Есть ли тромбофилия? Обосновано назначение фраксипарина при Б?

[MilitaryJane]

Здравствуйте, уважаемые доктора!

К сожалению, сама разобраться не смогла (огромное количество аналогичных вопросов, но с таким перечнем по результатам ген. исследования не нашла).

Женщина, 30 лет, рост 161, вес 56, первая беременность, 4 недели.
В анамнезе: январь 2007г. (23г) острый тромбоз дистального отдела подключичной вены. Синдром Педжета-Шреттера. УЗИ не сохранилось. Лечение консервативное (Фраксипарин, Фенилин, Трентал). Лечение проходила в сосудистой хирургии, предположили, что причиной могло быть расположение мышц и вены. При выписке рекомендовано: Антистакс, Фенилин под контролем ПТИ. Спустя 3 месяца терапию прекратили. Ноябрь 2012г. на правом плече появился розовый кровоподтек, результат УЗИ: Латеральная подкожная вена на границе в/з и с/з правого плеча - участок локального неокклюзирующего пристеночного тромбоза (на передней стенке) на протяжении 17,5мм, дистальнее от клапана, остаточный просвет 1,4мм, истинный диаметр вены - 3мм. При компрессии снимается частично. Тромболитические массы гиперэхогенны, неоднородной эхоструктуры. Были назначены: Флебодиа, в теч 2 мес. В настоящий момент рука не доставляет беспокойств, в том числе при активных занятиях фитнесом.
ОК не применялась.
При подготовке к беременности гинеколог порекомендовал визит к гематологу. В ноябре 2011г. были проведены следующие исследования:
Д-димер 211 (норма до 255), протеин С 94%, коагулограмма: 1 фаза АПТВ 30 сек (норма 24-35), 2 фаза Протромбиновое время 15сек (12-15), МНО 1,14 (0,89-1,33), 3 фаза Тромбиновое время 14сек (11-18), Фибриноген 3,18г/л (2-4). Антикоагулянты Антитромбин III 109% (83-128%). РМФК отриц (3,38 - 4,0 мг%).
APhIgM <1 (n 0 - 10), APhIgG <1 (n 0 - 10), AT к н. ДНК (IgG) 0,21 (<0.9 отрицательно), AT b2-гликопротеин1 screen 1.51 (+> 0.43 - положительно).

В марте 2013 (другой врач) проведены следующие исследования:
AT b2-гликопротеин1 screen 0,86 (отрицательно).
ПВ 1,08 МНО (n 0.9 -1.2), АЧТВ 37,5 (n 26 - 36 сек), ТВ 17,30 (16 - 21 сек), Фибриноген 2,8 г/л (1,8 - 3,5), РМФК 3,0 (реф. предел до 3,5), Д-димер - 135 нг/мл ( до 550).
ОАК: Гемоглобин 13,30 (11,50 - 15,50). Эритроциты 4,6 (3,80 - 5,15), Цветной показатель 0,867 (0,850 - 1,050). Лейкоциты 7,26 (4,00 - 9,00). Гематокрит 40,50 (35 - 45). Средний объем эритроцита 88,20 (80 - 99). Ср. содержание гемоглобина в эритроците 28,9 (27 - 32,5). Коэф. анизотропии эритроцитов 14,10% (11,5 - 14,5). Коэф. анизохромии эритр. 2,35 (2,2 -3,2). Тромбоциты 294 (150 - 400). Ср. объем тромбоцита 6,6 (5 - 11,1). СОЭ 5 мм/час (2 - 15). Нейтрофилы 57,4% (48 - 78). Абс. число нейтрофилов 4,17 (2 - 5,3). Эозинофилы 2,9 (<5). Абс. число - 0,21 (<0.30). Базофилы 0,8% (<1.5), абс. число - 0,06 (<0.07). Лимфоциты 29,40 (19- 37), абс. число - 2,13 (1,2 - 3,0). Моноциты 6,2 (3 - 11), абс. число 0,45 (0,1 - 0,6). Широкоплазменные лимфоциты 3,3 (<4), абс. число - 0,24 (<0.4).

Диагноз: D68.8. Генетически детерминированная тромбофилия (гомозиготы ТТ по полиморфизму ITGA2 C807T, 4G/4G по полиморфизму PAI-1 5G-675_4G, гетерозиготы по полиморфизмам: F7 10976_G>A, FGB G-455A, ITGB3 T1565C, MTR A2756G, MTHFR A1239C, MTRR A66G).

Назначения и рекомендации:
1. Ангиовит по 1 таб 1 раз в день в постоянном режиме до наступления беременности. При наступлении беременности заменить на Фолацин 5мг по ½ таб в сутки до 9 недель, с 10 недели снова Ангиовит в 1 таб 1 раз в день до родоразрешения. При назначении комплексных витаминов для беременных (с 15-16 недель), Ангиовит не отменять, принимать параллельно.
2. Витамин Е 200МЕ в сутки за 3 месяца до зачатия, затем до 14 недель беременности.
3. В месяцы предполагаемого зачатия, между менструациями начиная с 8 дня цикла принимать Курантил 25мг по 1 таб 3 раза в день + ТромбоАсс 50мг после ужина. В период менструации препараты отменить. На 8 день следующего цикла возобновить. Если беременность наступила, препараты отменить и на следующий день начать введение Фраксипарин 0,3мл 1 раз в день до 12 недель минимум. Контроль эффективности: раз в месяц до 12 недель анализ на Д-димер (не превышение верхнего референтного предела).В случае превышения дозу увеличить до 0,4 в сутки. Контроль безопасности: ОАК + тромбоциты по Фонио в первый месяц каждые 10 дней, затем 1 раз в месяц весь период лечения. Число тромбоцитов не должно снижаться менее 140 в мкл.
4. Гормональная сохраняющая терапия с момента установления факта беременности: Ипрожин/ Утрожестан 200мг в день до 16 недель, 100мг 3 раза в день до 18 недель, 100 мг 2 раза в день до 20 недель, 100мг 1 раз в день до 200 недель с последующей отменой.
Рекомендована плановая явка на гемостазиологический прием в первом триместре беременности с анализами (Д-димер, РМФК, ОАК)


Вопрос: есть ли тромбофилия в действительности? Есть ли необходимость введения Фраксипарина?
Приношу извинения за длинный текст и благодарю за помощь.

[Dr.Vad]

Данные находки не тромбофиличны (не вызывают склонность к тромбозам); лечение нормальной беременности не требуется - это не болезнь; наблюдайте в динамике за тромбированным сосудом, если на фоне беременности тромбоз будет прогрессировать, то обсудить с очным врачом лечебные или профилактические мероприятия, контроль коагулограмм не нужен.

[MilitaryJane]

Уважаемый Вадим Валерьевич!

Спасибо за молниеносный ответ, успокоили, а было страшновато.

[Iluhin]

Здравствуйте!
В закрытой части форума прошло некоторое обсуждение Вашего случая. Как верно заметил уважаемый Вадим Валерьевич, на сегодняшний день в медицине слишком мало качественной информации по проблеме тромбозов глубоких вен, "чтобы рекомендовать тестирование на тромбофилию или же конкретные методы профилактики в рисковых ситуациях".
Вместе с тем тромбоз глубоких вен верхней конечности может рецидивировать, в том числе с развитием тромбо-эмболических осложнений. На мой взгляд, в зависимости от обстоятельств Вам может быть предложена как "пассивная" тактика - наблюдение, так и "активная" - проведение фармакологической тромбопрофилактики в дородовом и/или послеродовом периоде. Хотя выявленные при проведенном Вам обследовании изменения к тромбофилическим не относятся, обследование на тромбофилию тоже может быть признано целесообразным.
В общем, как мне кажется, надо искать специалиста по тромбозам на месте (гемостазиолог, флеболог, сосудистый хирург) и привлекать его к планированию и ведению беременности.

[MilitaryJane]

Спасибо, уважаемые доктора!

[MilitaryJane]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Беременность благополучно разрешилась через КС, на котором настоял сосудистый хирург. Правая рука не отекала вообще, пока продолжали гв. С завершением гв отеки после нагрузки вернулись. Описание УЗИ: справа частично реканализованный тромбоз подключичной вены (реканализация удовлетворительная, приблизительно 60%). Анализы говорят за то, что коррекции гемостаза не требуется. Однако, один очный гемостазиолог назначил Тромбо Асс 100мг на постоянной основе, другой Ксарелто 20мг длительно. С одной стороны, я понимаю, что мои мутации не имеют прямого отношения к тромбозам, с другой стороны тромбоза было два без видимых причин.
Также поставлен диагноз Мигрень без ауры.
Вопросы: Какой из препаратов предпочтительнее? Имеет ли Ксарелто досказанную эффективность? Возможно, просто компрессионное белье поддержит?
Спасибо за ваше время.

[MilitaryJane]

Пропустила: в данный момент принимаю препараты железа с целью восполнения ферритина.

[Dr.Vad]

для тромбозов такой локализации нет однозначных рекомендаций что делать дальше и какой подход оптимален; если соотнести с тромбозами низних конечностей, то мониторинг Д-димера вне болезни/простуды в течение года может подсказать какой уровень рецидива тромбоза у Вас: если будет все время в норме, то показаний для приема аникоагулянтов нет; нужно контролировать вес, не принимать КОК, не курить, физ.нагрузки в разумных пределах. Коррекция ЖД поможет снизить головн. боли и также снижает риск рецидива тромбоза

[MilitaryJane]

Приветствую, уважаемые доктора!

Женщина, 34года, рост 161, вес 52.
После беременности и родов в 2014г активно проявилась менструально-ассоциированная мигрень, без ауры. При этом боль возникает как за 2 суток до начала цикла, так и на 5 день, чаще за 2 суток, на 5-7 день пик. У меня есть тема о мигрени в разделе неврологии (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=396863), обращаюсь за помощью сюда, поскольку без вашего мнения вряд ли удастся принять решение на месте. В последние полгода длительность приступов увеличилась, а также интенсивность боли. Не всегда с ней справляются триптаны. Прочая терапия (большие дозы НПВС, Эрготамин) не принесла изменений.
Сейчас цикл 26 дней, длительность выделений – 3 дня. В июне голова болела 12 дней, в мае – 14 дней, в апреле – 11. Дважды за 3 месяца дело дошло до скорой. Качество жизни страдает весьма, приступы повторяющиеся и изматывающие.
Принимаю железа бисглицинат. До этого после курса Актиферрина, ферритин поднялся с 20 до 26.
Насколько я понимаю, одна из тактик лечение МАМ – гормональная терапия. Очный гемостазиолог разрешил гормональную терапию при условии с параллельным приемом Эликвиса 5мг и контролем Д-димера по графику (две недели, затем раз в месяц, раз в 4 месяца).
Есть некоторые опасения на этот счет поскольку этот же доктор при подозрении на АФС (по клинической картине и по одному положительному анализу на АФС) рекомендовал в случае положительного анализа плазмоферез с последующим курсом Преднизолона. АФС не подтвердился.
На консультацию к гинекологу и неврологу записана в ближайшее время. Поскольку наблюдаюсь у этих специалистов в клинике доказательной медицины, хотела бы заручиться вашим мнением.
Резюмирую: допустимо ли применение гормональной терапии МАМ при моем анамнезе? Есть ли необходмость в доп исследованиях? Возможно, можете порекомендовать очного гемастезиолога в Ростове-на-Дону, Краснодаре либо в другом городе?
Последние анализы прилагаю.
Благодарю за потраченное время.

[Dr.Vad]

ферритин менее 40 все еше дефицит железа, если сохранятся на фоне приема внутрь - введите 500 мг венофера в виде 100+200+200 мг, коррекция жд убирает гол. боли и мигрени