Вопросы коллегам

[Elena_cor]

Уважаемые коллеги, здравствуйте. Давно зреет вопрос по кардиалгиям, когда 2-3 приступа стрессогенной или беспричинной боли в грудной клетке возникают у трудоспособных мужчин без коронарной болезни сердца, без другого явного диагноза и без выраженной психосоматики, на которую можно было бы назначить лечение. Как обосновывается механизм и патогенез боли в таких случаях? С каким диагнозом, объясняющим его симптомы, отпустить пациента, помимо заключения об отсутствии ОКС? Посоветуйте, пожалуйста, материал для чтения или поделитесь своим алгоритмом, если можете

[Abugov]

Вроде здесь ответы на вопросы: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Elena_cor]

Спасибо, Сергей Александрович! Это оно по разделу 4.3.2. Жаль увидеть, что алгоритм этого года не предлагает новых решений по таким пациентам, но доказанное отсутствие информации тоже очень поможет.

[Korzun]

Сообщение от yarik2205

Уважаемые коллеги. Не поделитесь ли ссылками или гайдами, по экстренной электрической кардиоверсии. В частности интересует следующие моменты:
согласно рекомендациям ЕРС при АВ-тахикардии первая энергия разряда 70-120 Дж, с последующим увеличением энергии разряда, и после третьего неэффективного разряда медикаментозная поддержка. Суть вопроса, какой брать шаг увеличения? Я так понимаю третий разряд должен быть с максимальной энергией?

АВ тахикардия - купирование выбора = в/в АТФ.

ФЖ, ЖТ, синус-арест, ФП:

Контактные электроды дефибриллятора или накладки располагают между ключицей и 2-м межреберным промежутком правой стороны грудины и на верхушке сердца в 5-м или 6-м межреберье (по средней подмышечной линии). При наложении обычных электродов используют электропроводную пасту; проводящий гель уже встроен в электроды. Сейчас рекомендуют кардиоверсию 1 раз (ранее рекомендовалось 3 раза), после чего возобновляют компрессию грудной клетки. Энергия инициального разряда для двухфазных дефибрилляторов составляет 120–200 Дж (2 Дж/кг для детей); для монофазных энергию инициального разряда выставляют на 360 Дж. Сердечный ритм оценивают не сразу, а спустя 2 минуты после компрессии. Каждый последовательный разряд производят энергией той же либо большей мощности (максимум 360 Дж у взрослых и 10 Дж/кг у детей). При сохраняющейся ФЖ или ЖТ продолжают компрессию грудной клетки, вентиляцию, при необходимости – медикаментозную терапию.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По шагам между разрядами четкого консенсуса нет.
Наиболее оптимальным считается:

patients with out-of-hospital cardiac arrest were
randomly assigned to either fixed lower energy defibrillation (150 joules, followed by up to two additional shocks at the same energy as
necessary), or to escalating higher-energy shocks (200 joules, followed by 300 and 360 joule shocks as necessary).

Автоматические дефибрилляторы в местах общего пользования (стадионы, спортзалы, бассейны, пляжи, полицейские и пожарные машины и т.д.) тоже имеют разные опции.

Most AEDs deliver between 120 and 360 Joules, with the output depending upon several factors including the number of shocks
previously administered, the impedance of the chest wall, and whether a monophasic or biphasic waveform is used.

Но на них есть понятная и простая инструкция.

[Elena_cor]

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, как поступить в случае длительного сохраняющегося тромба ушка левого предсердия. Пациент 56 лет с ФП (CHADS-VASc 1 - ГБ, HAS-BLED 0) с тромбом ушка левого предсердия по двум ЧП-Эхо с разницей в 5,5 мес. Картинки от первого ЧП-Эхо для сравнения размеров нет; на текущем ЧП-Эхо после 5 мес. приема варфарина описывается слабоподвижный, вероятно организованный тромб. Допустимо перевести такого пациента на ривароксабан?

[Dr.Vad]

посмотрите описание этих случаев:

Rivaroxaban as an effective alternative to warfarin in a patient with atrial fibrillation, thrombophilia, and left atrial appendage thrombus: a case report [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Warfarin-resistant left ventricular thrombus completely dissolved by rivaroxaban [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Elena_cor]

Спасибо за материал, Вадим Валерьевич. Теперь лучше представляю перспективу на ближайшее будущее

[echosap]

Уважаемые коллеги. Занимаюсь плотно эхокардиографией , в последние месяцы у детей очень часто есть незначительное ( 6-7) мм количество жидкости в перикарде. Раньше такого не было. Думаю , это связано как-то с ковидом. Подскажите, нужно ли это лечить и чем. Спасибо.

[Melnichenko]

Любопытно, а какие были показания к исследованиям?

[echosap]

Показание -кем то выслушаный шум, перикардит-находка.

[Melnichenko]

А в 2019 году? Те же показания? И% волнующих находок?

[Korzun]

Сообщение от echosap

Уважаемые коллеги. Занимаюсь плотно эхокардиографией , в последние месяцы у детей очень часто есть незначительное ( 6-7) мм количество жидкости в перикарде. Раньше такого не было. Думаю , это связано как-то с ковидом. Подскажите, нужно ли это лечить и чем. Спасибо.

Минимальное количество лечения не требует.

[echosap]

Александр Иванович , спасибо.

[Anandr]

Здравствуйте, коллеги!
Вопрос не по конкретному пациенту, а общий.
На днях коллега-кардиолог задала вопрос, при каком уровне ГЛЖ нельзя назначать соталол? Мол, слышала разные мнения, от "при любой ГЛЖ допустим" до "толщина МЖП не более 1,4 см". Я соталолом практически не работаю, поэтому с ответом затруднилась и полезла искать.
В гайдах РКО по ФП от 2020 есть упоминание про толщину миокарда ЛЖ более 1,4 см, но в ссылках на исследования по соталолу нигде в клинико-демографических характеристиках ГЛЖ вообще нет; откуда взята цифра, непонятно. В инструкциях ГРЛС по соталолу такого противопоказания нет. В UpToDate я тоже ничего не нашла. В ESC (AF) от 2020 в противопоказаниях - "significant LVH", без указания цифр.
Вопрос: знает ли кто-нибудь, откуда взялась цифра 1,4 см и стоит ли всё-таки на неё ориентироваться как на отрезную точку при назначении соталола?
Заранее спасибо.

[Dr.Vad]

если не сложно - поясните, зачем кому назначать соталол?

как ваш коллега помянул - "нельзя" в медицине называются п/показания - как видите нет утолшения ЛЖ ни на сколько, но есть ХСН с фракцией выброса менее 30%

Sotalol should not be used in patients with
uncontrolled asthma,
sinus bradycardia,
Mobitz II second degree AV block and third degree AV block,
congenital long QT syndrome,
acquired long QT syndrome,
cardiogenic shock, or
uncontrolled heart failure.