Дифференциальная диагностика ринитов (выделено из темы "насморк...уже 3 месяца")

[Hanna_Shade]

История с посещением дет. сада и началом частых ОРВИ и т.п. вполне имеет место быть. Дело в том, что детям официальная медицина рекомендует посещать организованные коллективы у нас в стране с 3 лет, а ВОЗ так вообще с 5 лет. И это вполне обосновано. Антибиотики же здесь совершенно не при чем.
Да, я не разу не слышала о связи между анатомическими особенностями носа и фурункулами.
Фурункулы носа, частые ОРВИ, риносинуситы и т.п. хороший повод обратиться к 3 специалистам: ЛОРу (кстати это необходимо и для адекватной терапии и диагностики аллергического ринита), педиатру (обязательно исключить бронхиальную астму) и аллергологу.
Необходимые обследования:
иммунограмма
УЗИ тимуса и аденоидов
риноцитограмма (т.е. ищем эозинофилы в отделяемом из носа для достоверного определения аллергического процесса в носу)
Не очень правда понятно, как Вы будете лечить малыша в случае выявления у него иммунных проблем (а они наверняка есть), если вы категорически против иммунных препаратов (кстати, мне не понятно по каким соображениям).
С уважением.

[ОльгаШа]

Сообщение от Hanna_Shade

иммунограмма

Не очень правда понятно, как Вы будете лечить малыша в случае выявления у него иммунных проблем (а они наверняка есть), если вы категорически против иммунных препаратов (кстати, мне не понятно по каким соображениям).

Коллега, обоснуйте необходимость иммунограммы в данном случае, какие иммунные проблемы Вы предполагаете и какими иммунными препаратами Вы собираетесь их корректировать. Отдельно хотелось бы увидеть доказательства эффективности этих препаратов.

[Hanna_Shade]

Дело в том, что как доложили педиатры на последней Уральской конференции оториноларингологов, детей, болеющих риносинуситами чаще 5-6 раз в год нужно относить к групе ДЧБ (РРС -по современному). Иммунограмма была первым назначенным обследованием.
Увы, подробности и цифры смогу сказать недели через 2, когда заберу свои конспекты докладов у коллег.
Ольга Владимировна, я, к сожалению, не педиатр, а оториноларинголог, поэтому лечение РРС я оставлю на долю более компетентных специалистов.
С уважением.

[ОльгаШа]

Разве в теме прозвучала информация о риносинуситах? Речь идет о возможном аллергическом рините и гипертрофированных аденоидах.

Вопрос об эффективности различных иммуномодуляторов (подозреваю, что на конференции активно продвигались именно они) остается - хотелось бы видеть доказательства их эффективности (не по материалам конференции, что-нибудь международного уровня).

Уважаемая varva, не торопитесь следовать рекомендациям по иммунологическому обследованию и УЗИ, Вашему ребенку это вряд ли нужно.
Ребенок посещает д/с, какие-то развивающие занятия?
Очень удивил меня результат пробы на глюкозу. Такого диагностикума для кожных скарификационных проб нет и вряд ли может быть. Аллергены - белковые по своей природе вещества, а глюкоза - углевод в чистом виде. Или на пищевые сдавали кровь?
Уточните, какие именно бытовые аллергены определялись, перечислите их.

[ENT_1]

Коллега, Hanna Shade, просветите пожалуйста, что за исследование УЗИ аденоидов?

[Hanna_Shade]

Ольга Владимировна, речь идет о фурункулах носа (случившихся дважды). Еще в мою студенческую бытность нас учили, что подбные радости происходят как правило на фоне сниженного иммунитета. Плюс, меня смущает категорическая постановка вопроса об аллергической природе ринита.
Т.е. наличие аллергических заболеваний у пациента, страдающего хр. ринитом совершенно не обязательно означает, что насморк аллергический. А достоверных результатов обследования я так и не увидела.
Опять же, гипертрофия аденоидов или хр. аденоидит?

Что касается иммуномодуляторов, то мне, скорее, интересно было бы выслушать Вашу точку зрения. Необходимости для назначения их в своей практике я не встречала (не в моей компетенции), поэтому в данном вопросе стою как бы в стороне и с интересом слушаю различные мнения.

С уважением.

[Hanna_Shade]

ENT_1, к моему великому сожалению, о подобных обследованиях только слышала, не видя результаты вживую. Возможно, это связано с затянувшимся отпуском (декретным . Информацию, к сожалению, пока не нашла подробную.
Но как альтернатива пальцевому (или эндоскопическому) исследованию аденоидов мне это показалось интересным и приемлимым для маленьких пациентов.
По отчетам на УЗИ можно определить размер и локализацию аденоидной ткани.
С уважением.

[ОльгаШа]

To Hanna_Shade. Коллега, нас всех в инститах учили много чему, не имеющему отношения к действителности. Меня, например, учили на 3ий день температуры непременно назначать антибиотики, обследовать младенцев на дисбактериоз и назначать всякие биопрепараты, а прикормы вводить в 4 месяца.

Что касается вторичного иммунидефицита и необходимости назначания при этом имуномодуляторов, то 1) иммунная система - сложная и саморегулирующаяся система, некотрые временные отклонения отдельных параметров и даже явные клинические проявления (всем известное снижение иммунитета на фоне нек. инфекционных заболеваний) не требуют вмешательства в организм, само все отрегулируется 2) те препараты, которые реально влияют на работу иммунной системы, имеют и большое количество побочных эффетов, соответственно, показания для их применения крайне органичены - СПИД, хр. гепатит; широко применяемые сегодня в России иммуномодуляторы - не имеют доказанной клинической эффективности. Более подробно можно поискать по форуму по ключевым словам иммуномодуляторы, интерфероны, виферон, анаферон и т.п., или же на этих ресурсах:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что касается обсуждаемой ситуации, для меня ворос о наличии аллрег. ринита тоже не был решнным, поэтому и спрашивала, подвтерждено ли это осмотром у ЛОР врача. Все-таки при передней риноскопии признаки этого ринита достаточно характерные, чтобы не спутать с чем-то другим. Риноцитограмма желательна, но это не слишком специфичный анализ. Кровь на IgE - специфические и общий - пациенту посмотрят.

[Hanna_Shade]

Ольга Владимировна, тогда расскажите, как быть, например, с рецидивирующими фурункулами? Мне человека куда отправлять? Потому как обычно посылали к иммунологу. Или так и объяснять, что теперь всю жизнь ему страдать?

А передняя риноскопия все-таки довольно субъективный метод, в отличии, кстати, от правильно взятой риноцитограммы.

С уважением.

[ENT_1]

Риноцитограмма так же является сомнительным методом диагностики аллергического ринита, поскольку эозинофилы могут свидетельствовать не только об аллергии.

[ОльгаШа]

Сообщение от Hanna_Shade

Ольга Владимировна, тогда расскажите, как быть, например, с рецидивирующими фурункулами? Мне человека куда отправлять? Потому как обычно посылали к иммунологу. Или так и объяснять, что теперь всю жизнь ему страдать?

Сдавать кровь на сахар для начала.
Откуда такая уверенность, что посыл к иммунологу избавляет человека от рецидивирующего фурункулеза?

Сообщение от Hanna_Shade

А передняя риноскопия все-таки довольно субъективный метод, в отличии, кстати, от правильно взятой риноцитограммы.

Тем не менее, в алгоритме диагностики причины ринита на этапе определения , аллергический это ринит или неаллегический (после исключения инфекционной природы и анатомических аномалий) ведущая роль отводится передней риноскопии + аллеголгическому обследованию ("В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.") Риноцитограмма стоит на следующем этапе, когда исключены все предыдущие причины, как способ диагностики неаллергического эозинофильного ринита, вызванного, напр, нарушением метаболизма арахидоновой кислоты.

[Hanna_Shade]

Ольга Владимировна, про сахар крови вопросов не возникает. Все больные, попавшие в стационар с диагнозом Фурункул ..., в обязательном порядке сдают кровь на сахар. Это стандарт.
Проблемы возникают обычно, когда это 2, 3 и т. д. раз. Человек мучается и вопрошает: "Что делать?"
Что отвечать на этот вопрос? Я знаю больных, которым лечение у иммунолога помогло. Знаю, что это "статистически недостоверно", но все же...
Я понимаю, что "посылом" куда-то проблему не решить. Но отправить к другому врачу (который, как мне казалось, должен помогать решать проблемы с иммунитетом) - это лучше, чем просто послать.
И, таким образом, у меня появляется следующий вопрос. А чем тогда занимаются иммунологи? И зачем они нужны в таких количествах?

Сообщение от ОльгаШа

"В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови."

Убедили. С Лопатиным спорить не буду.
Однако в МЭСы входит все перечисленное мной. Можно сколь угодно критически к ним относиться, но придерживаться их мы обязаны.

Сообщение от ОльгаШа

Риноцитограмма стоит на следующем этапе, когда исключены все предыдущие причины, как способ диагностики неаллергического эозинофильного ринита, вызванного, напр, нарушением метаболизма арахидоновой кислоты.

Согласна. Но эозинофильный ринит не входит в МКБ 10. В ситуации, когда при лечении и аллергического и эозинофильного ринита, главным образом используются назальные кортикостероиды, я предполагаю, что оба этих состояния трактуются МКБ как J.30.3 или J.30.4

С уважением.

[ОльгаШа]

Сообщение от Hanna_Shade

И, таким образом, у меня появляется следующий вопрос. А чем тогда занимаются иммунологи? И зачем они нужны в таких количествах?

Вопрос риторический Нигде, кроме России и сопредельных постсоветских республик, нет такого количества иммунологов, а те, которые есть, занимаются лечением реальных иммунодефицитных состояний, а не "коррекцией" иммунного статуса у детей с 6-8 ОРВИ в год с помощью виферона, ликопида и пр. и пр.

Про МЭСы вопрос тоже риторический отчасти. Туда много чего входит, не имеющего отношения к действительности.

[Hanna_Shade]

Ну чем-то теперь им всем (иммунологам) заниматься нужно.
Согласна про МЭСы... я вообще не сторонник стандартов.

И все-таки, я буду нудной , что с больными-то делать?

С уважением.

[ОльгаШа]

С моими - педиатрическими - ничего. Если нет признаков первичного ИДС, конечно.