Ахиллово сухожилие.

[Sereda Andrey]

6. Консервативное лечение: лонгета или функциональный брейс?
Два исследования (90 пациентов) (Petersen 2002; Saleh 1992).
Нельзя делать достоверные выводы из-за малого количества пациентов, различиях в методиках и низком качестве исходов.

[Sereda Andrey]

Список исследований.

1. Cetti1993 {published data only} Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. American Journal of Sports Medicine1993;21(6):791–9.
2. Cetti1994 {publisheddataonly} Cetti R. Ruptured Achilles tendon - preliminary results of a new treatment. British Journal of SportsMedicine1988;22(1):6–8. * Cetti R, Henriksen LO, Jacobsen KS. A new treatment of ruptured Achilles tendons. A prospective randomized study. Clinical Orthopedics and Related Research 1994;308:155–65.
3. Kangas 2003 {published dataonly} * Kangas J, Pajala A, Siira P, Hamalainen M, Leppilahti J. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: A prospective, randomized, clinical study. The Journal of Trauma: Injury, Infection and CriticalCare2003;54(6):1171–81. Kauranen K,KangasJ,Leppilahti J.Recoveringmotor performance of the foot after Achilles rupture repair: a randomized clinical study about early functional treatment vs. early immobilization of Achilles tendon in tension. Foot &Ankle International2002;23(7):600–5.
4. Kerkhoffs 2002 {published data only} Kerkhoffs GM, Struijs PA, Raaymakers EL, Marti RK. Functional treatment after surgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap vs walking cast. Archives of Orthopaedic Trauma Surgery2002;122(2):102–5.
5. Lim 2001 {published data only} Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open repair of the ruptured Achilles tendon - A prospective randomized controlled study. Foot &Ankle International2001;22(7):559–68.
6. Maffulli2003 {published data only} * Maffulli N, Tallon C, Wong J, Lim KP, Bleakney R. Early weight-bearing and ankle mobilization after open repair of acute midsubstance tears of the Achilles tendon. American Journal of Sports Medicine2003;31(5):692–700. Maffulli N, Tallon C, Wong J, Peng L ,Bleakney R. No adverse effect of early weight bearing follwing open repair of acute tears of the Achilles tendon. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness2001; 43(3):367–79.
7. Moller2001 {published dataonly} Moller M, Kalebo P, Tidebrant G, Movin T, Karlsson J. The ultrasonographic appearance of the ruptured Achilles tendon during healing: a longitudinal evaluation of surgical and nonsurgical treatment, with comparisons to MRI appearance. Knee Surgery, Sports, Traumatology, Arthroscopy2002;10(1):49–56. Moller M, Lind K, Movin T, Karlsson J. Calf muscle function after Achilles tendon rupture. Scandinavian Journal o fMedicine&Science inSports2002;12:9–16. * Moller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxen E, Karlsson J. AcuteruptureoftendonAchillis.Aprospectiverandomise dstudyof comparison between surgical and non-surgical treatment. Journalof Bone &JointSurgery. BritishVoume2001;83(6):843–8. Moller M, Movin T, Lind K, Faxen E, Karlsson J. Surgical versus non-surgical treatment of Achilles tendon rupture: a prospective, randomised study. American Academy of Orthopaedic Surgeons 68th Annual Meeting. 2001 Feb 27-Mar 4; San Francisco (CA) Availableat:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (accessed 09/04/01).
8. Mortensen 1992 {published dataonly} Mortensen NH, Saether J, Steinke MS, Staehr H, Mikkelsen SS. Separation of tendon ends after Achilles tendon repair: a prospective, randomized, multicenter study. Orthopedics1992;15(8):899–903.
9. Mortensen1996 {published dataonly} Mortensen NH, Sorensen L, Pless S. Below-knee versus above knee cast after Achilles tendon repair - a prospective controlled trial [abstract]. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1996;67(267):38.
10. Mortensen 1999 {published dataonly} MortensenNH, SkovO, JensenPE. Early mobilization of operatively treated achilles tendon ruptures: 1 to 2 years follow-up [abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1995;77 Suppl 2: 195. Mortensen NH, Skov O, Jensen PE. Early motion of the ankle after operative treatment of a rupture of the Achilles tendon. A prospective, randomized clinical and radiographic study. Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume 1999;81(7):983–90.
11. Nistor 1981 {publisheddataonly} Nistor L.Choiceoftreatment insubcutaneous Achillestendon rupture [abstract]. ActaOrthopaedicaScandinavica1979;50:112. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume 1981;63(3):394–9.
12. Petersen2002 {publisheddataonly} Petersen OF, Nielsen MB, JensenKH, SolgaardS. CAMwalker versus cast in conservative treatment of Achilles tendon rupture [Randomiseret sammenligning af genanvendelig stovle og letvaegtsgips til behandling af forstegangs akillesseneruptur]. Ugeskrift for Laeger 2002;164(33):3852–5.
13. Saleh1992 {published dataonly} SalehM, MarshallPD, SeniorR, MacFarlaneA. The Sheffield splint for controlled early mobilisation after rupture of the calcaneal tendon. A prospective, randomised comparison with plaster treatment. Journal of Bone &Joint Surgery. British Volume 1992;74(2):206–9.
14. Schroeder 1997 {published dataonly} Schroeder D, Lehmann M, Steinbrueck K. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: open vs. percutaneous repair vs. conservative treatment. A prospective randomized study [abstract]. Orthopaedic Transactions 1997;21(4):1228.

[Sereda Andrey]

Некоторые вопросы лучевой диагностики разрывов Ахиллова сухожилия.
Диагноз разрыва АС в подавляющем большинстве случаев можно определить при клиническом обследовании. Однако, в некоторых ситуациях, когда гематома заполняет дефект между разорванными концами сухожилия, становиться невозможной пальпация западения в месте разрыва и может сохраняться активная плантарная флексия, тест Thompson при этом будет отрицательным. В этом случае может помочь рентгенологическое исследование. Треугольник Kager обращен вершиной вверх, его границами являются: снизу- пяточная кость, сзади- ахиллово сухожилие, спереди- сухожилиями глубоких сгибателей. Треугольник заполнен жировой тканью, представляющей собой мезотенон. Снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager наблюдалось в 100% шестидесяти случаев интраоперационно подтвержденного разрыва АС (Рис 1,2) [16].

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 1. А- ахиллово сухожилие, В- пяточная кость, С- треугольник Kager.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 2. Нормальная рентгенограмма. Стрелкой указан треугольник Kager.

Угол Toygar можно наблюдать на мягкотканых рентгенограммах лодыжечной области в боковой проекции. Он образован пересечением линий идущих по задней поверхности АС и от энтезиса (Рис 3). При разрыве АС он становится меньше 150 градусов. Однако этот признак является малоинфрмативным, поскольку при разрывах АС только у 12% из 60 интраоперационно подтвержденных разрывов величина угла составила менее 150 градусов [16].

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 3. А- треугольник Kager. B- положительный признак Arne, C- угол Toygar.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 4. Снижение прозрачности и уменьшение площади треугольника Kager.

[Sereda Andrey]

Признак Arne так же можно увидеть на боковых мягкотканых рентгенограммах. Линия, начинающаяся от энтезиса АС, соответствующая передней поверхностью сухожилия идет отклоняется кзади и идет параллельно линии кожи. При разрыве АС линия отклоняется от параллели и изгибается кпереди, образуя на рентгенограмме подобие буквы S и признак в таком случае считается положительным. В 48% из 60 интраоперационно подтвержденных диагнозов разрыва АС признак Arne был положительным [16].
При сравнении мягкотканых рентгенограмм в боковой проекции поврежденной и контрлатеральной стороны в 87% случаев отмечалось утолщение поврежденного АС [16].

16. CettiR,AndersenI: Roentgenographic diagnoses of ruptured Achilles tendons. Clin Orthop 1993;286:215-221

[Sereda Andrey]

ЕВМ, август 2007.
Диагностика и лечение разрывов ахиллова сухожилия.
Advanced Emergency Nursing Journal.
Vol.29,No.3,pp.249–259

полный текст тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Абстракт. Острые разрывы ахиллова сухожилия чаще всего встречаются у здоровых людей в возрасте от 30 до 50 лет, которые занимаются различными видами спорта. Разволокненный разрыв АС (здесь и далее разволокненный- neglected, термин распространен в ортопедии, и означает многооскольчатый характер перелома) может произойти в результате поздно начатого лечения или ошибочной диагностики и часто приводит к значительным финансовым потерям пациента и снижению качества жизни. Долгосрочные последствия включают в себя нарушения походки, хроническую боль, формирование психологии инвалида. Ключевыми аспектами в лечении пациентов с разрывами АС являются: всесторонняя оценка, ранняя диагностика, исчерпывающее лечение с целью улучшения функционального исхода. В этой статье уделяется внимание предрасполагающим факторам разрыва АС, патофизиологии разрыва и диагностике. Обсуждаются вопросы хирургического и консервативного лечения. Описываются вопросы реабилитации пациентов (в оригинале - «продвинутый сестринский уход», в США восстановительным лечением занимаются не врачи).

[Sereda Andrey]

Острый разрыв АС чаще всего встречается у здоровых людей в возрасте от 30 до 50 лет, которые занимаются различными видами спорта. Частота составляет 18 случаев на 1000,000 (Costa et al., 2006), которая значительно возрастает у мужчин среднего возраста, занимающихся рекреационными видами спорта (Movin, Ryberg, McBride, & Maffulli, 2005; Ufberg, Harrigan, Cruz, & Perron, 2004). Точная причина разрыва АС с одной стороны контороверсальна, а с другой стороны мультифакторна (Movin et al., 2005). Частота разрыва АС выше средней у пациентов с СКВ, ревматоидным артритом, подагрой и с О(1) группой крови (Saglimbeni,Fulmer, & O’Connor, 2007).
Предрасполагающие факторы разрыва АС. Существует несколько теорий, которые, впрочем, не являются взаимоисключающими. Исследователи выделяют три основных теории: дегенеративную, механическую и генетическую (Luthje, Nurmi, & Nyyssonen, 2005; Mahieu, Witvrouw, Stevens, Tiggelen, & Roget, 2006; Movin et al., 2005; September, Schwellnus, & Collins, 2007).
Дегенеративная теория. Хроническая дегенерация сухожилия приводит к его разрыву без значительного физического воздействия (Movin et al., 2005). Выделяют следующие факторы риска дегенеративного разрыва АС: возраст (особенно после 60 лет), предшествовавшая разрыву тенопатия АС, терапия некоторыми ЛС, такими как котртикостероиды и фторхинолоны. Курение, хронические заболевания почек, гиперлипидемия и/или диабет так же рассматриваются как факторы риска дегенеративного разрыва (Luthje et al., 2005).
Механическая теория. Ведущая роль в патогенезе разрыва АС принадлежит физическому воздействию. Было установлено, что прочность сухожилий плантарных сгибателей и амплитуда движений стопы являются предикторами разрыва АС. Таким образом, пациенты с меньшей прочностью плантарных сухожилий и повышенной амплитудой дорзальной флексии подвержены большему риску разрыва АС (Mahieu, Witvrouw, Stevens, Tiggelen, & Roget, 2006).
Генетическая теория. В последнее время появились работы по генетике, в которых было сделано предположение о генетическом компоненте патогенеза разрыва АС. Так же генетическую составляющую могут иметь разрывы вращающей манжеты плеча и передней крестообразной связки. К сожалению, пока эти работы вызывают только теоретический интерес (September et al., 2007).

[Sereda Andrey]

Анатомия, физиология и патофизиология. Ахиллово сухожилие является самым крупным и прочным сухожилием человека, достигающим длинны 15 см. Среди всех других сухожилий человека оно больше всего подвержено разрыву. Прикрепляется АС к пяточной кости (рис 1). Имеется тонкое сухожильное влагалище, называемое паратеноном, которое не имеет синовиального слоя. АС является малоустойчивым к микротравмам, поскольку его васкуляризация является одной из самых низких в организме человека (Marano,2006).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рисунок 1. Анатомия ахиллова сухожилия. В норме пальпация ретрокальканеальной сумки невозможна, при бурсите она пальпируется как мягкоэластичное образование.

[Sereda Andrey]

Предикторами патологического процесса в сухожилии являются длительная терапия кортикостероидами, фторхинолонами, гипертермия физической активности и патология стопы (Rhiaz, Khan, & Fick, 2005). Зоны дегенерации, возникающие при хроническом тендините или тенопатии, а так же инъекции кортикостероидов могут спровоцировать разрыв АС. Разрыв АС при синдроме перегрузки объясняется общими законами патофизиологии. Разрыв происходит чаще всего в 2,5-5 см от энтезиса (Saglimbeni et al., 2007).

[Sereda Andrey]

Диагностика. Диагноз разрыва АС в подавляющем большинстве случаев может быть поставлен на основании анамнеза и данных осмотра. Так как большинство пациентов до разрыва были асимптоматичны, сбор анамнеза не представляет трудностей (Ufberg etal.,2004). Необходимо выяснить механизм и обстоятельства травмы, чрезвычайно важно определить спортивные пристрастия и характер работы пациента до травмы.
Первым ключом правильного диагноза разрыва АС является определение механизма травмы. Пациенты, доставляемые в приемное отделение с подозрением на разрыв АС могут быть волейболистами, гимнастами, легкоатлетами. Поскольку эти виды спорта подразумевают плантарную флексию и гиперпронацию стопы, то следует в первую очередь подозревать диагноз полного или неполного разрыва АС. Велосипедисты так же находятся в группе риска, так как большинство спортивных моделей велосипедов подразумевают посадку с низким седлом, усиливающим дорсифлексию во время форсированного кручения педалей. У атлетов, занимающихся прыжками, достаточно часто встречаются хронические тендиниты АС. Для многих других видов спорта, таких как баскетбол, теннис, прыжки в воду, где необходимо отталкиваться ногами разрыв АС не является редкостью. Таким образом, разрыв АС или разрыв икроножной мышцы происходит в результате форсированной дорсифлексии во время активной плантарной флексии (Saglimbeni et al., 2007).
Большинство разрывов АС при занятиях спортом происходят при резком и значительном увеличении нагрузки, либо у нетренированных пациентов, либо у тех, кто решил заняться спортом вообще в первый раз. Сами пострадавшие достаточно часто говорят о том, что им пришлось носить новую или неудобную обувь (Kerr, 2005).
Практически все пострадавшие являются не профессиональными спортсменами, а скорее «спортсменами выходного дня». Сами пациенты описывают свои ощущения в момент разрыва примерно одинаково: слышится громкий звук разрыва и как будто кто-то ударяет палкой по задней поверхности голени. Впрочем, практически так же пациенты описывают свои ощущения при разрыве икроножной мышцы.
Прямой механизм разрыва АС встречается достаточно редко (Movin et al., 2005). У некоторых пациентов клиника при разрыве АС симулирет повреждение связочного аппарата голеностопного сустава, что приводит к ошибочной диагностике. Около 25% случаев пропущенного диагноза разрыва АС рассматриваются хирургами как повреждения связок голеностопного сустава, что, по мнению ряда авторов, приводит к попыткам связать выявленный в последующем разрыв АС без связи с травмой с воспалительными, аутоиммунными и другими причинами (Movin et al., 2005).
Указание в анамнезе на разрыв АС должно насторожить, поскольку имеется вероятность повторного разрыва. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали, что риск повторного разрыва гораздо выше, если при первом разрыве пациента лечили консервативно. По данным разных авторов частота таких рерупций составляет 8%–39% (Ufberg et al., 2004). Боль при остром разрыве АС достаточно интенсивна, но проходит сравнительно быстро. Персистирующая слабость, плохое балансирование и нарушение походки являются типичными жалобами.

[Sereda Andrey]

Дифференциальный диагноз разрыва АС проводится с повреждениями пяточной кости, разрывом икроножной и/или камбаловидной мышцы (чаще встречается разрыв медиальной головки икроножной мышцы), «ногой теннисиста» (разрыв t. plantaris), фасциальными разрывами, перитендинитами, артропатией, повреждениями t. tibialis posterior, деформацией Хаглунда (так называемая «надутый пузырь»), разрывом кисты Бейкера и тромбозом глубоких вен (таблица 1) (Leppilahti & Orava, 1998; Marano, 2006; Saglimbeni et al., 2007).
После травмы некоторое пациенты совершенно не могут наступать на ногу, а другие ходят лишь слегка хромая. После общего осмотра области голени (рис. 2) выполняют тесты Thompson, O’Brien и Copeland.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Таблица дифдиагноза в формате ворд 03 лежит тут - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Рис 2. Физикальный осмотр. Пациент лежит на животе, стопа свисает с края кушетки. Большим и указательным пальцами пальпируют область АС, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие в переднее-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отек, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита. Пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания в анамнезе на тендинит и разрыв АС, который лечили консервативно, значительно повышают вероятность разрыва АС. Боль и отек под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отек в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.