеина может быть не связано с изменениями в генах.
Фолаты беременным назначают в первую очередь для профилактики пороков развития невральной трубки. К венозному тромбоэмболизму это стандартное назначение не относится. Кстати, с другими осложнениями беременности связан именно термолабильный вариант МТГФР (цитата из UpToDate 19.1):

Obstetric complications — The thermolabile variant of MTHFR has been linked to obstetric complications such as severe preeclampsia, abruptio placentae, fetal growth restriction, and stillbirth, which are associated with intervillous or spiral artery thrombosis and inadequate placental perfusion [112]. Women with an obstetric complication were significantly more likely to have the thermolabile variant of MTHFR. (See "Screening for inherited thrombophilia in asymptomatic populations".)

Еще о гомоцистеине и полиморфизмах генов фолатного цикла. Раздел по тромбофилии и венозным тромбоэмболическим осложнениям на фоне беременности рекомендаций ACCP Вам знаком? Пункт 9.1 (в моем переводе, если позволите):

Гипергомоцистеинемия ассоциирована с повышенным риском ВТЭ у небеременных. Однако это не означает, что гомозиготный полиморфизм MTHFR C667T (генетическая аномалия, наиболее часто ассоциированная с гипергомоцистеинемией) связан с повышенным риском ВТЭ. Наступление клинического эпизода ВТЭ при гомозиготном нарушении, вероятно, отразит взаимодействие генотипа с относительным дефицитом витаминов B12 и фолиевой кислоты. Отсутствие связи между этим генотипом и гестационным ВТЭ может отражать связанное с беременностью физиологическое понижение уровня гомоцистеина и/или эффект применения фолиевой кислоты, которая широко назначается в период беременности для профилактики дефектов невральной трубки плода.

Зато уровень Д-димера и показатели коагулограммы корелируют с высокими цифрами гомоцистеина.

Откуда Вы это взяли? С какой стати?
В описанном топикстартером случае не указано оснований для обследования на тромбофилию. Нет указаний и на наличие тромбофилии. По коагулограмме и Д-димеру – еще раз настоятельно советую прочесть ЧАВО на эту тему. И привести референтные значения уровня Д-димера для беременных с указанием источника.

Вот, кстати, абзац по Д-димеру во время беременности из The Obstetric Hematology Manual 2010 г.:

Outwith pregnancy, a normal plasma D-dimer level has been shown to have excellent negative predictive value in patients with a low clinical probability score for VTE. However levels increase physiologically throughout pregnancy, becoming elevated at term and in the post-natal period in most healthy pregnant women. Furthermore, D-dimer levels are increased if there is a concomitant problem such as pre-eclampsia, preterm labour, and placental abruption. Thus the probability of a negative result is lower and objective testing is more often required. For this reason guidelines produced by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists in the United Kingdom, do not recommend that D-dimer levels are evaluated in pregnant women with suspected VTE. In contrast, the European Society of Cardiology recommend that D-dimer levels should be measured, as a proportion of patients will have a normal result and be able to avoid unnecessary imaging. It should be noted, however, that although the SimpliRED test has been reported to have a negative predictive value of 100% in pregnancy, false negative results have been reported.

То есть даже при подозрении на венозные тромбоэмболические осложнения роль определения уровня Д-димера при беременности весьма спорна, а уж просто как "скрининг" или средство контроля эффективности профилактики и лечения - ни в какие ворота не лезет.