Резкий скачек 17-ОПГ без причины!? или на фоне прогестерона!?

[choksur]

Добрый день!
Прошу помощи в плане руководства по дальнейшему обследованию с целью выяснения завышенных андрогенов, отсутствию овуляции и соответственно беременности.

М у меня с 12 лет и всегда были нерегулярными, с перерывами до 9 месяцев. Нарушения начались после сильного стресса.
В 16 лет меня посадили на ОК и я пила их лет 5 без перерыва. (Диане, Три-Мерси, Жанин, Джес). Потом все бросила, потому что сильно располнела. Толку от них было ноль, цикл вобще пропал. До 1.5 лет бывали перерывы. Из анализов, которые я сдавала в возрасте до 23 лет у меня из повышенных были только Тестостерон, 17 - ОН на 0,5 единиц (т.е. не сильно) ну и ЛГ/ФСГ (соотношение) при чем с попеременным успехом, иногда я их ловила на нормальном соотношении.
Потом когда начала обследоваться и пришла в ЖК к Г-Э (до этого кучу врачей сменила. чем только не пичкали, даже Достинексом....против нормального пролактина). Она на пол года посадила меня на Дюфастон, толку не было. Когда отменили М опять не приходили. И в августе этого года мы начали планировать. Я сдала гормоны, но не по дню цикла, а просто, чтобы посмотреть и ГТТ сделала. Вот результаты:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

После этого я села на Метформин и нейромультивит с фолиевой.
Через 1,5 месяца картина по узи была такая:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Совершенно для меня неожиданно, я так радовалась!
Размеры Яичников свидетельствовали о том, Я уменьшились в 2 раза с момента последнего узи.

НО через пару дней началось кровотечение на 16 ДЦ после начала цикла, который пришел на отмене Дюфастона.

Я побежала в районную поликлиннику, мне поставили диагноз Метрорагия и сделали еще одно узи

ПЯ - 2,5 на 1,7 ЖТ ушло (ну или киста ЖТ)
ЛЯ - 2,5 на 1,4

Я подождала еще после окончания кровотечения и посчитала его как новую менструацию и где-то на 12 ДЦ пошла еще раз на узи, где мне сделали совершенно обратное заключение

ПЯ 44 на 21 мм с фоликулами до 6 мм, до 12 в одном срезе. ЛЯ 37 на 18 мм, с фоликулами до 5 мм, до 11 в срезе.
Эндометрий 4,4 мм.
УЗ признаки мультифолликулярных яичников.

После этого я решила чуть передохнуть и позже опять начала принимать Дюфастон. Выпила как положено 10 дней. На 4 день пришли М. Я сдала анализы

Гормоны на 4 ДЦ
ЛГ (лютеотропин)14.71 мМЕ/мл Фолликулярная фаза 2,4-12,6
ФСГ (фоллитропин)3.69 мМЕ/мл Фолликулярная фаза 3,5-12,5
Пролактин 12.3 нг/мл (6 - 29,9)
Эстрадиол 93.4 пг/мл Фолликулярная фаза 12,5-166,0
Антимюллеров гормон 4.84 нг/мл (1.0 - 2.5)

На 9 ДЦ

Кортизол - 225,16 (185-624 нмоль/л)
Тестостерон 1,79 (менее 2,6 нмоль/л)
ДЭА-С 2,62 (21-30 лет - 0,18-3,9мкг/мл)
SHBG 29,8 (18-144 нмоль/л)
ТТГ 1,65 (0,4-4,0 мкМЕд/мл)
ТПО-АТ 17,8 (менее 35 МЕд/мл)
АКТГ 10,5 (менее 46, при стрессе до 100 пг/мл)
Т4 свободный 10,55 (7,86-14,41 пмоль/л)
Т3 свободный 4,81 (2,3-6,5 пмоль/л)
17 ОН Прогестерон - 52,04 при норме для фоликулярной фазы 0,30-2,4 нмоль/л
Свободный тестостерон - 191 (менее 4,1 пг/мл)
Андростендиол глюкуронид - 59,8 (0,5 - 5,4 мг/мл)

Я испугалась, что это может быть ошибка лаборатории и пересдала 17-ОН в другом месте
17 ОН Прогестерон - 56,05 при норме для фоликулярной фазы 0,30-2,4 нмоль/л

И вот в этом цикле, как и в прошлом на 16 ДЦ опять начинается кровотечение.
Оба цикла, в которых случались такие прорывные кровотечения на отмене Дюфастона.
Оговорюсь, что Дюфастон я принимаю не первый и не второй раз в жизни. С прошлого декабря и по май я пила его циклами и такого не наблюдалось, все было как часы.

И мне правда кажется, что в настолько повышенных андрогенах виноват именно Дюфастон. Потому что только в момент его приема я начинаю набирать вес, у меня возвращается оволосение и прыщи на спине. Когда я его долго не пью, у меня все проявления проходят.

Общее Гирсутное число у меня - 6.
Сейчас я подозреваю у себя НВДКН (хотя наследственности у меня ни по СПКЯ ни по НВДКН нет. У всех родных было много беременностей, которые протекали хорошо).
И я вот теперь не знаю как мне без Дюфастона вызывать М, чтобы сдать еще раз уже точно свои андрогены на чистую кровь.
Готовлюсь морально к сдаче генетики и пробы с Синактен-депо, к МРТ надпочечников.
И надо ли мне это все делать?

Надеюсь на ответ!
Благодарю.

P.S. то что вы видите подписанные значения ручкой на верхних анализах, это результаты когда-то давно сданных анализов (больше 2х лет).

[choksur]

Добавлю.
СГ мужа - нормоспермия, если что
мне 27 лет, рост 167, вес 71,5, до Метформина был 79 кг.

[AnnaSa]

17-ОПГ необходимо сдавать строго на 3-5 день цикла рано утром. Любые другие параметры интерпретации не подлежат.

МРТ точно не нужно. Тест с синактеном потребуется, только если 17-ОПГ окажется в серой зоне (от 6 до 30 нмоль/л), если выше или ниже, не надо. Генетика - только при вновь повышенном 17-ОПГ, так что пока подождите морально готовиться.

[choksur]

Сообщение от AnnaSa

17-ОПГ необходимо сдавать строго на 3-5 день цикла рано утром. Любые другие параметры интерпретации не подлежат.

МРТ точно не нужно. Тест с синактеном потребуется, только если 17-ОПГ окажется в серой зоне (от 6 до 30 нмоль/л), если выше или ниже, не надо. Генетика - только при вновь повышенном 17-ОПГ, так что пока подождите морально готовиться.

Я пересдала 17-ОН и Кортизол на 6 день после начала менстуральноподобного кровотечения, которое началось на 16 ДЦ.
Результаты

17-ОН-прогестерон 16.14 ++ нг/мл

Фолликулярная фаза 0,10-0,80
Овуляторная фаза 0,30-1,40
Лютеиновая фаза 0,60-2,30
Постменопауза 0.13-0.51

Кортизол 15.8 + мкг/дл
утро 6.2-19.4
день 2.3-11.9

Сдала генетику на ВДКН. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОКА НЕ ГОТОВЫ. Ниже показатели, которые будут исследованы.

CYP17A1: A2 allele (T-34C)
CYP21A2: CYP21A2*10 (Del 8 bp E3)
CYP21A2: CYP21A2*9 (A/C655G)
CYP21A2: CYP21A2*8; Pro30Leu; P30L
CYP21A2: CYP21A2*17; Gln318Ter; Q318X
CYP21A2: CYP21A2*18; Arg356Trp; R356W
CYP21A2: CYP21A2*19; Pro453Ser; P453S

Я не могу понять несколько вещей, если возможно объясните вкратце:

1. Почему ранее 17-ОН никогда не был обнаружен в таких значениях? Максимум, что отслеживалось по анализам ранее это 7 или 8 нмоль/л.
2. Если допустить возможность наличия нВДКН у меня, то насколько я читала прогестероновые препараты противопоказаны, так как усиливают секрецию андрогенов. Следовательно как мне можно вызвать менструацию без использования Дюфастона и прочих, дабы избежать возможности, что все таки из-за него повышаются андрогены и затрудняют интерпретацию результатов. Как мне при постоянном отсутствии менструации сдать гормоны правильно по ДЦ на свою "чистую" кровь.?
3.Как вы думаете, почему у меня в циклах с Дюфастоном ровно на 16 ДЦ начинается кровотечение? Которое внешне похоже на менструацию (слабо начинается-расходится-угасает)?

Просто злюсь уже, 17-ОН такой высокий, а проявлений у меня нет клитор нормальный, оволосение как я писала не сильное (Гирсутное число - 6) и я оволосение оцениваю не по принципу "тут волос у меня нет, потому что я их брею или удаляю!!!"

[AnnaSa]

Потому что 17-опг - гормон стрессорный и может меняться в весьма широком диапазоне, но вообще и 7-8 нмоль/л позволяют заподозрить. Сейчас диагноз весьма вероятен, хотя после кровотечения трудно говорить о дне цикла. Лучше, конечно, дождаться своего цикла и сдать уж наверняка. Если цикла не будет долго, можно обсудить с гинекологом следующую схему: дюфастон по прежней схеме, потом на отмене сдать гормоны (к моменту сдачи анализов он уже практически не влияет на результат) и с того же цикла с 5 дня начать прием КОК. Пропить несколько месяцев вне зависимости от результатов, а потом уже возобновить планирование с учетом диагноза.
Генетику, похоже, вы сдали зря, я не вижу среди мутаций наиболее характерную для неклассической формы - V281L, предпочтительно найти лабораторию, которая исследует именно эту мутацию.
Клиники выраженной гиперандрогении может и не быть, это как раз не редкость

[choksur]

Сообщение от AnnaSa

Потому что 17-опг - гормон стрессорный и может меняться в весьма широком диапазоне, но вообще и 7-8 нмоль/л позволяют заподозрить. Сейчас диагноз весьма вероятен, хотя после кровотечения трудно говорить о дне цикла. Лучше, конечно, дождаться своего цикла и сдать уж наверняка. Если цикла не будет долго, можно обсудить с гинекологом следующую схему: дюфастон по прежней схеме, потом на отмене сдать гормоны (к моменту сдачи анализов он уже практически не влияет на результат) и с того же цикла с 5 дня начать прием КОК. Пропить несколько месяцев вне зависимости от результатов, а потом уже возобновить планирование с учетом диагноза.
Генетику, похоже, вы сдали зря, я не вижу среди мутаций наиболее характерную для неклассической формы - V281L, предпочтительно найти лабораторию, которая исследует именно эту мутацию.
Клиники выраженной гиперандрогении может и не быть, это как раз не редкость

Окей, я поняла.
А можно месячные вызвать другим способом? например эстрогенами? Посмотреть на узи какой фазы эндометрий и, если первофазный пропить прогинову или помазать дивигелем например и не плавно его отменить, а резко в один день? Придут месячные в таком случае? или так делать неправильно? Не хочу Дюфастон пить. Я от него набираю вес, спина прыщами покрывается и волосы расти начинают в ненужных местах и еще у меня рефлюкс, начинается сильная изжога!
Обязательно ли мне пить КОК? мы с мужем сейчас активно планируем и мне не нужны регулярные месячные.
И еще, напишите пожалуйста, кроме V281L, какие еще гены проверить. Хочу все сдать, чтобы точно все было проверено.

[choksur]

Пришли результаты генетического анализа.
Прошу Вас, посмотрите. Хотя я итак уже сравнила результаты с расшифровкой в статье.
CYP17A1: A2 allele (T-34C) - A1/A2
CYP21A2: CYP21A2*10 (Del 8 bp E3) - *1/*10
CYP21A2: CYP21A2*9 (A/C655G) - *1/*9
CYP21A2: CYP21A2*8; Pro30Leu; P30L - C/T
CYP21A2: CYP21A2*17; Gln318Ter; Q318X - C/T
CYP21A2: CYP21A2*18; Arg356Trp; R356W - C/T
CYP21A2: CYP21A2*19; Pro453Ser; P453S - C/C
Выделение ДНК +

[choksur]

Добрый день!
Получила заключение генетика по проделанному исследованию.
Очень жду от Вас комментариев, что мне следует сделать дальше?
Заключение
Анализ полиморфизмов гена цитохрома Р 450, ответственного за развитие врожденной гиперплазии коры надпочечников выявил в нем наличие шести наиболее часто встречающихся мутаций в гетерозиготной форме. Данный генотип, как правило, не наносит вреда репродуктивной способности, но может вызывать признаки гиперандрогении у женщин (нарушение менструального цикла, гиперплазия эндометрия, себорея, гипертрихоз, акне, алопеция, повышение уровня 17-оксигидропрогестерона).
Ген CYP21A2 кодирует фермент 21-гидроксилазу. Это фермент, принадлежащий к семейству цитохрома P450. 21-гидроксилаза участвует в синтезе стероидных гормонов альдостерона и кортизола. В большой концентрации обнаруживается в клубочковой зоне коры надпочечников.Этот белок локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и гидроксилирует стероиды в 21 позиции атома углерода. Его деятельность необходима для синтеза стероидных гормонов, включая кортизол и альдостерон. Мутации в этом гене вызывают врожденную гиперплазию коры надпочечников.
При наличии мутаций синтезируется фермент с низким уровнем активности, что приводит к нарушению синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что является причиной гиперплазии коры надпочечников, приводит к усилению стероидогенеза и секреции надпочечниковых андрогенов.
При носительстве мутации Gln318X в гомозиготном или компаундном состоянии повышен риск вирилизации женского пола, преждевременного полового развития, ВГКН сольтеряющей формы, бесплодия и невынашивания беременности. При гетерозиготном носительстве могут отмечаться нарушения менструального цикла, повышение уровня 17-гидроксипрогестерона и прочие.
Мутации гена CYP21A2 приводят к одной из форм врождѐнной гиперплазии надпочечников - врождѐнной гиперплазии надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы. Мутации выявляются в 90% случаев заболевания врождѐнной гиперплазией коры надпочечников.
Ген CYP17A1 кодирует фермент 17а-гидролазу, которая является ключевым ферментом биосинтеза стероидных гормонов в яичниках и надпочечниках. Аллель А2 соответствует повышенной активности фермента и ускоренному образованию стероидов и может приводить к невынашиванию беременности.
Тип наследования мутации аутосомно-рецессивный (встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой, для проявления заболевания необходимо унаследовать по 1 мутантному варианту гена от каждого из родителей, вероятность рождения больного ребенка у родителей-носителей составляет 25%).
Рекомендованы дополнительные исследования:
1. Уровень 17-оксигидропрогестерона в моче;
2. Уровень мужских половых гормонов в крови (ДГА-С, ДЭА-С)
3. УЗИ половых органов и надпочечников
4. Консультация гинеколога, эндокринолога
Практические рекомендации:
1. Специалистам принимать во внимание выше изложенную информацию в диагностике, дифференциальной диагностике, при выборе методов обследования, лечения (при наличии патологии) и профилактики.
2. Планирование беременности под постоянным контролем гинеколога и эндокринолога. 3. При наступлении беременности проведение малоинвазивной пренатальной диагностики, которая, позволяет своевременно начать лечение дексаметазоном у плодов женского пола и снизить необходимость в проведении пластических операций на половых органах.

[choksur]

Уважаемые врачи, я очень жду Вашего ответа!

[choksur]

Спасибо за помощь.