Разрыв ПКС. Нужна ли операция?

[pyromanjak]

Добрый день!
жен, 29 лет, 152 см, 45 кг.
МРТ тут

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Каталась на горных лыжах в мае, упала, при падении был слышен хруст в правом колене, и сильная боль по всей ноге. Нимесил снял боль, и до канатки на ски-туре дошла сама. Первые сутки прикладывала лед, колено довольно долго оставалось опухшим и болело слева, сзади и под коленкой (снизу), полностью не сгибалось. Постепенно ему становилось лучше, нога смогла сгибаться, но до конца - только через щелчок. Через 5 дней сходила в двухдневный ски-тур выход, по нормальному снегу и некрутому углу даже получалось ехать.
Недели 4 сидела дома, хотела дать ей зажить. Потом легкий бег 2-4 км, растяжка. Как будто становилось лучше, хруст при складывании прошел, нога полностью сгибалась, но не разгибалась до конца так же как здоровая.
Примерно спустя 1.5 мес все боли вокруг прошли, но появилась новая боль где-то внутри, под коленной чашечкой при приседании. В каких-то ситуациях с коленом пытылось произойти что-то странное, после чего мышцы вокруг сильно болели. Я так понимаю, это то что называют "подвывихи".
Июль-сентябрь лазила на скалах, ходила по горам, и как будто все было хорошо. Вот только начала пробежки (5-6 км) по неровной поверхности и спустя 2-3 дня колено внутри стало сильно болеть и ныть, пришлось прекратить. Потом один разв начале сентября случайно пробежала в темноте по склону неровный участок дороги и произошел очень сильный подвывих, от которого по-моему нога до сих пор не полностью отошла.
В конце сентября сделала МРТ - в описании "ПКС прослеживается фрагментарно, признаки отрыва от бедренной кости, контузионные изменения задних рогов обоих менисков."
Сходила к хирургу, посмотрел МРТ, говорит, что у меня 50% связки разорвано и она больше не выполняет свою функцию. Сейчас мениски целы, а чере 3-6 мес начнут разрушаться из-за повышенной нагрузки на них без связки. Говорит, что 3 дня похожу с костылями, через неделю без, а если буду правильно проходить реабилитацию, то через 3.5 месяца уже буду лазить.
И все же, многие сделавшие операцию пишут, что колено у них периодически болит, до конца не разгибается или не сгибается и др. послеоперационные сложности.

Я бы хотела понять
1. Действительно ли будут другие структуры в колене разрушаться дальше, если я не сделаю операцию прямо сейчас?
2. Точно ли операция необходима? Пишут, что чем меньше клиника, тем меньший результат даст операция.
3. Эта периодическая боль в колене при приседании-вставании опасна? Она не всегда есть.
Спортом хочу заниматься дальше. Пока основной аргумент "за" - в текущем состоянии я не рискую лазить боулдеринг (нужно прыгать на мат с высоты 3-4 м), и не представляю как кататься на лыжах. Но может это психологические загоны? Если вдруг после операции колено не будет полностью сгибаться, я же тоже не смогу лазить.

Заранее благодарю за ответ)

[germmed]

Разрыв ПКС не частичный , а полный. В заднем роге наружного мениска тоже есть повреждения, критичность которого можно оценить во время операции. Учитывая то как Вы планируете эксплуатировать сустав, надо стабилизировать сустав. То есть делать пластику ПКС

[pyromanjak]

Спасибо вам за ответ!
Подскажите, пожалуйста,имеет ли это значение, при выборе оперирующего хирурга, что он увидел на МРТ только 50% разрыв связки и мениски без повреждений (ну или мне так сказал)? Или это без разницы, главное что оперировал хорошо?

[kotyuk]

По одному этому МРТ поставить диагноз нельзя. Связка не прослеживается, но она иногда банально в срез не попадает нормально, т.к. МРТ у нас делаются из рук вон плохо. Практически везде. ДА, по этому МРТ я связки не вижу. Скорее всего порвана. Хотя если б это было МРТ сразу после травмы, я бы скорее думал про отек связки, т.к. нет ни синовита, ни гемартроза практически. Важнее, что хирург проверит руками - тесты на нестабильность. Если больше данных в пользу разрыва связки, то:
1. ДА
2. Да. Как порвутся мениски, которые сейчас взяли на себя частично функцию стабилизации сустава, сразу и клиники будет хоть отбавляй, но исправить все будет уже сложнее и часто невозможно в полной мере, т.к. мениски не всегда рвутся так, что их можно/целесообразно сшить.
3. Эта боль скорее всего с разрывом связки не связана. Но точнее покажет только осмотр.
4. Главное, чтоб врач был хороший в целом. И как диагност, и как хирург. Мы может только догадываться, что он имел в виду под 50%. Я по МРТ вижу бесструктурную отекшую связку. Она либо вообще целая и отекшая, либо порвана полность, либо частично... Учитывая отсутствие синовита (ну, почти нет его) у меня закрадываются сомнения в разрыве ПКС, хотя по МРТ я ее таки не вижу как целую. Возможно, чтоб не вдаваться в детали, хирург объяснил это пятьюдесятью процентами. Реально проценты повреждения на этом МРТ не видно)) Есть сомнения - сделайте хорошее 3Тесла МРТ или даже 1,5 Тесла, но на хорошем 64 канальном аппарате в правильных режимах, если у вас делают косые корональные и сагиттальные срезы на ПКС. Реально можно и на 1 Тесла аппарате хорошо вывести связку. Но обычно никто этим не хочет заморачиваться. Вот такие результаты и получаем.

[pyromanjak]

Спасибо вам за мнение.
"Учитывая отсутствие синовита (ну, почти нет его) у меня закрадываются сомнения в разрыве ПКС, хотя по МРТ я ее таки не вижу как целую."

А то что у меня бывают, т.н. "подвывихи" не говорит о том, что она порвана? Да, врач пытался на осмотре что-то сделать с ногой. Вероятно, мышцы не дали ему это сделать. Нет, я пыталась их расслабить, но в последний момент они автоматически напрягаются.

Я не знала, про разные МРТ, жаль( У врача на сайте написано, для первичной диагностики достаточно 1.5 Тесла, я и сделала такое.
Поедем еще к одному, посмотрим, что скажет.
Я бы и рада сделать операцию, по лестнице больно ходить уже, да вот опасаюсь, что бы хуже не сделали чем есть. Плохо у нас не только МРТ делают.

[kotyuk]

Сообщение от pyromanjak

Спасибо вам за мнение.
"Учитывая отсутствие синовита (ну, почти нет его) у меня закрадываются сомнения в разрыве ПКС, хотя по МРТ я ее таки не вижу как целую."

А то что у меня бывают, т.н. "подвывихи" не говорит о том, что она порвана? Да, врач пытался на осмотре что-то сделать с ногой. Вероятно, мышцы не дали ему это сделать. Нет, я пыталась их расслабить, но в последний момент они автоматически напрягаются.

Я не знала, про разные МРТ, жаль( У врача на сайте написано, для первичной диагностики достаточно 1.5 Тесла, я и сделала такое.
Поедем еще к одному, посмотрим, что скажет.
Я бы и рада сделать операцию, по лестнице больно ходить уже, да вот опасаюсь, что бы хуже не сделали чем есть. Плохо у нас не только МРТ делают.

1,5 достаточно (даже 1,0) достаточно, если его сделать, как положено.
В виду этого иногда приходится посылать на 3 Тесла, т.к. они банально больше срезов делают.
Но если у вас есть "подвывихи" (вы как-то неуверенно их описывали до этого), то скорее всего связка таки порвана. Тогда врач смотрит и проводит тесты, и при подтверждении диагноза делает операцию и без дополнительного МРТ. В таком случае операция НУЖНА.
Мышцы нужно научиться расслаблять, т.к. при напряжении сложно проверить нужные тесты.

[pyromanjak]

Сходила ещё к одному врачу. В общем, он сделал разные тесты с ногой, сказал, что гемартроза нет, потому что у меня не стандартный разрыв связки, а она целиком от кости оторвалась, и частично приросла или начала прирастать к ЗКС, и что у спортсменов так бывает. Еще, что связка на МРТ "потухшая", т.к. кровоснабжения нет. Только я не слово-в-слово помню, что он сказал) Для тестов меня положил на кушетку, а посадил, как первый, поэтому расслабиты мышцы было проще. ПВЯ, ЗВЯ, Лахман, Варус, Вальгус-тесты отрицательны; антеромедиальная нестабильность(А2М0).

У меня просьба дать совет, если это возможно...

1) Хирург №1: 50% связки разорвано, оперируем обязательно, операция у меня длится 40 минут, отключаю(про наркоз) одну ногу, дня три с костылями, потом так пойдешь, через 3.5 месяца сможешь лазить.
2) Хирург № 2: связка оторвана от бедра, раньше ее удалали полностью, но сейчас свои ткани стараемся сохранить, поэтому делаем ей оболочку из трансплатанта ST (в моем случае он позволит оставить ноге гибкость/подвижность необходимую для лазания) и все это прикрепляем к кости, операция длится 1.5 часа, отключаем обе ноги, восстановление до лазания 9 месяцев.

Сложно сравнивать эти числа. Я успела вычитать, что чем меньше время вмешательства, тем меньше времени требуется на восстановление. С другой стороны мне врач №2 говорит, что проф. спортсмены начинают тренироваться рано, т.к. они этой ногой деньги зарабатывают, а у нас про это речи не идет, и лучше дать связке нормально прижиться. Возможно, первый имел ввиду, что я просто смогу начать лазить через 3.5 мес, а второй, что полноценно (есть разница между лезанием, считай "по лестнице" пешком, на простых трассах и гимнастике на стенке в боулдеринге). Насколько действительно требуется сохранение своей связки? В этом есть смысл? Я так поняла, что 1.5 часа именно из-за ее сохранения, 1-й врач мне просто сделает новую и это быстро. Что, с большей вероятностью, даст лучший результат в будущем?

Пожалуйста, посоветуйте, если это возможно, что тут лучше выбрать. Я немного в тупике.

[kotyuk]

Извините, но у вас как-то хаотично все написано. Не могу понять. Если "ПВЯ, ЗВЯ, Лахман, Варус, Вальгус-тесты отрицательны", значит ничего делать не нужно и связка целая. Если положительны или сомнительны, тогда другое дело. Не совсем понимаю тактики что-то оперировать при отрицательных тестах. Либо у вас описка, либо что-то не так поняли.
Потом вы смешали длительность операции с длительностью реабилитации. Они вообще никак не связаны. Просто, разные операции могут подразумевать разную реабилитацию. Но от длительности этих операций время реабилитации не зависит. Только от их типа.
Ну и никакой оболочки из другого сухожилия не делается. Скорее всего, хирург предполагает, что один из пучков сохранен, поэтому восстановить только один - порванный, а целый оставить. В общем, только так и нужно делать. Целый пучок в здравом уме вряд ли кто-то будет удалять. Хотя и такое случается. Думаю, что и первый хирург не стал бы его удалять, а провел бы более тонкий трансплантат параллельно, хотя это технически и сложнее. Да и не факт, что только один пучок порван. Будет видно только на операции окончательно.
Выбирайте, просто хорошего хирурга. Вы пытаетесь сравнить непринципиальные моменты операций и разные подходы к реабилитации. При одной и той же операции разные хирурги могут выбрать разную тактику реабилитации - кто-то более осторожную, кто-то более агрессивную. У каждой есть свои преимущества и недостатки. Поэтому выбирайте хирурга или по отзывам коллег на форуме (спросите тут про фамилии - московских хирургов должны знать), или по личному впечатлению от качества осмотра и внятности рекомендаций. Время операции и реабилитации не сравнивайте. Операции предлагают плюс-минус одинаковые, время зависит от того, кто как считает. Хирург часто считает врямя, когда он делает операцию - 40 минут, а еще минут 20, которые ассистент зашивает, не учитывает)) А кто-то с запасом время говорит. На исход это особо не влияет. Тем более говорить, что сделает за 40 минут, еще не значит сделать. Это реально, но раз на раз не приходится.

[pyromanjak]

Там ещё написано "боли при форсированном сгибании по внутренней суставной поверхности. При пальпации в положении сгибания 90 град - боли в проекции внутренней суставной щели".
Этот врач на осмотре точно нашел нестабильность, и показывал это моему мужу в сравнении со здоровой ногой и я ее ощущала при манипуляциях. И нога была при этом как раз в таком положении, в каком я ею отталкивалась на скалах, что бы допрыгнуть, после чего с полчаса от дикой боли отходила. В такие моменты в суставе ощущается что-то странное, какое-то выпавшее состояние, я такое никогда не чувствовала до травмы. Когда эти штуки возникают при беге по неровностям, кажется что нога хотела разъехаться. Сложно описать словами, что происходит. Если бы эпизодов такой нестабильности не было, я бы никуда не ходила и МРТ не делала бы. Но пока что не хожу только в боулдер-зал И бегать не хожу. И ски-тур/фрирайд в ноябре-декабре тоже мимо, я не представляю как с этим коленом кататься. Но лучше, конечно, с таким, чем ни с каким, если прооперируют плохо.
Да фамилии не секрет... 1-й Миленин О.Н., 2-й Курпяков А.П. ski.ru уже вычитан вдоль и поперек. Понятно, что есть и другие, но стоимость для нас неподъемная.
Про связку мне А.П. так и сказал, что раньше бы её оторванную удалил, а сейчас свои ткани стараются сохранять и ее оставят и аутотрансплантант поставят. Как это технически будет выглядеть, я могу конечно, и неверно понимать.
Насчет времени операции/реабилитации... я просто прочитала это в интервью врача, что они зависят. Может этого интервью вообще не существовало, может он не то сказать хотел, может перевод кривой, я тут не знаю. Я и не футболист, понятное дело))

Приведу пример: при операции по пластике передней крестообразной связки, в случае, если она была проведена в течении получаса, хирургическая травма будет минимальной и на следующий день прооперированное колено будет практически таким же, как и неоперированное. Если же я затрачу на такую же операцию час-полтора, то на следующий день прооперированное колено будет размером с арбуз. Согласно моим стандартам, футболист после проведенной мною подобной операции, начинает бегать через 30 дней. Если же вместо колена у него будет арбуз, он не сможет начать бегать раньше чем через 60 – 80 дней.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kotyuk]

Сообщение от pyromanjak

Там ещё написано "боли при форсированном сгибании по внутренней суставной поверхности. При пальпации в положении сгибания 90 град - боли в проекции внутренней суставной щели".
Этот врач на осмотре точно нашел нестабильность, и показывал это моему мужу в сравнении со здоровой ногой и я ее ощущала при манипуляциях. И нога была при этом как раз в таком положении, в каком я ею отталкивалась на скалах, что бы допрыгнуть, после чего с полчаса от дикой боли отходила. В такие моменты в суставе ощущается что-то странное, какое-то выпавшее состояние, я такое никогда не чувствовала до травмы. Когда эти штуки возникают при беге по неровностям, кажется что нога хотела разъехаться. Сложно описать словами, что происходит. Если бы эпизодов такой нестабильности не было, я бы никуда не ходила и МРТ не делала бы. Но пока что не хожу только в боулдер-зал И бегать не хожу. И ски-тур/фрирайд в ноябре-декабре тоже мимо, я не представляю как с этим коленом кататься. Но лучше, конечно, с таким, чем ни с каким, если прооперируют плохо.
Да фамилии не секрет... 1-й Миленин О.Н., 2-й Курпяков А.П. ski.ru уже вычитан вдоль и поперек. Понятно, что есть и другие, но стоимость для нас неподъемная.
Про связку мне А.П. так и сказал, что раньше бы её оторванную удалил, а сейчас свои ткани стараются сохранять и ее оставят и аутотрансплантант поставят. Как это технически будет выглядеть, я могу конечно, и неверно понимать.
Насчет времени операции/реабилитации... я просто прочитала это в интервью врача, что они зависят. Может этого интервью вообще не существовало, может он не то сказать хотел, может перевод кривой, я тут не знаю. Я и не футболист, понятное дело))


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Все эти рейтинги врачей очень относительны. Миленин, думаю, сделает хорошо. Я не из России, поэтому не многих у вас знаю. Вот, разве что немного Миленина)) Но, уверен, что не обязательно зацикливаться именно на Миленине. Много кто сможет хорошо сделать. Правда, еще больше тех, кто может не особо хорошо, конечно. Риски всегда есть даже у лучшего хирурга. Но с такими симптомами однозначно нужно делать операцию.
Выбирайте хирурга (спрашивайте коллег из Москвы на форуме), и пусть он делает уже, как умеет. Во всех способах есть свои преимущества и недостатки. Идеальных - нет. Поэтому не стоит брать на себя эти решения. Хирург уже во время операции решит, как лучше. Важно выбрать хорошего врача.

[pyromanjak]

Здравствуйте, и снова прошу помощи в вопросе)
прооперировали мне колено 8.11, идет 4-я неделя после операции. Все вроде ок, чуть не получает до конца переразогнуть колено, как здоровое, но делаю упражнения, надеюсь помогут; так же немного не хватает до полного сгиба; хожу нормально, кроме лестниц. Говорят, нужно ходить в ортезе на улице, я и сама опасаюсь в зимнее время где-то подскользнуться и упасть. Падать запрещено, написано) Летом бы не стала с ортезами заморачивать.
Вот тут я немного запуталась. Кто-то их рекомендует после операции, кто-то нет, кто-то одни, кто-то другие... А какой действительно нужен и нужен ли? В чем он помгает при падении? Постоянно читаю, что на скрутку они не работают. Я думала, купить рамный, вроде Medu m4s или berg x2k, с тем что бы потом в нем кататься на г/л. Или беговых, или бегать если вдруг зимой надумаю. На что раньше готова буду))
Чем помогает ортез? Только ограничивает переразгиб? Я первый раз про них у Yami Customs прочитала, что нужны для защиты связок, причем не только перенесшей операцию ноге, но и здоровой, для органичения предельных положений колена. Но вот я упала, получила травму по сути, потому что лыжа не выстегнулась, чем мне бы помог ортез тут? Я просто не очень представляю механизм, отсюда такие вопросы, извините если глупые))

[kotyuk]

Сообщение от pyromanjak

Здравствуйте, и снова прошу помощи в вопросе)
прооперировали мне колено 8.11, идет 4-я неделя после операции. Все вроде ок, чуть не получает до конца переразогнуть колено, как здоровое, но делаю упражнения, надеюсь помогут; так же немного не хватает до полного сгиба; хожу нормально, кроме лестниц. Говорят, нужно ходить в ортезе на улице, я и сама опасаюсь в зимнее время где-то подскользнуться и упасть. Падать запрещено, написано) Летом бы не стала с ортезами заморачивать.
Вот тут я немного запуталась. Кто-то их рекомендует после операции, кто-то нет, кто-то одни, кто-то другие... А какой действительно нужен и нужен ли? В чем он помгает при падении? Постоянно читаю, что на скрутку они не работают. Я думала, купить рамный, вроде Medu m4s или berg x2k, с тем что бы потом в нем кататься на г/л. Или беговых, или бегать если вдруг зимой надумаю. На что раньше готова буду))
Чем помогает ортез? Только ограничивает переразгиб? Я первый раз про них у Yami Customs прочитала, что нужны для защиты связок, причем не только перенесшей операцию ноге, но и здоровой, для органичения предельных положений колена. Но вот я упала, получила травму по сути, потому что лыжа не выстегнулась, чем мне бы помог ортез тут? Я просто не очень представляю механизм, отсюда такие вопросы, извините если глупые))

Механизм я вам в двух словах объяснить не смогу. Протективный эффект ортезов не доказан (согласно ряду рекомендаций не доказаны и преимущества анатомической пластики ПКС перед транстибиальной, поэтому нужно более придирчиво читать, какие именно ортезы в каких именно ситуациях исследовались). Тем не менее, не все ортезы одинаково хороши. Некоторые даже вредны после пластики ПКС (в которых ось вращения не совпадает с осью вращения в суставе - обычно более дешевые варианты). Мое мнение, что хорошие ортезы целесообразны. От всего они не спасут, но от части повреждений спасают. У меня есть пациенты, которые катаются на лыжах в рамных ортезах без нескольких связок. Колено держит стабильно. Это не оптимальное решение проблемы. Но кому-то бизнес не позволяет выпасть из жизни на пару месяцев, у кого-то иные причины отказа от операции.
Кроме не выстегнутой лыжи есть и банальные падения, которые могут нормально перенестись здоровой связкой, но критичны для трансплантата, особенно в первые годы после пластики. При них хороший ортез может смягчить последствия. Я не рекомендую кататься на лыжах и играть в футбол года полтора после пластики ПКС, если вы этим деньги не зарабатываете и можете без этого жить. Это связано с длительностью процессов лигаментизации трансплантата. Если уж совсем хочется, то хотя бы через 6 месяцев, но тогда уже в жестком ортезе специально для ПКС. Причем для лыжных ботинок нужна укороченная версия (специально для этого выпускают), чтоб не упирался в ботинок.

[pyromanjak]

Спасибо за ответ. Я просто не понимала, зачем нужен ортез, если после операции колено стабильно.

Тем не менее, не все ортезы одинаково хороши. Некоторые даже вредны после пластики ПКС (в которых ось вращения не совпадает с осью вращения в суставе - обычно более дешевые варианты).

Breg x2k подойдет? Как определить, ортез для ПКС или нет?

Подскажите еще пожалуйста, до какого крайнего срока после операции еще возможно полностью разогнуть колено в переразгиб как здоровое?
У меня 6-я неделя, переразгиба нет, но в прямую ногу выпрямляю. Сгибается уже полностью. Боюсь не добиться полного разгибания, мне показалось, оно должно быть раньше, чем полное сгибание.

Кроме не выстегнутой лыжи есть и банальные падения, которые могут нормально перенестись здоровой связкой, но критичны для трансплантата, особенно в первые годы после пластики

Всё же они для меня нехарактерны, но я вас поняла. Я так убралась на скитурном выходе, где сложный снег, корка. В одном месте могла быть еще разгоняющая корка, а рядом тормозящая каша. Я одной лыжей зацепилась, проехалась на другой и в попытках удержать равновесие упала. Возможно виноват немного и частично перешедший на лыжу клей от камуса.

Я не рекомендую кататься на лыжах и играть в футбол года полтора после пластики ПКС, если вы этим деньги не зарабатываете и можете без этого жить

Не зарабатываю, но вот как жить без лыж, если до этого весь сезон проводил в горах на лыжах? Я - сначала в апатии и депрессии, теперь на антидепрессантах (по назначению врача). Предпочла бы все-таки лыжи и скалы=)
Моя реабилитолог говорит, что боулдер лазить через 7 мес, а трудность можно и раньше. Про лыжи пока не спрашивала.