ранибизумаб или афлиберсепт?

[aibolit74]

на прошлой неделе начал выполнять э\витреальные инъекции. у кого нибудь есть личные наблюдения по сравнению данных препаратов? на сколько пациентов делите флакон?

[Ophthalmist]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ainakoz]

при какой патологии делаете?

[AmuRRR]

Айболит,вряд ли кто владеет таким личным опытом, лучше уж Вы поделитесь, если уже применяете, Вам от местных пацанов респект и уважуха будет, ссылки и моральная поддержка.
Необходимое для применения [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
История, сравнения : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Darina38]

У нас Aflibercept только на стадии регистрации. Очень ждем. Потому что цена Луцентиса для наших граждан убийственная. Авастин естественно, как препарат для интравитреальных инъекций не зарегистрирован.
Тоже с интересом буду ждать Ваших отчетов.

[aibolit74]

луцентис 700 айлия 600 авастин 200 триамцинолон 200 usd за инъекцию (больница коммерческая). флакон на 3 человека. закупка айлия 1100, луцентис 1200 usd авастин не применяем, цена из соседней области. вводил двум пациентам с ДМО и 1 с тромбозом ветви ЦВС и кистозными изменениями в макуле по ОСТ айлия. через 2 недели придут на осмотр. оценивать результат буду наверное по остроте зрения или направлю на ОСТ в соседний город (ОСТ до введения проводили всем). пока работаю через ж....пу. ОСТ и фундус купят в сентябре

[ainakoz]

Прежде чем тыкать все эти препараты при ДМО и тромбозах надо думать сначала. Чаще всего можно лазером всё исправить и получить куда более стабильный результат чем с анти-ВЕГФ. Считаю анти-ВЕГФ лечением не устраняющим важного патогенетического звена: ишемической зоны. Сделав ФАГ и грамотно лазер по этим результатам, пользы будет больше и эффект стабильнее. ОСТ для тупого бездумного тыканья луцентиса и афлиберсепта совершенно не нужен. Недостаточно увидеть ДМО, надо ещё выяснить, почему он имеет место быть и как от него избавиться.
Вопрос второй. Эффективность и безопасность луцентиса и авастина совершенно одинаковая, неоднократно подтверждено исследованиями. Теперь, с появлением афлиберсепта, в литературе появляются статьи типа такой [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], с названием
"Aflibercept Therapy for Exudative Age-related Macular Degeneration Resistant to Bevacizumab and Ranibizumab."
Я бы сходу не покупался на такие штуки, потому, что многое из этого может оказаться скрытой рекламой, совершенно не соответствующей действительности. Так было и с луцентисом при его появлении, и я до сих пор считаю что на рынке он держится совершенно искусственно, правдами и неправдами задавливая в десятки раз более доступный авастин. А сам я пока обхожусь и без того и без другого. Хотя соглашусь беспрекословно в том что есть такие случаи, когда препараты этой группы совершенно необходимы для того чтобы выиграть время, но это крайняя редкость. 2-3 случая в год при потоке 25-30 чел в день.

[Ophthalmist]

Чаще всего можно лазером всё исправить и получить куда более стабильный результат чем с анти-ВЕГФ. Считаю анти-ВЕГФ лечением не устраняющим важного патогенетического звена: ишемической зоны. Сделав ФАГ и грамотно лазер по этим результатам, пользы будет больше и эффект стабильнее.

Наверное в эту тему логичнее будет впихнуть:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Кокрейновский обзор на тему лазеркоагуляции миопической неоваскуляризации:

Despite its use over several years the effectiveness of laser photocoagulation for myopic CNV has not been established. Although there was a suggestion of short-term effectiveness in one small study on non-subfoveal CNV the results were potentially biased. Observational studies suggest that the enlargement of the atrophic laser scar after laser treatment of non-subfoveal CNV could be a potentially vision-threatening long-term complication, even in eyes free of CNV recurrence.

[ainakoz]

Да это то понятно, но могу предоставить Вашему вниманию несколько случаев значительного повышения остроты зрения после ЛК мембраны на близоруком глазу, вплоть до 1.0. Кстати, на высокой миопии чаще возникают классические мембранки с чётко видимыми границами. Их отлично видно на ФАГе и можно точно обработать. Вопрос в мощностях. На миопии надо использовать меньшие мощности. Мембраны тоньше и легче поддаются нагреву, как собственно и полуатрофированная хориоидея. Из за превышения мощностей в таких случаях получается потом ползучая атрофия.

И здесь могу ещё несколько мыслей вынести на обсуждение:

1. Согласен, рандомизация это хорошо, но более применима она при работе в случаях типа "атропин для стабилизации миопии". В нашем случае рандомизация может не получиться потому что каждый делает ЛК по разному, это зависит от рук, мозгов, аппаратов и воли случая. Каждый случай здесь индивидуален, а два аппарата одной фирмы и даже одной партии могут работать абсолютно по разному. Рекомендации по "цвету полученных коагулятов" вообще считаю абсурдом, восприятие "цвета коагулятов" врачом может зависеть мало того от прозрачности сред глаза больного, но даже от психологического состояния и настроения самого доктора!

2. По ползучей атрофии. Да, согласен. Она имеет место быть. При миопии особенно часто. Но развитие её идёт годами и крайне медленно. Развитие мембраны разрушение ПЭС из-за неё идёт гораздо быстрее. был у меня достаточно молодой пациент (55-60 лет), который пришёл с близорукой юкстафовеолярной мембраной и зрением 0,3. после ФАГ и ЛК получил 1.0, которая сохранялась где-то 1 год. Через этот год венчик атрофии увеличился и стало 0.9, венчик постепенно увеличивается и достаточно значительно, глядя на фото понимаешь что ничего сделать не сможешь, но прошло уже около 5 лет, зрение сейчас 0.7, жалоб нет. Я уж не знаю какое зрение было бы с луцентисом в данном случае, но точно знаю, что: первое, с десяток дыр в склере и каналов в стекловидном теле то мы точно бы сделали ему, а последне обязательно реагирует на любое вмешательство. Второе больной как минимум бы уже "попал" тысяч на 10 долларов.. а ещё всё было бы впереди

По моему опыту на настоящий момент в нашем учреждении лечение ВМД луцентисом выглядит следующим образом: кто-то сделал 1 укол, кто-то 2, кто-то 3. Пару человек сделали по 6 уколов. В итоге абсолютно все отказались от дальнейшего лечения луцентисом. Часть из них просто пропала, вторая часть попросила меня полечить их лазером, сами понимаете, на остаточном зрении, получили небольшое расширение поля зрения, некоторую стабильность и атрофический очаг в макуле. И ни одного случая стабилизации vis на монотерапии луцентисом! Ни одного довольного пациента.
Ну вот как-то так...

[opto_dive]

Последний абзац - согласен; в сочетании с реалиями, когда луцентис делят, делают без фаг и окт (прямо слышу, как на это говорят: "так ведь каждый раз не надо, мы же осмотр провели.."), делают когда делать не надо, в стране, без конкретных примеров... вызывает сомнения.

А рандомизировать лазеры и врачей, пациентов вполне можно. Всякие там ETDRS, MPS, CNV study, TAP study, Verteporfin In Minimally Classic (VIM) Choroidal Neovascularization Study, Verteporfin In Occult(VIO) Choroidal Neovascularization Study, CVOS, BVOS'ы всякие...

пару ссылок на тему: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Applying Evidence-Based Medicine to your own Practice
Designing your own Trial
Publications – How to Write it Up.

Другую публикацию о ЕВМ исследованиях в хирургии я выложу, когда найду.

[ainakoz]

Можно.. в целом. И получишь средний некий результат. Но не нужно. Нужно иногда не тупо рандомизировать, но и думать. В рандомизированной выборке можно ещё сделать 100 подвыборок по различным нюансам. И все эти выборки невозможно происследовать. По ETDRS лечит диабет весь мир. Думаю что большинство лазерщиков знакомы с его рекомендациями. Но вот проблемка.. У одного доктора получается, у другого - нет. А параметры ЛК одинаковые. И диабет то вроде один у всех, но кого-то надо брать на лазер с гемофтальмом и потом 100 лет вперёд витрэктомия не нужна, а кого-то и без гемофтальма на витрэктомию если не взять - ослепнет за месяц. У одного результаты - ETDRS нервно курит в сторонке, у другого - полный швах и он отказывается дальше "глаза портить". Лично я понял как лечить диабет лазером года через 3 как начал его лечить. хотя лечил точно по ETDRS. И все рекомендации знал, и перечитывал книжки, и думал а чё эт не получается то нифига? А оказывается нюансов то, которые есть в реалии, нигде не описано. Ни в одной книжке, ни в одном исследовании.
Да просто возьмём ФЭКи обычные. Просто? Отточено? А нигде нюансов тоже не описано. Иногда встречается ТАКОЕ,,,, ни в жизь бы не подумал что так оно бывает. И у людей с 30-летним хирургическим стажем порой кусок хрусталя как на санках с горки бульк на глазное дно! Вот и вся рандомизация.

Я ни в коем случае не отрицаю роли доказательных исследований. И выставление их на передний план отлично прокатывает с атропином, лютеином, всяческими там антибиотиками, луцентисами и прочими делами... Но хирургия... . каждый случай индивидуален. Ну не бывает 2х одинаковых ДР!
Средний результат по ETDRS меня лично не устраивает. Меня не устраивает ни один результат РКИ по луцентису и опыт применения его в нашей клинике для лечения ВМД, зато устраивает результат применения его при опасностях гемофтальма при ДР и тромбозах с целью дальнейшего более качественного лазерного вмешательства. Меня устраивает его эффект при неоваскулярной болящей глаукоме, а тем более при развивающейся неоваскулярной глаукоме на ещё видящем глазу. Но исследований по данным темам нет. И как следствие сказанного применять этот луцентис при ВМД я не буду, а при неоваскулярной глаукоме, соответственно, буду.

[Ophthalmist]

Должен отметить, что методы хирургии (глаукомные, например) довольно успешно сравниваются между собой.
Я думаю, никто не сомневается, что лечение диабета - это сложно. Почти также, как диагностика глаукомы Но оно может и должно быть стандартизировано. И оно стандартизировано. Нюансы всегда будут. По крайней мере ещё лет 50 будут, пока не изобретут камеры, автоматически оперирующие по заданному заболеванию, как в "Прометее".
А лазерное воздействие - вообще удобная штука для сравнительных исследований.

Простите, неоваскулярная глаукома - какой природы? И почему сразу люцентис, а не напалмом по сетчатке?
А так - как доп.мера - почему бы и нет.

Тема особенно-то и дискуссии не требует. Всё понятно всем. С люцентисом сложно, ибо дорого. Это должна быть трёхсотрублёвая инъекция. По сути-то.

[ainakoz]

Сообщение от Ophthalmist

Простите, неоваскулярная глаукома ........ И почему сразу люцентис, а не напалмом по сетчатке?

А потом и напалмом, а луцентис чтобы не ослеп "до того как".

[AmuRRR]

ФДА одобрила афлиберцепт для ДМО, говорят, лучше коагуляции

The US Food and Drug Administration (FDA) has expanded the indication of aflibercept ( Eylea, Regeneron) injection to treat diabetic retinopathy in patients with diabetic macular edema (DME).

"Diabetes is a serious public health crisis, affecting more patients every year," Edward Cox, MD, MPH, director of the Office of Antimicrobial Products in the FDA's Center for Drug Evaluation and Research, said in a statement. "Today's approval gives patients with diabetic retinopathy and diabetic macular edema another therapy to treat this vision-impairing complication."

In appropriate patients, aflibercept is injected into the eye every month for 5 months and then every 2 months, the FDA said.




The safety and efficacy of aflibercept to treat diabetic retinopathy in patients with DME were demonstrated in two clinical studies involving a total of 679 patients randomly assigned to receive aflibercept or macular laser photocoagulation (control group). At week 100, those treated with aflibercept showed significant improvement in the severity of their diabetic retinopathy compared with control patients, the FDA said.

[opto_dive]

Лучше (но дороже) при таком режиме в виде: первые пять месяцев подряд, затем каждые два месяца. И лучше, чем абы как выполненная лазеркоагуляция. Хорошо делают ЛК не так часто, как у нас, так и у них. А вот что лучше "редко сделать укол" или "сделать ЛК, как ее делают обычно" - ФДА не ответит. И на каком сроке сравняются эти методы лечения - попадет ли эта точка в зону предполагаемой продолжительности жизни. Жизнь она такая...