Пролактинома, тактика лечения

[emmahar]

Здравствуйте уважаемая Галина Афанасьевна и Владислав Юрьевич.
Прошу вашей помощи в разрешении вопроса о тактике лечения пациента.
Мужчина, 35лет рост 170см, вес 135кг(. В последние 2 года жалобы на снижение потенции, бесплодие(вторичное-женат, имеет дочку 5 лет.)
13.07.13 сдал анализ на пролактин-253 нг/мл
В связи с большим весом не удалось сделать МРТ головного мозга и турецкого седла и сделали КТ исследование (27.07.13)
27.07.2013КТ Выявлено интраселярное образование частично кальцинированное обьемное образование величиной около 1,6см; турецкое седло несколько расширено;костно -деструктивных изменений оснавания черепа нет обьемных образований и очаговых изменений больших полушарий головного мозга и полушарий можечка не выявлено смещения срединных структур нет.ликворные пронстранства не расширены.
кости свода черепа и придаточние пазухи носа не изменены .лимфатические узлы лимфоглоточного кольца умеренно
.увеличены со всех сторон .в левой небной миндалине
определяемы кальцификаты.
.заключение- кт картина омелотворенной аденомы гипофиза ,аденоидов носо-ротоглотки тонзиллита

THS 0,6-19.07.2013
.Tfreе 1,5
тестостерон-1.4
Глкоза в крови натощак-5.1
Исследование полей зрения не проводилось.
Из жалоб также головные боли(не частые и не очень сильние), повышение АД до 180/110мм рс(регулярно принимал антигинертензивные препараты)
Слабости нет, пациент работает больше 10 часов в день(тяжелый физический труд),не саблюдает диету.
Было назначено достинекс 1/4 таб*2в неделю, через 2 недели 1/2 таб *2 в неделю.
пролактин06.09.13( через 1.5месяца после приема достинекса)-220,
дозу увеличили до 1таб*2 раза в нед.
пролактин 18.10.13-135
09.01.14-253нг/мл(примерно в это время по ТВ сообщили что в аптеках республики нашли фальшивый достинекс.)Сестра пациента(врач-гинеколог) достала препарат непосредственно из фирмыкоторый осуществлял ввоз в Армению достинекса и постепенно увеличили дозу препарата до 2таб*2 в неделю.
пролактин 10.02.14-99
10.03.14-83
08.04.14-85нг/мл
Простите, что пишу так подробно, но ничем другим не могли объяснить повышение пролактина в январе.
08.04.2014Повторное кт картина данные прежние . сосуды Вилизиевого артериального круга шире обичного ;локальных расширений и кальцификатов нет. нижние носо,вие резецированы носовые ходы проходимы
.кт-картина небольшой кальцинированной аденомы гипофиза.
Эректильная функция восстоновилась в начале лечения, но пациент отмечает что потом она ослабилась. Давление нормализовалось.Бол
ьной очень нетерпеливый, в начале лечения я и его сестра подробно объяснили что препарат придется пить по меньшей мере 2 года если пролактин снизится,ПРеспектива радикального удаления опухоли ему кажется более приемлимым, хотя разяснили что возможны послеоперационные осложнения.
Уважаемая Галина Афанасьевна, я просмотрела вопросы пациентов и ваши ответы, и увидела как в случае Алексея из Владивостока, что возможно последующее снижение уровня пролактина в течении нескольких месяцев на фоне приема тех же доз достинекса.Прошу Вас помочь нам: какова должна быть по вашему мнению дальнейшая тактика лечения-консервативная? увеличивая дозу достинекса до снижения до нормальных уровень или оперативная?(больной уже стал интересоваться клиниками и специалистами по совету друзей далеких от медицины но имеющих очень успешно вылеченных родных с тем же диагнозом в Москве, даже в Германии).Простите меня за это отступление, но наверное эта проблема есть и у вас , когда голос специалиста приглушиваеся хором родных-друзей.
Мы собираемся повторить ТТГ и Т4св, сделаем консультацию окулиста(компьютерную периметрию). Стоит ли определить ИФР-1, кортизол в моче? Макропролактин у нас не определяют.

Заранее благодарю.
Арутюнян Эмма

[Melnichenko]

Радикальное лечение пролактиномы редко успешно, а рецидивы часты. Прием достинекса невероятно обременителен? 4-5 таблеток в неделю - невероятный труд? Проще получать потом тот же достинекс плюс еще заместительную терапию в том или ином объеме?
"Успешно вылеченные" по поводу пролактины оперативно что именно успешно вылечили?
Какой симптом надо устранить и не смешанная ли аденома?

[Cherebillo]

Полностью согласен с Галиной Афанасьевной. Никаких оснований для хирургического лечения пока нет. Смотрим ИФР-1. Увеличиваем дозировку достинекса, достигаем нормализации пролактина. Контролируем вес и радуемся жизни.

[emmahar]

Уважаемые Галина Афанасьевна и Владислав Юрьевич .
Огромная благодарность Вам за внимание, за то что нашли время ответить. Поздравляем Вас со светлым праздником Пасхи, желаем всех благ.
На днях определим ИФР-1, кортизол, АКТГ, повторно ТТГ и Т4св, ЛГ и ФСГ, сделаем компьютерную периметрию. Я предоставлю ответы, а также увеличим дозу достинекса.

[FilippovaYulia]

Кортизол и АКТГ - не нужно. Если речь идет об исключении гиперкортицизма, то скрининговые тесты - кортизол в суточной моче, или кортизол слюны, или малая дексаметазоновая проба.

[Melnichenko]

Поразительны все -таки наши люди - вроде рекомендации даны , так нет - обязательно надо что-то нелепое самим себе назначить.
Одобрялка не работает ..

[emmahar]

Уважаемая Галина Афанасьевна и коллеги.Простите за столь долгое молчание, просто у пациента неожиданно тяжело забщлел отец и сдачу анализов пришлось откладывать.2дня назад он сдал следующие анализы-ТТГ_0.987, T4св.-1.07ng/dl,
ИФР-1-179,5ng/ml(реф. 150-350ng/ml), ФСГ-2,23mlU/ml (2-14mlU/ml), ЛГ-1,01mlU/ml(0.7-7.4mlU/ml), кортизол в суточной моче-314,8 mg/24h (50-190), PRL-95(на фоне приема 5 таб достинекса в неделю. Сделали также комьютерную периметрию: заключение-OU-Сужение полей зрения в верхних квадратах на 5-10*(OD>OS).Визуализируются единичные парацентральные скотомы. Незначительное увеличение слепого пятна. Уважаемая Галина Афанасьевна,на фоне новых данных следует ли думать о смешанной природе опухоли ? Хотя окулист была предурпеждена о диагнозе больного, особо не акцентировала факт сужения полей зрения. Нужна ли большая дексаметазоновая проба? продолжает принимать достинекс 5 таб в неделю. Жалобы те же(половая слабостьиногда повышение АД до 170/100рт.сс. ) Заранее благодарю. Очень ждем Вашего ответа.

[Melnichenko]

Ед измерения пролактина?

[emmahar]

Уважаемая Галина Афанасьевна.
Спасибо за отклик.
Ед измерения пролактина-нг/мл
13.07.13 пролактин -253, начал принимать достинекс, пролактин постепенно снизился до 85 нг/мл 18/04/14 и немного повысился сейчас-95нг/мл.

[Melnichenko]

Нужно увеличить дозу достинекса и завершить обследование в плане имключения смешанной опухоли

[Melnichenko]

Сообщение от FilippovaYulia

Кортизол и АКТГ - не нужно. Если речь идет об исключении гиперкортицизма, то скрининговые тесты - кортизол в суточной моче, или кортизол слюны, или малая дексаметазоновая проба.

Объем обследования уже сообщен

[emmahar]

Уважаемая Галина Афанасьевна.Уже месяц как пациент принимает 5 таб достинекса. Последний пролактин-65 нг/мл/предыдущий месяц назад был 95/. Кортизол в сут моче был 314.8мг/24ч( в норме 50-190). Сделали малую дексаметазоновую пробу(укороченный вариант) . До пробы кортизол 100,07 нг/мл(8:00-10:00a.m.50-230ng/ml at4:00p.m.30-150ng/ml ), после пробы 124.3 нг/мл.Так как перед пробой кортизол в крови был в норме , но проба отрицательная( не произошло снижение кортизола), повторили кортизол в сут моче-380мг/24ч (50-190 ) . Сейчас у больного повысилось АД до 180/110 на фоне медикаментозного лечения( принимает диован-назначенное кардиологом), этому способствует также стресс( тяжелое состояние отца). Уважаемая Галина Афанасьевна, прошу Вас помочь определиться с дальнейшей тактикой ведения больного, ведь отрицательная дексаметазоновая проба говорит в пользу смешанной природы гипофизарной опухоли. Извините что лтнимаем Ваше время, но нам очень нужна Ваша помощь.
Заранее благодарю.

Арутюнян Эмма

[Melnichenko]

Наличие гиперекортицизма несомненно, и наша помощь нужна - направляйте в ЭНЦ или 1 МГМУ , есть возможность завершить обследование по СМП, а проведение лечения может потребовать ВМП

[emmahar]

Уважаемая Галина Афанасьевна. Огромное спасибо за консультации, быстрый отклик. Пациент- гражданин Армении и живет в Ереване и как бы и мне и ему и его родным не хотелось, лечение в ЭНЦ связано с большими деньгами. Но понимая опасность заболевания и необходимость лечения постораемся приложить все усилия чтобы помочь пациенту.Еще раз благодарим вас за оказанную неоценимую помощь.

Арутюнян Эмма

[Melnichenko]

Пробуем еще раз :
1 этап- установление факта гиперкортизолизма ( тест с дексаметазоном 1 мг, кортизол слюны , кортизол суточной мочи )
2 этап - установление АКТГ зависимого/ АКТГ независимого с-ма .это не секс по переписке - почему и зову.
Иметь повышенный пролактин не значит иметь именно пролактиному и даже не значит иметь смешанную опухоль . Давайте завершим обследование