#1
|
|||
|
|||
Âòîðè÷íûé ãèïåðïàðàòèðåîç?
Çäðàâñòâóéòå,óâàæàåìûå êîëëåãè.Ïðîøó ïîìîùè â äèàãíîñòèêå!
Ïàöèåíòêà Â., 52 ëåò, ðîñò 160 ñì,âåñ 80 êã, ÈÌÒ 31 êã/ì2, îáðàòèëàñü ñ æàëîáàìè íà ïîñòîÿííóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå ÀÄ äî 160/100 ìì ðò.ñò.  àíàìíåçå ðîäû -1. Âåñ ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3500 ã. Õèðóðãè÷åñêàÿ ìåíîïàóçà (àäåíîìèîç) ñ 47 ëåò. Ïðèåì ôåìîñòîíà äî ñåíòÿáðÿ 2013 ã.  45 ëåò- õîëåöèñòýêòîìèÿ . Ñ ýòîãî æå âðåìåíè õð. ïàíêðåàòèò, ñ ïðèñòóïàìè êîòîðîãî åæåãîäíî ïîïàäàåò â ÐÀÎ. 11.09.13 ïîÿâèëèñü íåñòåðïèìûå áîëè â æèâîòå îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòà. ×åðåç 2 äíÿ äîñòàâëåíà â îòäåëåíèå äèàëèçà ñ äèàãíîçîì: Õð.ïàíêðåàòèò,îáîñòðåíèå. Îòðàâëåíèå íåèçâåñòíûì âåùåñòâîì.Îñòðîå ïî÷å÷íîå ïîâðåæäåíèå (ÎÏÍ) òÿæåëîé ñòåïåíè.Îñòð.ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ÄÂÑ ñèíäðîì. Àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåï. Àðòåð.ãèïåðòåíçèÿ II ñò, 3 ñò,ÎÂÐ,ÑÍ I ñò. Õð. ïèåëîíåôðèò,ëàòåíòíîå òå÷åíèå,îáîñòðåíèå.ÕÁÏ III ñò. ÕÏÍ 0- Iñò. Êèñòà ëåâ ïî÷êè. Èç âûïèñêè èç èñò.á-íè: Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå òÿæåëîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå.ßçûê ñóõîé,îáëîæ æåëòûì íàëåòîì.  ëåãêèõ õðèïîâ íåò. Ïóëüñ 88 â ìèí, ÀÄ 160/105 ìì ðò ñò.Æèâîò ðåçêî áîëåçíåí âî âñåõ îòäåëàõ,áîëüøå â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðèòîíåàëüíûå ñ-ìû îòð. ÓÇÈ ïî÷åê îò 15.09.13: Äåôîðìàöèÿ ×ËÑ è êàëèêîýêòàçèÿ îáåèõ ïî÷åê.Êèñòà ëåâîé ïî÷êè.Õð.ïèåëîíåôðèò.Íåôðîïàòèÿ îáåèõ ïî÷åê (ïðàâàÿ 10,3 õ 4,6 õ 1,8 ; ëåâàÿ 9,8 õ 4,7 õ 1,4 ÊÒ îðãàíîâ áð.ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà (24.09.13): Ïå÷åíü â ðàçìåðàõ íå óâåëè÷. Íà ãðàíèöå S5-8 ïðàâîé äîëè ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ êèñòà äèàìåòðîì 8 ìì. Ïðàâûé íàäïî÷å÷íèê íå óâåëè÷, ñòð-ðà åãî îäíîðîäíà,ïàðåíõèìà êîíòðàñò íàêàïëèâàåò ðàâíîìåðíî.  òåëå ëåâîãî íàäïî÷å÷íèêà – îêðóãëîå ìÿãêîòêàíîå (+18+22 HU) îáðàçîâàíèå ðàçìåðàìè 20õ22õ24 ìì.Êîíòðàñò îíî íàêàïëèâàåò ðàâíîìåðíî äî +66+68 HU. Îêðóæàþùàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíà. Áèîõèì.àíàëèç êðîâè îò 13.09.13: ýëåêòðîëèòû íå óêàçàíû î.áåëîê – 63,8ã/ë àëüáóìèíû – 36,9 ã/ë ; î.áèëèðóá – 51,56 ìêìîëü/ë ; ìî÷åâèíà – 4,3 ìêìîëü/ë ; êðåàòèíèí – 48,98 ìêìîëü/ë; ÀÑÒ- 40,6 åä/ë ;ÀËÒ -26,1 åä/ë ; ãëþêîçà – 7,48 ììîëü/ë ÎÀÌ: öâåò ïèâàÿ.ìóòíàÿ,1016; áåëîê -0,31ã/ë ; ãëþêîçà – 0,5 ììîëü/ë ; àöåòîí+ ; óðîáèëèí ++ ; ëåéêîö – 5-10, ýðèòð – åä; áàêòåð +++ ; äèàñòàçà-151 åä\ë  äàëüíåéøåì îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå ìî÷åâèíû äî 29,9 è êðåàòèíèíà äî 904 ìêìîëü/ë áåç íàðóøåíèÿ äèóðåçà.Ïðîâåäåíî 4 ñåàíñà ãåìîäèàëèçà. Ïðîâîäèëàñü ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ äåçèíòîêñèêàöèîííóþ,à/áàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, ñïàçìîëèòèêè, ýðèòðîïîý-òèíîâóþ òåðàïèþ, ãåìî- , ïëàçìîòðàíñôóçèþ, ãåïàðèíîòåðàïèþ, ãèïîòåíçèâ-íóþ òåðàïèþ. Íå áûëî îëèãîàíóðè÷åñêîé ñòàäèè â òå÷åíèè ÎÏÍ, â òå÷åíèå äâóõ ñóòîê îòìå÷àëàñü ïîëèóðè÷åñêàÿ ñòàäèÿ. ÎÀÊ îò 13.09.13(ïðè ïîñòóïëåíèè íå óêàçàí):ýð-4,92õ10/ë;Hb-156ã/ë;Ít-45,5%, òð-116õ10/ë, ï4 ñ79.ý1 ë 14 ,ÑÎÝ 5 ìì\÷ Áèîõ.àíàëèç êðîâè îò 1.10.13 : î.áåëîê – 60,6ã/ë àëüáóìèíû – 30,8 ã/ë ; ìî÷åâèíà – 12,2 ìêìîëü/ë ; êðåàòèíèí – 197 ìêìîëü/ë ðÍ-7,382 ; íàòðèé – 140 ììîëü/ë; êàëèé – 4,23 ììîëü/ë; õëîðèäû – 102 ììîëü/ë ÎÀÌ: öâåò ñâ-æåëò,1015; áåëîê -0,079ã/ë ; ëåéêîö – 4-5, ýðèòð – ñâåæèå 0-4, èçì 3-4. Âûïèñàíà â îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèò. ñîñòîÿíèè Îáðàòèëàñü ê ýíäîêðèíîëîãó. Îáñëåäîâàíèå îò 12.12.13 : íîðìåòà- è ìåòàíåôðèíû â ñóò ìî÷å – â íîðìå; àíàëèç êðîâè: ðåíèí – 22,9 ìêÌÅä /ìë (2,8 – 39,9) ; àëüäîñòåðîí - 220 ïã/ìë (30-355 ) Ñà èîíèç – 1,15 ÏÒà – 13,85 ( íîðìà äî 10,0) (ëàáîðàòîðèÿ «Èíâèòðî» åäèíèöû èçìåðåíèÿ íå ïîìíþ) ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà – 208 Åä/ë (40 – 150) ôîñôîð – 1,06 (0,87 – 1,45) 28.12.13 àíàëèç êðîâè : ÏÒà – 13,88 (íîðìà äî 10,0) Ñà èîíèç – 1,11 ìàãíèé -0,91 ( 0,66-1,07) ôîñôîð 1,18 (0,87 – 1,45) ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà – 78,0 Åä/ë (40 – 150) 25 ÎÍ vit D – 21,4 Ñà â ñóò ìî÷å – 1,29 ììîëü/ñóò(2,5 – 7,5) ôîñôîð â ìî÷å 19,9 ( 12,9 – 40,0) 1.Îáðàçîâàíèå â íàäïî÷å÷íèêå ñ ïëîòíîñòüþ áîëåå 10 HU ïðè íîðìàëüíûõ ìåòàíåôðèíàõ. Èñêàòü ÀÊÐ ? 2.Ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëüöèÿ è âèòàìèíà D ïðè ïàíêðåàòèòå è ÕÁÏ. Çíà÷åíèå ÏÒà - â "ñåðîé çîíå".  ñòàöèîíàðå ïðè "ÎÏÍ" ÏÒà íå îïðåäåëÿëñÿ. Ìîæíî ëè âåñòè ðàçãîâîð î âòîðè÷íîì ãèïåðïàðàòèðåîçå? 3. Íå áûë ëè îïèñàííûé ñëó÷àé ÎÏÍ "ìàñêîé" ãèïåðïàðàòèðåîèäíîãî êðèçà? |
#2
|
|||
|
|||
çäðàâñòâóéòå
1. Ïðè ðàçìåðå îáðàçîâàíèÿ íàäïî÷å÷íèêà ìåíåå 3ñì íàëè÷èå ÀÊÐ ìàëîâåðîÿòíî. ×òîáû çàêðûòü òåìó ñ ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòü- íî÷íîé òåñò ñ 1ìã äåêñà. È êîíòðîëü ÊÒ ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ñ îáñóæäåíèåì òàêòèêè â çàâèñèìîñòè îò ðåçóëüòàòîâ. 2. Óìåðåííî ïîâûøåííûé ÏÒà ïðè íîðìàëüíîì êàëüöèè è íèçêîì êàëüöèè ìî÷è= âòîðè÷íûé. ÿ áû ïðîáîâàëà ñ íåáîëüøèõ äîç àëüôàêàëüöèäîëà ïîä êîíòðîëåì êðåàòèíèíà, êàëüöèÿ, ïàðàòãîðìîíà. Ïðè ñîõðàíåíèè ïîâûøåííîãî ÏÒà - óçè. 3. ïðè íîðìàëüíîì êàëüöèè âïîñëåäñòâèè? |
#3
|
|||
|
|||
ïðîâåëè òåñò: ïîäàâëåíèÿ íå ïðîèçîøëî ( êîðòèçîë èñõîäíî - 297, ïîñëå 1 ìã äåêñàìåòàçîíà - 274).Íàçíà÷èëà áîëüøóþ äåêñàìåòàçîíîâóþ ïðîáó
|
#4
|
|||
|
|||
Ïî âîçìîæíîñòè åùå ÀÊÒà è ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà êîðòèçîë
|
#5
|
|||
|
|||
Çäðàâñòâóéòå,äîêòîðà. Ïðîäîëæåíèå òåìû ïîñëå áîëüøîé äåêñàìåòàçîíîâîé ïðîáû:
êîðòèçîë- 230, ïîñëå 8 ìã äåêñàìåòàçîíà - 317. Ïîäàâëåíèÿ íåò. Âîçâðàùàþñü ê íà÷àëó îáñóæäåíèÿ.Ïëîòíîñòü îáðàçîâàíèÿ +18+22 áåç êîíòðàñòà [quote=ValentinaP;2008071]çäðàâñòâóéòå 1. Ïðè ðàçìåðå îáðàçîâàíèÿ íàäïî÷å÷íèêà ìåíåå 3ñì íàëè÷èå ÀÊÐ ìàëîâåðîÿòíî. Âåäü ïëîòíîñòü ïî Õàóñôèëäó ïðèîðèòåòíà ïåðåä ðàçìåðîì? Ïîäñêàæèòå,ïîæ-òà,äàëüíåéøóþ òàêòèêó |
#6
|
|||
|
|||
Ó ïàöèåíòêè ïîäîçðåíèå ýíäîãåííûé ãèïåðêîðòèöèçì, âåðîÿòíî ãîðìîíàëüíî àêòèâíîå îáðàçîâàíèå íàäïî÷å÷íèêà - êîðòèêîñòåðîìà.
Öåëåñîîáðàçíî äîîáñëåäîâàíèå: ñóòî÷íàÿ ìî÷à íà êîðòèçîë( ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæàåòñÿ ïðè ÕÏÍ), ÀÊÒà è íàïðàâëåíèå â ñïåöèàëèçèðîâàííûé öåíòð äëÿ ðåøåíèÿ î äàëüíåéøåé òàêòèêå( âîçìîæíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà). Ýòî íå èñêëþ÷àåò çëîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð îáðàçîâàíèÿ( ïðîñòî èçíà÷àëüíî Âû äóìàëè òîëüêî î ÀÊÐ, çàáûâ î âîçìîæíîì ÑÈÊ) Åñëè áû ïîäàâëÿþùèé òåñò ñ äåêñà áûë áû ïîëîæèòåëüíûé- òî ñêîðåå âñåãî ïðåäëàãàëîñü áû äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå. |
#7
|
|||
|
|||
Îäîáðÿëêà íå ðàáîòàåò. IMHO, âñ¸-òàêè ñàìà ïî ñåáå ïëîòíîñòü 18-22 HU ïîçâîëÿåò âûñêàçàòüñÿ â ïîëüçó íåîáõîäèìîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà (äà è çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ÀÊÐ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïîâûøåííîé ñåêðåöèåé êîðòèçîëà).
Öèòàòà:
|
#8
|
|||
|
|||
Âàñèëèé, ñïàñèáî, îäîáðÿëêà òîæå íå ðàáîòàåò.
Ëàäà, îïèñûâàåòñÿ ëè ñêîðîñòü âûìûâàíèÿ êîíòðàñòà ïðè ÊÒ? |
#9
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî,äîêòîðà,çà ïîìîùü!
Öèòàòà:
Âàñèëèé, ñïàñèáî,÷òî ïðèñîåäèíèëèñü ê îáñóæäåíèþ è çà Âàøó,êàê âñåãäà, ñâîåâðåìåííóþ ññûëêó |
#10
|
|||
|
|||
Ó ïàöèåíòêè ÀÊÒÃ-íåçàâèñèìûé ãèïåðêîðòèöèçì ( ðåçóëüòàò àíàëèçà êðîâè íà ÀÊÒà â óòðåííèå ÷àñû -ìåíåå 5 (ðåôåðåíñíûå çíà÷åíèÿ ìåíåå 40 ).
Âîçìîæíî ëè ïîëó÷åíèå êâîòû íà îáñëåäîâàíèå/ëå÷åíèå â ÝÍÖ? |