#46
|
|||
|
|||
Цитата:
- в этом случае, если пациент не критичен, и уровень гликемии не зашкаливает, действительно, самый удобный и физиологичный способ контроля гликемии - дискретное подкожное введение инсулина по подобранной схеме. В иных случаях пациент может получать питание в виде энтеральных формул, т.е. длительное введение специальных смесей через зонд или может получать питательные смеси парентерально. Последние два способа более распространены у пациентов реанимации, но пациент может получать нутритивную поддержку и вне ОРИТ и даже вне стационара. Например, это могут быть пациенты с низким уровнем сознания или с бульбарными нарушениями. |
#47
|
|||
|
|||
Кстати, спасибо КМН-у подкинул неплохой обзор. Там тоже указывается немного поболее критериев перехода на подкожное введение:
Цитата:
|
#48
|
|||
|
|||
У меня возникла масса вопросов. Признаюсь сразу, что самостоятельно как-то упустила из вида.
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Или есть какие-то критерии по которым, пациент с нарушениями выраженными в такой степени, что пациент нуждается в парентеральном питании, но при этом может находиться в стационаре или вне его? |
#49
|
||||
|
||||
Насколько я понимаю, речь идет в первую очередь о тяжелом неврологическом дефиците, в основном это больные после ОНМК, нуждающиеся не в ИТ, а в грамотно организованном уходе и питании, а также ЛФК. Они могут находиться и дома, если возможно создать там подходящие условия. Если месяцами держать их в ОРИТ, работа отделения будет парализована.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#50
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#51
|
|||
|
|||
В продолжение темы о глюкометрах в ОРиТ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Meynaar, Iwan A.; van Spreuwel, Margot; Tangkau, Peter L.; Dawson, Lilian; Visser, Steven Sleeswijk; Rijks, Lode; Vlieland, Thea Vliet Critical Care Medicine. 37(10):2691-2696, October 2009. Цитата:
|
#52
|
|||
|
|||
Смысл назначать инсулин в 5% глюкозу она и так рарушаеся до воды и С02 очень быстро - элементарная биохимия, но при таких цифрах гликемии глюкоз в принцыпе резко ограничивается что было сказано выше. В руководстве П. Марино все есть.
|
|
#53
|
|||
|
|||
Цитата:
Уважаемый Anton, мне кажется, смысл введения глюкозы с инсулином всё-таки есть. Дело в том, что в стрессовом состоянии, а любое тяжёлое состояние есть стрессовое, гирергликемия будет обязательно, так как глюкоза перестаёт усваиваться клетками (всё для сердца и головного мозга!), поэтому ей нужно в этом помочь. Своей глюкозы в печени (гликоген) очень мало, следовательно её нужно добавлять извне. Без инсулина она в клетку не перейдёт, поэтому добавляем и его. Вместе это будет способствовать переводу калия в клетку. Так что глюкоза продукт не бесполезный, нужно лишь грамотно им пользоваться - скорость введения и т.п.. Даже при выведении больных из кетоацидотической комы уже при сахаре крови в 11 - 16 ммоль/л подключают глюкозу. С уважением, Я. |
#55
|
|||
|
|||
|
#56
|
|||
|
|||
Цитата:
Dextrose Solutions In the days before the introduction of enteral and parenteral nutrition, dextrose was added to intravenous fluids to provide calories. One gram of dextrose provides 3.4 kilocalories (kcal) when fully metabolized, so a 5% dextrose solution (50 grams dextrose per liter) provides 170 kcal per liter. Daily infusion of 3 liters of a 5% dextrose (D5) solution will then provide about 500 kcal per day, which is enough nonprotein calories to limit the breakdown of endogenous proteins to meet daily caloric requirements. This protein-sparing effect is responsible for the early popularity of D5 infusion fluids. However, with the advent of effective enteral and parenteral nutrition regimens, the popularity of D5 infusion fluids is no longer justified. Adverse Effects Routine or aggressive use of dextrose-containing fluids can be harmful in a number of ways, as explained next. Dextrose and Osmolality The addition of dextrose to intravenous fluids increases osmolarity (50 g of dextrose adds 278 mOsm to an intravenous fluid). For a 5% dextrose-in-water solution (D5W), the added dextrose brings the osmolality close to that of plasma. When dextrose is added to isotonic saline (D5 normal saline), the infusion fluid becomes hypertonic to plasma (560 mOsm/L), and, if glucose utilization is impaired (as is common in critically ill patients), the hypertonic infusion creates an undesirable osmotic force that can promote cell dehydration. 5% Dextrose in Water (D5W) As shown in Figure 13.2, 5% dextrose in water (D5W) is a relatively ineffective fluid for expanding the plasma volume. Less than 10% of the infused volume of D5W remains in the vascular compartment. The total increase in extracellular fluid volume (plasma plus interstitial fluid) is much less than the infused volume of D5W because 2/3 of the infused volume ends up inside cells. Therefore the predominant effect of D5W infusions is cellular swelling. Enhanced Lactate Production In healthy subjects, only 5% of an infused glucose load will result in lactate formation, but in critically ill patients with tissue hypoperfusion, as much as 85% of glucose metabolism is diverted to lactate production (10). This latter effect is demonstrated in Figure 13.4. In this case, tissue hypoperfusion was induced by aortic clamping during abdominal aortic aneurysm surgery (11). Patients received intraoperative fluids to maintain normal cardiac filling pressures using either a Ringer's solution or a 5% dextrose solution. When the dextrose-containing fluid was infused, the serum lactate levels began to rise after the aorta was cross-clamped, and the increase in circulating lactate levels persisted throughout the remainder of the surgery. These results indicate that, when circulatory flow is compromised, infusion of 5% dextrose solutions can result in metabolic acid production instead of metabolic energy production. Adverse Effects of Hyperglycemia Hyperglycemia has several deleterious effects in critically ill patients, including immune suppression (12), increased risk of infection (13), aggravation of ischemic brain injury (14), and an increased mortality (13,15). The association between hyperglycemia and increased mortality is supported by studies showing that aggressive use of insulin to prevent hyperglycemia is associated with improved survival in ICU patients (13). The mechanism for the mortality-lowering effect of tight glycemic control is unclear at present. About 20% of patients admitted to ICUs are diabetic (12), and as many as 90% of patients will develop hyperglycemia at some time during their ICU stay (13). Considering the high risk of hyperglycemia in ICU patients, and the numerous adverse consequences of hyperglycemia, infusion of dextrose-containing fluids should be avoided whenever possible. In fact, considering the overall potential for harm with dextrose infusions, it seems that the routine use of 5% dextrose solutions should be abandoned in critically ill patients. |