Антенатальная гибель плода планирование

[EIPOSIDELOVA]

Добрый день.

Уважаемые доктора, очень прошу помочь разобраться в причинах гибели ребенка на сроке 25нед. и грамотно подготовится к новой беременности.

Мне 35лет.
Месячные с 13лет, регулярные, цикл 29-32дня, длительность 5-7дн, умеренные, безболезненные.
1 беременность 2007г, роды самостоятельные в 38нед., ребенок 4600гр., жив.
2 беременность 2015г., ИЦН, скорректировна в 15-16нед., некорректно произведенная операция, использован саморассасывающийся шовный материал. После этого установлен пессарий ЮНОНА. В сроке 23 нед. из-за массированного кровотечения снят пессарий, самоаборт, ребенок был жив до момента обрезания пуповины.
После этого консультация у гинеколога, анализы на инфекции без особенностей. Гемостазиолог - генетически детерминированная тромбофилия (гомозиготы СС по полиморфизму MTHFR A1298C, 4G/4G по полиморфизму PAI 5G-6754G и гетерозиготы по полиморфизмам MTRR A66G, F13 G>T (Val32Leu), FGB G-455A, ITGA2 C807T), назначен на этапе планирования фолацин, тромбоасс, с наступлением беременности тромбоасс отменен, переход на гемопаксан 0,4 с контролем Д-димер и РФМК.
3 беременность 2016г., с начала беременности и до 14нед на гемопаксан, после он отменен гемостазиологом по анализам. ИЦН скорректирована в 14-15нед., на 21 нед. сокращение шейки на фоне шва, по данным роддома - швы были наложены плохо - перешивали. Подготовку анибиотиками не проводили. На протяжении беременности сдавала анализы на инфекции, в т.ч. ИППП - отрицательно. Повышение лейкоцитов в мазке максимум до 15 по словам врача - норма для беременности. В результате на сроке 25нед. антенатальная гибель плода. Роды после снятия швов самостоятельные. Ребенок 750гр., 36см. По заключению патологоанатома: Антенатальная асфиксия, тотальные ателектаз легких, темная жидкая кровь в полостях сердца, мелкоточечные кровоизлияния в эпикард, плевру, капсулу тимуса. Плацента 3 триместра беременности, фиброз стромы части ворсин, отложения фибриноида на поверхности ворсин и межворсинчатом пространстве, местами с формированием афункциональных зон, вилузит, интервиллезит, децидуит, хориоамнионит.
Через месяц после родов проведены исследования:
Имунохимическое исследование крови: Chlamidia trach IgA <8 отрицательный, Chlamidia trach IgG 8 сомнительный, Trichomonas vag IgG <1:5 отрицательный
Выделение Chlamydia trach в культуре McCoy урогенитальный соскоб - отрицательный
Посев на Mycoplasma hominis нет роста
Посев на Ureaplasma urealyticum нет роста
Посев из полости матки - выделена Клебсиелла 10в6
Посев из церв. канала - выделена Клебсиелла 10в7
Посев из влагалища - выделена Клебсиелла 10в7
Гормоны через 3 мес. после родов 15.03.16г. на 3 д.ц.
17-ОН нг/мл - 1,79 (0,2-1,2)
Андростендион нг/мл - 2,13 (0,3-3,3)
Анти-ТПО МЕ/мл - меньше 10 (до 35)
Антимюллеров гормон, нг/мл - 3,9 (нормы не указаны)
Глобулин, связывающий половые гормоны, нМоль/л - 59,8 (18-114)
ДЭАС мкг/дл - 103 (35-430)
Индекс свободных андрогенов - 2,16 (0,8-9,3)
ЛГ мМЕ/мл - 4,22 (1,1-11,6)
Пролактин нг/мл - 6,55 (1,9-25)
Т3 св пг/мл - 3,98 (1,8-4,2)
Т4 св пМоль/л - 14,3 (10,3-24,5)
ТТГ мкМЕ/мл - 2,5 (0,4-4,0)
Тестостерон нг/дл - 37,3 (менее 73)
тестостерон биодоступный % - 26,8 (8,8-52%)
ФСГ - 5,44 (2,8-11,3)
Эстрадиол - 52,6 (до 160)
Дигидротестостерон пг/мл - 462,7 (пременопауза 24-368, постменопауза 10-181)
Консультация эндокринолога: инсулинрезистентность (вес 95кг, индекс НОМА >2), назначен глюкофаж лонг по 2000 ежедневно, после прихода к нормальному весу снижение до 1500 пожизненно, гиперандрогения (КОК после консультации гемостазиолога)
Проведены курсовые лечения антибиотиками, лечение скрытого железодефицита (ферритин был 37), дефицита витамина Д3
Исследования на Хеликобактер антиген – отрицательный
На 28.11.17 ферритин 57мкг/л, трансферрин 2,43 г/л
В настоящий момент планируем планировать беременность.
Гинекологом назначены дополнительные обследования к активному планированию не приступали.
УЗИ от 27.10.17г.
Матка положение anteflexio, форма обычная, полость не расширена, размеры 51-46-52мм, контуры ровные, структура миометрия: по задней стенке матки в области перешейка интерстициальный миоматозный узел 9мм.
Эндометрий соответствует 1ф.МЦ, толщина 7мм, без особенностей
Шейка матки 32/30мм, толщина эндоцервикса 2мм, структура б/о, цервикальный канал б/о
Правый яичник размеры 34/21/21мм, объем 8,3см3, доминантный фоликул 13мм
Левый яичник 37/20/20, объем 8,0см3, фоликулы до 7мм
Вены параметрия расширены до 7мм.
15.12.17 Цитология
Умеренно выраженный хронический цервицит с обострением, пролиферация железистого эпителия (эктопия), плоскоклеточная незрелая метаплазия, смешанная флора, очаговый гиперкератоз мпэ, ак нет. Промежуточный тип мазка. NILM
09.12.17
Посев на микрофлору из цервикального канала Клебсиелла 10в 6 степени
09.12.17
ПЦР диагностика инфекций
Chlamydia trach, Mycoplasma hominis, Ur.parvum, Ur.urealyticum, Herpes sympl.virus I, Herpes sympl.virus II, Cytomegalovirus, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans, Atopobium vaginae, HPV-16, HPV-18 – не обнаружен
09.12.17
Микроскопия мазка
Влагалище
Лейкоциты 25-30, Эпителиальные клетки 5-6, Слизь умеренное количество, Кандида не обнаружено, Флора палочковая умерено
Цервикальный канал
Лейкоциты 12-16, Эпителиальные клетки 5-7, слизь умеренное количество, Кандида не обнаружено, Флора палочковая умерено
20.01.18
Консультация эндокринолога: выделения из сосков, оволосение по мужскому типу (на груди единичные, на подбородке единичные, белая линия живота умеренно, паховая область с переходом на внутреннюю поверхность бедра сильно). ДЗ – гиперандрогения, гирсутизм, галакторея.
23.01.18 (4д.ц.)
ГОРМОНЫ
17-ОН нмоль/л – 6,67 (0,2-2,4)
Анти-ТПО МЕ/мл – меньше 10 (до 35)
ДЭАС – 173 (35-430)
Дигидоротестостерон пг/мл – 2496 (пременопауза 24-368, постменопауза 10-181)
Глюкоза – 4,39 (3,9-6,4)
Инсулин 5,71 (3-17)
Пролактин нг/мл 3,96 (1,9-25)
ТТГ 2,57 (0,4-4,0)
23.01.18
Антитела АВ0
Имунные IgG
Анти А – 1:32 (не обнаружено)
Анти В – 1:32 (не обнаружено)
Естественные IgM
Анти А – 1:128
Анти В – 1:64
В результате проведенных исследований на гормоны эндокринолог ставит диагноз неклассическая ВДКН.

Точную причину гибели плода так и не установили, гемостазиолог грешит на кровь, ставит серонегативный АФС; гинеколог на инфекции, в посеве после родов обнаружили Клебсиеллу (хотя она же утверждает, что могли засеять и уже при чистке); эндокринолог видит причину в нВДКН (то, что ее нет уже установили с доктором Мельниченко).

Врача сейчас кидает из стороны в сторону, то планировать можно уже со следующего цикла, то планирует еще сделать плазмалифтинг, плазмаферез (чтобы ушли антитела) и пр.

Очень прошу дать Ваше видение грамотности проведенных обследований, достаточности подготовки.
Что еще необходимо сделать до планируемой беременности, чтобы по возможности избежать повторения.

[Dr.Vad]

не бывает серонегативных АФС, в 35 лет риск прерывания беременности 30% (из гипотетических трех подряд одна да прервется, случится ли ето сразу или, на второй/третий разы - одному Богу известно). Правильная подготовка/тактика - НЕ мерять и не корректировать гемостаз при беременности никакими аспиринами/паксанами/ весслами и прочей лабудой.

[EIPOSIDELOVA]

Добрый день.

Спасибо большое за ответ.

А наличие групповых антител вне беременности может как то сказаться на будущей беременности?
Антитела АВ0
Имунные IgG
Анти А – 1:32 (не обнаружено)
Анти В – 1:32 (не обнаружено)
Естественные IgM
Анти А – 1:128
Анти В – 1:64
Это как-то лечится?
Меня еще смущает такой момент: у меня 1 группа +, у мужа - 2 группа отр. Во время последней беременности определялись групповые антитела анти А - 1:8, анти В - 1:16. И сейчас в анализе выше - и те и другие в высоком титре. Откуда взялись анти В, если 3 группа у ребенка в принципе быть не может...

[Dr.Vad]

кое что здесь https://forums.rusmedserv.com/showpo...15&postcount=1

антитела к Б у вас естественные как у любого индивида с первой группой - об етом везде хорошо написано, включая учебник биологии чреловека