терапия ожогового шока

[reanim]

Не подскажите, как вести больного с тяжелой гипоальбуминемией на 2 сутки после ожега 2 ст 5о% поверхности тела.Изначально инфузионная терапия строилась в соотношении коллоиды:белки(альбумин, сзп);кристаллоиды=1:1:1 в объеме 2 суточные потребноя инфузионная сти,через сутки-тяжелая гипоальбуминемия с выраженными безбелковыми отеками.На чем должна быть построена дальнейшая инфузионная терапия и в каком объеме ее стоит проводить?пациент-ребенок 2 лет

[Dr.Nathalie]

Доктор!
1. в слове ОЖОГ нет ни одной буквы "е" и ни одной буквы "ё".
2. доложите больного по-человечески

[reanim]

Ребенок с массой 15 кг на 2 сутки после термического ожога кипятком 2 степени 2 суток назад с площадью ожега 50 % ,ожеговый шок 2,клинически продолжался около 24 часов,хотя гемодинамически был относительно стабилен.ЧСС=112-140 в мин.Мониторинг гемодинамики затруднен ввиду ожога конесностей и отсутствия навыка инвазивного мониторинга((Дыхание спонтанное , адекватное , сатурация 98%.Пареза ЖКТ не отмечалось , зондовое питание усваивал.Диурез в первые сутки 300,вторые-1000.При поступлении.Гематокрит 130 , не повышался.Альбумин с 30 до 10 г на литр за сутки снизился, белок 60-49 г . Шлаки не наросли , коагулограмма терпимая . Получал ГКС 5 мг /кг, антибактериальное прикрытие , анальгезия опиатами . Инфузионная терапия в первые сутки около 2000 мл,вторые сутки-1500 мл , состав инфузии как описывал выше.

[Vasilenko]

Сообщение от Dr.Nathalie

Доктор!
1. в слове ОЖОГ нет ни одной буквы "е" и ни одной буквы "ё".

Вспомнилась история с надписями на машинах. Типа "помой меня". На другой день надпись стерта. Еще через день новая: "нет, помой меня ВСЮ".
Я хотел сказать, что через О пишется не только в первом слове, а во всех случаях...

[Vlad34]

Доктор, мне трудно рассчитать за Вас объем и состав инфузионной терапии в данный момент, так как неизвестны цели, преследуемые инфузией. Восполнение продолжающихся потерь, полное или частичное, дополнительно к энтеральному пути, обеспечение суточной потребности, коррекция гипопротеинемии (альбуминемии), парентеральное питание, либо еще чего. На что хотелось бы обратить внимание, так на то, что в первые сутки термического повреждния, объем инфузии расчитывается не кратно суточной потребности, а например по формуле Паркланда.4 мл/кг*% ожога. Для детей младше 5 лет дополнительно потребность, в случае 15 кг это 1250 мл. Половина дается за 8 часов. Препарат выбора - Рингер. Для двухлеток добавление 5% глюкозы, для предотвращения гипогликемии. Добавление коллоидов дополнительного профита не несет. Цель - мочеотделение 1-2 мл/кг час. ЧСС во сне - 90 в мин. Как то так.
ЗЫ Ожог все таки через о...
ЗЗЫ Гематокрит 130 это как?

[reanim]

Да , надо высыпаться-с ожОгом как-то я того...)))
Рассчет жидкости велся по Парланду (с учетом догоспитальной инфузии).Получается какой-то кошмар с альбумином:при суточной трансфузии 3,5 г на кг по альбумину плюс трансфузия СЗП 20 мл на кг массы снижение альбумина до 10 г/л.И сразу гипоонкотические отеки по всему телу.

[BBC]

Паркланд ...

Коэффициент отношения площади поверхности к массе тела у детей больше, чем у взрослых. Поэтому формула расчета инфузии у детей основывается на точной оценке площади ожогов.
Правило Carvajal [ 7 ] :
2000 мл раствора Рингер-лактата на 1 м 2 общей площади поверхности тела
+ 5000 мл раствора Рингер-лактата на 1 м 2 площади поверхности ожогов
Правило Carvajal наиболее приемлемо у обожженных детей. Другие формулы (такие как Parkland ), основаны на массе тела и на площади ожогов в %, и могут приводить к заниженному объему инфузии у грудных детей и завышенному – у детей старшего возраста.

Ожоги у детей, первые 24 часа
J.B. DUFOURCQ , P. MARSOL , M. GRANADOS (Ожоговый блок, отделение анестезиологии детской больницы Armand Trousseau Париж, Франция)

[Vlad34]

Формул много. То что в ссылке Валерия Валерьевича идет отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В работе самого Hugo F. Carvajal идет сравнение двух способов расчета между собой. Но не с реально введенными объемами по показателям жизнедеятельности. Оригинально, но существует и применяется и усовершенствуется формула с точно таким же расчетом как Carvajal, но под именем Galveston [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Применяющие Паркланд для расчетов знают о ее неточностях, и именно поэтому добавляют поддерживающий объем

*• Weight less than 10 kg — 100 mL/kg

*• Weight >10 kg to 20 kg — 1000 mL for first 10 kg of body weight plus 50 mL/kg for any increment of weight over 10 kg

Как один из примеров расчета. А вот в старшей группе, с массой тела, приближающемся к взрослому, противоречий много есть. Появляется информация что, что расчетный объем недостаточен (у Carvajal указания на его избыточность)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С выводом, что Паркланд все же начальный ориентир, а реально нужно смотреть на клинику [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В общем нет согласья в Датском Королевстве. Тем не менее формула Паркланда включена в большинство руководств по Emergency Medicine, и в Pediatric Advanced Life Support. Имеет право на жизнь. Кстати обзор той же французской практики показал, что: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Fluids and electrolytes resuscitation using Parkland formula (75%) or Carvajal formula (25%).

И по составу инфузии единого мнения нет. Три "школы". Включать белок сразу. Включать белок спустя 8 часов. Не включать белок. Все со своими обоснованиями. Обзоры доказательной базы по белку делались на основе исследований гиповолемического шока вообще, там были трайлы и по ожогам, и Кохрейн сказал нет профита. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Экспертное мнение комбустиологов едино в том, что уже упавший белок повышать естественно необходимо.
ЗЫ. Бардак какой то написал, навеяно разнообразием мнений о тактике терапии ожогового шока.

[reanim]

Еще ссылка в тему по терапии ожоговой болезни-
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

(Номер 16-17)
Изучение влияния препарата "Гепа-Мерц" на функциональное состояние печени и разработка методики его применения у тяжелообожженных пациентов
Алексеев А.А., Ушакова Т.А., Тюрников Ю.И., Малютина Н.Б.

(Номер 16-17)
Эффективность применения поляризованной светотерапии приборами "Биоптрон" в лечении ожоговых ран
Герасимова Л.И.

Ух ё....! Не читайте до обеда советских газет. (с)

[Dr.KoMet]

Мы пользуемся Парклендом (но у детей до 3х лет умножаем на 6 мл)
Sожога(не более 50%) х Мтела х 6 мл, в первые 8 часов 50% расчетного объема, в остальные 16 остатки.

Никаких коллоидов в первые сутки не вводим

5% глюкоза препарат выбора (либо 3:1 , глюкоза : рингер)

фрагмин

диурез не менее 1 мл/час

активная хирургическая тактика (некрэктомия)

[Maximgamburger]

Мы и глюкозу в первые сутки не вводим, если нет доказанной гипогликемии - особенно при тяж ожоговых шоках редко она возникает, уж слишком сильный контринсулярный фон, наверное)), так как слишком быстро способствует развитию периферических отеков, в том числе в области ран. В дальнейшем это ухудшает периферический кровоток, ну и т.д. Да, даже у детей, хотя если они уж до года - тогда я обязательно немножко даю глюкозку. Все по Паркланду, аналогично, первые сутки безколлоидная схема, если не совсем уж плохо, но и тогда не альбумин/СЗП.
Периферические отеки не противопоказание для инфузии кристаллоидов - главное сердечный выброс, а для отеков есть ультрафильтрация, гипертонические и гиперосмолярные растворы.
Ну и что не сказали выше - любой тяж или среднетяжелый ожоговый шок ведем с дофамином в "почечных" дозах.