неуточненный тиреотоксикоз

[Valentina_BB]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Подскажите с диагнозом и тактикой дальнейшей. Пациентке 54г, жалобы на боли в правой половине шеи и плеча, усиливаются при движении рукой. самостоятельно прошла обследование: УЗИ щитовидной железы: о. объем 25,9 мл. Правая доля 9,2 мл, в верхней трети гипоэхоген образования 7,7х9,4мм, 6,5х7,2мм, без кровотока.
Левая доля 16,7мл.В верхней и средней трети овальной формы изоэхогеное образование неоднородной структуры из-за зон сниженной эхогенности и мелких гиперэхогенных включений 39х19мм, с периферическим и центральным кровотоком.
В средней трети аналогичноче образование 15,9х12,2мм, без кровотока.
МРТ шейного отд позвоночника: признаки сирингогидромиелии, остеохондроза.
при осмотре:ИМТ 32 кг/м2, объем движения в руке правой не ограничен, Щитовидная железа: увеличена за счет левой доли, безболезненная, в левой доле узел плотный до 3см, смещаемый, безболезненный, периферические л/у не увеличены.
Тремор- нет. Глазные симптомы: отсутствуют.
на повторном осмотре с результатами обследования: От 19 мая 2013г ХС 3,52мм/л, св Т4- 1,04, ТТГ 0,032, глюкоза 4,7 мм/л., ОАК норма,цитология пунктата узла (кисты) левой доли ЩЖ от 29 мая 2013г: бесструктурное содержимое, макрофаги, нагруженные гемосидерином, измененные эритроциты, единичные скопления клеток эпителия ЩЖ. Цитограмма кистозного образования ЩЖ. ( удалено около 3 мл жидкости)
невролог: дискогенная дорсопатия шейного отдела позвоночника, правосторонняя цервикобрахиалгия. Сирингомиелия? рРефлекторный тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу.
направлена мной на св Т3, АТ р -ТТГ, сцинтиграфию ЩЖ.
От 21 июня 2013г: Св Т3- 4,08 ( 1,7-3,7) , АТ р-ТТГ 0,46 ( отрицат)
Сцинтиграфия ЩЖ от 28 июня 2013г: накопление РФП в левой доле неравномерное с гипофиксацией в верхней части ( 1/3 доли), в медиальной части с/3 краевой дефект накопления РФП до 0,9см в нижней ½ доли накопление РФП достаточное, несколько увеличенное.
В правой доле накопление РФП относительно сниженное, в нижней 2/3 доли значительно сниженное. Доля визуализируется как бы фрагментами в верхней и нижней части ( аномалия развития? ) распределение РФП неравномерное, в в/3 очаг достаточного накопления РФП округлой формы до 1,6см.
Заключение: сцинтиграфичексие признаки умеренной гиперплазии левой доли ЩЖ с признаками «холодных» узлов в верхней и средней трети доли, компенсаторное увеличение функции нижней половины и зоны перешейка. Аномалия развития правой доли?
из жалоб сохраняется боль в правой половине шеи и плече не смотря на лечение невролога( НПВС, комбилипен), 09 июгя вероятно был пароксизм ФП ( впервые приступ сердцебиения до 110, перебои), клиники тиреотоксикоза нет. В итоге нет ФА узла и ДТЗ ( Ат р-ТТГ в норме), смутил очаг достаточного накопления РФП в правой доле по сцинтиграфии. это не горячий узел?

[FilippovaYulia]

Пожалуйста, порробуйте отсканировать и выложить саму сцинтиграфию. По Вашему описанию - не видя - довольно трудно решить, что там есть.
По общей логике приведенной истории - вполне возможна функциональная автономия узлов правой доли (мелкие гиперфункционирующие узлы на сцинтиграфии часто сливаются в одно "пятно", если близко расположены). "Холодные" узлы слева надо пунктировать.
Да и - учитывая пароксизмальное нарушение ритма на фоне манифестного Т3-токсикоза, ИМХО, я бы уже и тиростатик дала.

[Valentina_BB]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FilippovaYulia]

Ну что и ожидалось - ИМХО, с точностью до наоборот: крупный гиперфункционирующий узел левой доли (два накладывающихся узла?), мелкий очаг автономии справа и подавленная ткань остальной щитовидной железы. Может быть, коллеги поправят.

[Valentina_BB]

Спасибо большое за ответ! Видимо, нужно полагаться на себя и научиться самой читать сцинтиграфию. Я даю тирозол в дозе 20 мг ( св Т3 слегка повышен), и направляю к хирургам. объем операции- субтотальная струмэктомия?

[FilippovaYulia]

Лучше тироидэктомия. Функциональная автономия - это чаще всего коллоидные узлы, а коллоидные узлы склонны к рецидивированию (поскольку являются отражением проблем ВСЕЙ щитовидной железы, а не конкретно тех участков, где находятся - в отличие от фолликулярных аденом). При "зобной болезни" оставлять кусочки "на развод" нежелательно - будет рецидив узлового зоба.