Три операции на локте за 2 года, не могут поставить диагноз

[syndrome23]

Добрый день.
Я снова с тем же самым, о чём уже тут когда-то писал, но всё стало ещё сложнее и непонятнее. Почему пишу здесь: спустя два года операций хирурги наконец поняли, что это какое-то заболевание, которое нельзя решить только операциями, и отправили меня к завкафедрой ортопедии на консультацию, но у того запись на приём откроется только после январских праздников и потом тоже непонятно сколько ждать. Мне хотелось бы выслушать мнения.

Мужчина, 51, без вредных привычек, работа за компьютером, рост 181, вес 85. Травм никогда не было. Проблема беспокоит два года.
Вкратце, как всё происходит посимптомно:
1) сперва начинают хрустеть суставы и щёлкать локти,
2) потом начинает припухать локоть,
3) затем появляется выпот/отёк, и постепенно там формируются быстрорастущие твёрдые опухоли, доставляющие болезненные ощущения,
4) возникает контрактура.

За два года мне сделали три операции (все сопровождались выделением нерва):

Июль 2021: Над медиальным надмыщелком находилась яйцеобразная доброкачественная опухоль около 2 см в длину. После операции хруст всех суставов в течение месяца сошёл на нет.
Результат гистологии: нодулярный фасциит. Рука на ощупь сразу стала как нормальная, контрактура очень быстро исчезла. До операции мне в другой клинике ставили диагноз "оссифицирующий медиальный эпикондилит", который вроде как не подтвердился.

В январе 2022 снова возник хруст в локтях и суставах, затем появилась "соринка" под кожей на локте и снова быстро выросла, к маю. Тогда же, в мае, за один день вдруг возникла контрактура примерно 90\130 или чуть получше. Я сделал МРТ, которое показало аж две опухоли в районе медиального надмыщелка: одна была размером 2 см, вторая – 0,5. Плюс выпот.

Очередная операция была сделана 28 июня 2022, но, как оказалось позже, была удалена только двухсантиметровая опухоль, лежащая сверху.
Результат гистологии: "Фрагмент жировой неоднородно-плотно синюшной ткани 4x4x2,5 см. В толще – желтовато-серый узел 2х0,7 с чёткими границами. Пролиферирующая лейомиома".

Третья операция была сделана 3 октября 2022. Результаты гистологии: "Два фрагмента мягкой ткани общего размера 3x1x1, на разрезе серого цвета с мелкими листами, заполн. аморфными массами. Лейомиома с кистозной трансформацией, покрыта фиброзной капсулой".
Контрактура же не убралась до сих пор (с мая), выпот остаётся с мая на том же месте, то есть получается, что контрактуру создали-таки не твёрдые опухоли, а этот самый выпот (может если его убрать, то и проблема исчезнет снова). Предположения, что контрактуру создают постоперационные рубцы, вряд ли стоит рассматривать, поскольку в обоих случаях контрактура возникала ДО операции, по мере роста опухолей и длительности существования выпота.

Видимо, это какое-то редкое заболевание. Все обычные анализы у меня всегда хорошие. Я так же делал анализ синовиальной жидкости (предполагали синовит: в двух заключениях МРТ врач написал, что всё это напоминает пигментный виллонодулярный синовит, + была упомянута гипертрофия синовиальной оболочки), но и там вроде всё нормально ("вроде" - потому что у меня нет распечатки, врач при мне смотрел результаты через компьютер и зачитывал).

Что осталось сейчас (ноябрьское МРТ с контрастом прилагаю): контрактура 90-130, припухлость локтя снизу (которая с мая остаётся), лёгкая общая припухлость локтя в целом (суставы не прощупываются, словно там какая-то дополнительная прослойка между ними и кожей), побаливают мышцы вверх и вниз от локтя (видимо от долгого воспаления). МРТ показывает фиброзные изменения и выпот; "твёрдых" опухолей вроде больше нет.
МРТ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Важное дополнение: С начала июня у меня начал болеть другой локоть. Он резко заболел ночью в начале июня, болел полминуты, и всё прошло. Но с тех пор в руке есть некоторый дискомфорт (на внутренней стороне локтя мышцы побаливают), и я чувствовал какой-то "шарик" при сгибании руки (когда рука распрямлена, всё нормально, но когда сгибаешь, "опухоль" как бы выезжает из впадинки и становится ощутима. Иногда после сна кисть немного немеет (словно при согнутом положении во сне немного пережимается локтевой нерв). В ноябре другой травматолог при пальпации сказал, что это не опухоль, а вроде как локтевой нерв таким стал. В ноябре я сделал УЗИ, врач написал: "сухожилие кубитального канала утолщено" + написал про кубитальный синдром и симптомы медиального эпикондилита (снова этот эпикондилит).

Такое впечатление, что всё это проявления одного заболевания суставов, поскольку у меня ещё и колено начало побаливать. И что чем дольше остаётся выпот на левом локте, тем больше это влияет на весь организм. Есть у кого-нибудь любые предположения? Пока что практикующие травматологи в двух больницах (три хирурга, они же - заведующие отделениями травматологии и микрохирургии кисти) ничего не смогли понять, они ни с чем подобным не сталкивались за 20-30 лет практики.

[syndrome23]

Буду пока отчитываться изредка, вдруг кому пригодится из больных.

К завкафедрой ортопедии я с конца ноября так и не смог попасть, и в январе решил предварительно исследоваться в другой клинике, чтобы в случае чего явиться к завкафедрой со всеми возможными анализами.
На всякий случай я сперва отправился к ревматологу. Чтобы исключить системные заболевания, я сдал кучу анализов на волчанку и так далее, но все анализы и ревмопробы прекрасные (как и анализы крови - там только лимфоциты чуть повышенные), и хотя мои симптомы слегка смахивают на что-то системное (хруст суставов и припухлость тех же суставов, + оказался слегка болезненным тест поперечного сжатия стопы), врач сказал, что с этим всё-таки нужно не к ревматологам.
Бегло посовещавшись с ортопедом, они отправили меня на ЛФК, чтобы хоть немного разрабатывал контрактуру (которая таки возникает из-за выпота, а не постоперационная и так далее).
Врач ЛФК перед первым занятием сводила меня к другому ортопеду в той же клинике, где мне сходу сделали узи. Врач начала охать и ахать, поскольку воспаление синовиальной оболочки у меня уже вокруг всего локтя с припухлостью. Прочитав заключение МРТ про "патологическое разрастание синовиальной оболочки по типу виллонудулярного синовита", она воскликнула, что именно это она и видит на УЗИ. Заинтересовалась проблемой, забрала у меня все диски с МРТ и сказала, что потом позвонит. Часть ЛФК они мне отменили на всякий случай в итоге. Она хочет потом заново исследовать синовиальную жидкость, посмотрим что получится.
При этом чувствую я себя всегда нормально, локоть не горячий, нет покраснений и так далее. Просто локоть опухший, чуть ноет иногда и не сгибается.
Проблема очень странная, в общем... Третий год пошёл без диагноза и лечения. Я кстати в англоязычном интернете читал, что в среднем на постановку диагноза "виллонодулярный синовит" уходит 2,5 года. Надеюсь, у меня не он, но кто его знает. Вообще про этот вид синовита много неясного: один пишут, что этим должны заниматься ревматологи совместно с ортопедами, другие - что ортопеды совместно с онкологами.

[germmed]

У Вас на диске две одинаковые серии снимков в режиме Т1 (в коронарной и сагитальной проекциях). Возможно это просто так на диск записалось и есть снимки в других режимах ещё. На представленных снимках видно обильное разрастание синовиальной оболочки. Если на гистологии определили вилонодуллярный синовит, то МРТ картина очень похожа.

[syndrome23]

Сообщение от germmed

если на гистологии определили вилонодуллярный синовит, то МРТ картина очень похожа.

Увы, на гистологии ничего не намекало на это:
1ая гистология (лето 2021): узелковый фасциит,
2ая (лето 2022): пролиферирующая лейомиома,
3я (октябрь 2022): лейомиома с кистозной трансформацией.
Как я смутно понимаю, почитав статьи про виллонодулярный синовит, при нём тоже порой образуются такие подобия узелков/опухолей, и может они будут отображаться на результатах гистологии по-разному и непонятно как, если врач не знает, что исследует нечто с намёком на редкий вид синовита.
При всех операциях у меня в первую очередь всегда смотрели именно на эти твёрдые опухоли в капсулах, а на выпот думали, что он возникает из-за опухолей, а не наоборот, как я начал догадываться только в ноябре 2022 после третьей операции (и снова бегать по врачам, пытаясь им это доказать).
У меня такое ощущение, что синовиальная оболочка пытается как бы окутать локоть, но появилось это только после второй операции. Возможно, хирург дополнительно разворошил там всё, когда удалил опухоль с окружающими её тканями. Но так же у меня есть ощущение, что в отдельных местах это окутывание уменьшилось, а в других увеличилось - в общем, непонятно.

[syndrome23]

О, кстати, посмотрите, пожалуйста, результаты МРТ за май 2022, делал перед второй операцией. Было ли там такое же разрастание синовиальной оболочки или ещё нет?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там было две опухоли в капсулах.

"Жалобы: образование в мягких тканях левого локтевого сустава. Удаление фибромы левого локтевого сустава в июле 2021г, со слов- гистология- узловатый фасциит.
Комментарии: Исследование левого локтевого сустава и верхней трети предплечья
проведено в аксиальной, корональной, сагиттальной проекциях в ИП SE, FATSAT, в Т2 и Т1 ВИ. В полости сустава отмечается умеренное количество жидкости. Анатомические соотношения в суставах сохранены. В мягких тканях нижнейй трети предплечья постоперационные рубцовые и фиброзные изменения. В мягких тканях в области медиального надмыщелка определяется образование размерами 13*8*16мм, пониженного сигнала в Т1 и повышенного Т2 ВИ , ближе к медиальному надмыщелку определяется аналогичное образование 5мм мв диаметре. Структура левой плечевой, локтевой костей однородная, участков патологического МР-сигнала в них не выявлено.Кортикальный слой прослеживается на всем протяжении. Связки, сухожилия сгибателей, разгибателей левого локтевого сустава обычной траектории, структуры, МР-сигнала.
Заключение: Состояние после оперативного лечения, удаления образования мягких тканей левого локтевого сустава. Образования мягких тканей левого локтевого сустава. Суставной выпот в левом локтевом суставе."

[germmed]

по Вашей ссылке нет доступа

[syndrome23]

Проверьте ещё раз, пожалуйста.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Теперь должно работать.

На днях заберу стёкла с гистологией, будем заново всё делать, видимо.

[syndrome23]

Короче, мне сделали 15 марта тотальную синовэктомию в НИИТО. В выписке это просто "артропластика локтевого сустава". Сразу после операции я спросил хирурга, что это было, и он ответил, что нодулярный синовит, но без результатов гистологии диагноза пока нет.
При выписке я не видел лечащего врача, поэтому я не могу понять, что такое остеоиндуктивная терапия, которую он мне назначил. Интернет такого словосочетания практически не знает. В том отделении НИИТО тоже не знают, что это. Эндопротезирования, с которым связан этот термин, мне не делали. Врач с понедельника уходит в отпуск, да и то я думаю, что связаться с ним было бы проблематично, учитывая так же, что я не из Новосибирска. В интернете нашёл отзыв какой-то бабушки про то же самое: "Одно пожелание - в выписном эпикризе в рекомендациях очень коротко написано: " рекомендована остеоиндуктивная терапия" и по этому поводу больше ничего... Большинство пациентов из других городов, многие из глубинки, некоторые после выписки не обращаются к специалистам по месту жительства и никакие остеоиндукторы не принимают".
О чём вообще речь как вы думаете? А до результатов гистологии мне не назначена никакая физиотерапия, рекомендована только остеоиндуктивная.

Вообще, что происходит после тотальной синовэктомии? Синовиальная оболочка заново самосоздаётся? Или надо жить без неё?) В НИИТО мне никто ничего не объяснял вообще.

[syndrome23]

Для отчётности.

По мере того, как сходит послеоперационный отёк, становится ясно, что в НИИТО тоже всё сделали не совсем правильно и что мне надо готовиться к пятой операции (и это за два года): каждый раз хирурги удаляют всё не до конца. А поскольку в выписке "тотальная синовэктомия" заменена абстрактным понятием "артропластика" (причём в другом месте написано "артролиз", и мне непонятно, что за манипуляции вообще были проведены с суставом), я в других клиниках вообще ничего не смогу объяснить. После операции я спросил у хирурга, точно ли он удалил всё с двух сторон, и он сказал что да, но основная проблема вся осталась целиком, и пока всё будет заживать и пока я буду готовиться к следующей операции, проблема снова будет распространяться оттуда на весь локоть (то есть речь не о рецидивах как таковых, а о неполной "очистке" сустава от проблем, что влечёт за собой дальнейшее воспаление).
Изначальная проблема - выпот и что-то ещё вокруг медиального надмыщелка с апреля 2022 (и в один майский день резко образовалась сгибательная контрактура, видимо как раз из-за этого участка, и немного ухудшилось разгибание), после чего мне было сделано 2 операции в июне и октябре в Омске, но были удалены только вторичные проявления в виде фибромоподобных узелков, что не решило проблему выпота (предварительно - это вилллонодулярный синовит) и контрактур. С ноября начал впервые опухать и латеральный надмыщелок, что ухудшило разгибание руки. В НИИТО мне определённо прочистили латеральный надмыщелок (и шов идёт как раз рядом с ним), разгибаться рука стала лучше, но всё остальное как было, так и осталось (включая неприятные ощущения в том же месте), а от шва до района проблемы аж пять сантиметров.
В общем, руку вернули в состояние октября, когда выпот был в основном только у медиального надмыщелка. Теперь надо снова проделывать ОДНО И ТО ЖЕ, мотаться по нескольким городам по несколько раз, сдавать всякие анализы, снова делать МРТ и так далее. Причём я всегда делаю платные операции, чтобы быстрее и чтобы не затягивать проблему, и каждый раз проблема затягивается ещё больше, поскольку нужно ждать заживления, а потом снова начинать ту же самую эпопею, но симптомы за это время снова мутируют. Но если омские операции обходились мне примерно в 16 000 вместе с проживанием в клинике, то в НИИТО это вылезло в 90 000, но по сути деньги потрачены почти впустую.
В общем, не радует меня всё это, увы. Ещё у меня был огромный отёк от плеча до пальцев (в НИИТО мне никто не дал льда после операции), что потом перешло в жуткую гематому по всей руке, тёмно-фиолетовую, у нас в поликлинике все ахали. Мажусь гепариновой мазью, но уже третья неделя заканчивается, а гематомы ещё не прошли...

Результатов новой гистологии пока нет. Напишу, когда будут известны.

[germmed]

Если это виллонодулярный синовит, то рекомендуют после синовэктомии курс лучевой терапии. И вообще, может быть уже рассматривать радиоизотопную синовэктомию.

[syndrome23]

Сообщение от germmed

Если это виллонодулярный синовит, то рекомендуют после синовэктомии курс лучевой терапии. И вообще, может быть уже рассматривать радиоизотопную синовэктомию.

Да! Я (именно я) в курсе был (начитался научных журналов), поэтому и поехал в НИИТО, так как в Омске в Эзрамеде мне сказали, что в Новосибирске такое якобы делают. Но всё оказалось сложнее: в НИИТО мне сказали, что практически никто в России таким не занимается и что никакой лучевой терапии у них нет, а онкологи в целом отказываются лечить подобным образом доброкачественные опухоли (меня несколько онкологов просто отправили назад при попытке консультации, включая крупный омский онкодиспансер, а омские ортопеды мне сказали, что в Омске точно никто не назначит мне лучевую терапию, поскольку они даже специально пытались уточнять там это всё по своим каналам, чтобы как-то помочь мне с лечением). Я спросил хирургов НИИТО, почему же тогда в научных журналах на русском пишут статьи про лучевую терапию и противоопухолевые препараты при виллонодулярном синовите и что это помогает, и они сказали, что это видимо какие-то исключительные случаи, когда у какого-то конкретного врача в каком-то городе есть возможность проводить такие эксперименты. А в НИИТО же делают только тотальную синовэктомию и всё. Я очень озадачен был.
Одна из таких научных статей написана ревматологом из московского института ревматологии. На ютубе видел доклад о нодулярном синовите на симпозиуме онкологов. А в реальности этим занимаются только ортопеды-травматологи, и я уже просто не знаю, как мне снова всё им объяснять, поскольку "умничающего" пациента обычно не принято воспринимать всерьёз. Сейчас подживёт всё немного и снова начну их доставать.
Единственное: хирург мне сказал, что если гистология выявит что-то подозрительное, то меня отправят к онкологу, да. Но три предыдущие гистологии ничего такого не выявляли...
В общем, всё СТРАННО. У меня такое впечатление, что после каждой операции становится немного хуже всё, поскольку основная причина не удаляется с мая 2022, а все эти операции на соседних тканях негативно влияют на неудаляемый выпот.
Ну и ревматологи тоже отказываются мною заниматься, как и онкологи, потому что все основные ревмапробы и тесты у меня в полном порядке. У меня ВСЕ анализы всегда в порядке, хотя я обратил внимание, что эозинофилы стали повышенными (одна из возможных причин, как я читал, как раз воспалительные процессы в суставах).

Ого:
"Цена радиосиновэктомии в столице – 370 000 рублей".
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[syndrome23]

Меня ещё дополнительно беспокоит то, что я с мая 2022 не могу начать разрабатывать руку, чтобы попытаться убрать сгибательную контрактуру (дальше прямого угла не сгибается к плечу), - поскольку у меня выпот-то остаётся на медиальном надмыщелке. Все врачи тоже обычно не могут ничего толкового сказать насчёт "можно или нельзя": одни говорят, что руку разрабатывать всё равно нужно, а другие - что лучше наверное не рисковать. Я пока что руками в основном помахиваю всячески, но усиленно сгибать не рискую всё же. А чем дольше остаётся контрактура, тем сложнее же её потом убирать. Вообще тупиковая ситуация.

[syndrome23]

Позвонил узнать про результаты гистологии синовиальной оболочки. Сам бланк мне вышлют потом, а по телефону сказали, что это "недифференцированная злокачественная опухоль" и что дальнейшее мне нужно решать с онкологами. Интересно, что три предыдущих гистологии были стопроцентно доброкачественными и так же говорил и хирург, но в те разы они не изучали саму синовиальную оболочку. Теперь вообще непонятно, виллонодулярный синовит это или нет (частично это как бы вписывается в его картину, но то, что гистология его не распознаёт - это странно, наверное?), но последний хирург после операции говорил, что увиденная им при операции картина производила впечатление именно нодулярного синовита, как и на МРТ.

Всё, прислали бланк:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[germmed]

Виллонодуллярный синовит имеет возможность озлокачествляться. Он так и называется - злокачественный пигментный виллонодулярный синовит. Это бывает очень редко, но, возможно, это Ваш случай.

[syndrome23]

Сообщение от germmed

Виллонодуллярный синовит имеет возможность озлокачествляться. Он так и называется - злокачественный пигментный виллонодулярный синовит. Это бывает очень редко, но, возможно, это Ваш случай.

Ага, я читал про такое. Ну ладно, может наконец назначат лучевую терапию или ещё что. И попытаюсь ещё выбить направление на сцинтиграфию. В 2021ом я её делал, там было всё в полном порядке ещё.