Болезнь Лайма

[Antt]

Подскажите пожалуйста, как правильно поступить: три года назад на месте укуса клеща через 10 дней появилась эритема, наши врачи видимо не очень компентентны в инфекционных болезнях и поставили диагноз аллергия, в итоге было проведено антиаллергической лечения с лекарствами внутрь и наружно, через неделю после появления эритемы я уехала на море и через две недели эритема прошла. Каких то других проявлений заболевания не было. Сейчас я уже знаю, что это болезнь Лайма была. Через пару лет появился хруст в суставах, скованность и уже год постоянная боль в мышцах шеи и лопатках. Нужно ли мне сделать анализ на иммуноглобулины к боррелиям для проверки наличия у меня их и имеет ли смысл лечение, если их найдут у меня? И правильно ли я понимаю, что сейчас есть смысл сдавать только IgG?
Спасибо.

[SoloveyNV]

1. C учетом наличия жалоб необходимо обследоваться для исключения клещевого боррелиоза. Оптимально сделать РНИФ, а также (если есть возможность) ИФА + иммуноблотт.
2. Обследовать в первую очередь необходимо на наличие IgG к возбудителю, хотя при активном процессе не исключено также обнаружение IgM, которые могут в небольших титрах персистировать длительное время (есть работы, в которых эта персистенция составляла около 20 лет от момента заражения).
3. При обнаружении титра АТ выше диагностического лечение однозначно имеет смысл, в Вашем случае это должен быть цефтриаксон 2,0 г/сут в/в 1 раз/день в течение минимум 21 дня (с результатами анализов Вас должен консультировать и назначать лечение врач-инфекционист).

[LupusDoc]

Сообщение от SoloveyNV

1. C учетом наличия жалоб необходимо обследоваться для исключения клещевого боррелиоза

Уточните, пожалуйста, какие именно сведения в посте топикстартера могут свидетельствовать о необходимости исключать клещевой боррелиоз сейчас, через три года после укуса клеща?

3. При обнаружении титра АТ выше диагностического лечение однозначно имеет смысл

То есть предлагаете "лечить антитела"?

[Antt]

Большое спасибо за ответы.
LupusDoc я поняла, что обследоваться на боррелии через 3 года после укуса и постоянных болях в мышцах шеи и плечевого пояса и хрусте в суставах Вы считаете нецелесообразным? И причину нужно искать в другом?

[SoloveyNV]

Сообщение от LupusDoc

Уточните, пожалуйста, какие именно сведения в посте топикстартера могут свидетельствовать о необходимости исключать клещевой боррелиоз сейчас, через три года после укуса клеща?
То есть предлагаете "лечить антитела"?

1. "Хруст в суставах, скованность и уже год постоянная боль в мышцах шеи и лопатках" + наличие титров в РНИФ выше диагностических - показание для проведения антибактериальной терапии Лайм-боррелиоза, так как в этом случае его исключить сложно и лучше пролечиться и закрыть все вопросы касательно этого заболевания. К тому же, уважаемый коллега, наличие мигрирующей эритемы без АДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ уже свидетельствует о возможной этиологической роли возбудителя в вышеприведенных жалобах больного, процесс вполне мог перейти в хронический. Есть еще вариант для уточнения диагноза выполнить пункцию крупного пораженного сустава и исследовать синовиальную жидкость в ПЦР, но, как правило, практически этим занимаются крайне редко.
2. Лечить антитела никто не предлагает. Комментарий идет касательно конкретного пациента = создавшего тему. В ЕГО случае, при наличии диагностического титра АТ с учетом ЕГО жалоб (см. пункт 1) на МОЙ взгляд лечение абсолютно показано.

[LupusDoc]

Сообщение от SoloveyNV

1. "Хруст в суставах, скованность и уже год постоянная боль в мышцах шеи и лопатках" + наличие титров в РНИФ выше диагностических - показание для проведения антибактериальной терапии Лайм-боррелиоза...

Утверждение противоречит доказательным практическим рекомендациям по лайм-боррелиозу:

Unfortunately, it is apparent that the term “chronic Lyme disease” is also being applied to patients with vague, undiagnosed complaints who have never had Lyme disease. When adult and pediatric patients regarded as having chronic Lyme disease have been carefully reevaluated at university-based medical centers, consistently, the majority of patients have had no convincing evidence of ever having had Lyme disease, on the basis of the absence of objective clinical, microbiologic, or serologic evidence of past or present B. burgdorferi infection [253, 268, 295–298]. In one study, >50% of such patients actually had other treatable disorders, such as depression, rheumatoid arthritis, bursitis, and myasthenia gravis [253]. If serologic testing for Lyme disease is done for chronically ill patients who only have fatigue or musculoskeletal complaints without any objective manifestation of Lyme disease, the test results have a poor positive predictive value [98, 99, 101, 102, 104, 270]. Regardless of the nature of the symptom(s), a low positive predictive value can also be anticipated if serologic testing is done for patients who do not reside in or travel to a geographic area where Lyme disease is endemic. Under these circumstances, the majority of patients with a positive test result will not have active B. burgdorferi infection and, accordingly, would be unlikely to obtain a durable response from antibiotic treatment directed at this infection. The fact that some antibiotic classes (e.g., tetracyclines and macrolides) have significant anti-inflammatory effects exclusive of their antimicrobial effects [299, 300] can explain, in part, why uninfected patients with inflammatory conditions might also improve transiently while receiving these drugs.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В очень кратком переводе - серологические исследования у лиц с неопределенными жалобами на опорно-двигательный аппарат, как в случае топикстартера, имеют очень низкую положительную предсказательную ценность и лечение таких пациентов антибиотиками не может принести результатов. Тот факт, что некоторые антибиотики (макролиды, тетрациклины) обладают еще и противовспалительными эффектами может в некоторой степени объяснить облегчение состояния, у пациентов, получавших такое лечение.
У большинства пациентов при подозрении на хроническую болезнь Лайма при углубленном обследовании диагноз не подтверждался, более 50% на деле имеют другие заболевания.

Так что, аргумент - "лучше пролечиться" вряд ли можно рассматривать как адекватный. Ни одного симптома в сообщении топикстартера нельзя отнести к лайм-боррелиозу. Равно как нельзя отнести эритему которую мы не видели и знаем о ее существовании только со слов пациента к типичной кольцевидной эритеме. С равной вероятностью можно предположить, что очно наблюдавшие топикстартера врачи были правы и имела место аллергическая реакция.

Вариант "пункции пораженного крупного сустава", конечно, возможен, только вот у топикстартера нет такого пораженного сустава, где есть артрит. И точность и предсказательную ценность ПЦР тоже можно долго обсуждать...

2. Лечить антитела никто не предлагает. Комментарий идет касательно конкретного пациента = создавшего тему. В ЕГО случае, при наличии диагностического титра АТ с учетом ЕГО жалоб (см. пункт 1) на МОЙ взгляд лечение абсолютно показано.

К сожалению, не существует общепринятого определения т.н. "хронического лайм-боррелиоза" и синдрома последствий лайм-боррелиоза. ISDA приводит наиболее структурированную схему определения post–Lyme disease syndrome:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Имеет смысл обратить внимание на то, что пост-лайм синдром диагностируется, если неспецифическая симптоматика появляется в течение 6 месяцев после установления диагноза лайм-боррелиоза, но никак не через 2 года, как в случае топикстартера.

Следуя логике Ваших постов, если человека укусил клещ (неважно какой, где и как) и была какая-то эритема (опять же неважно какая), а потом через несколько лет появились какие-то симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата, то надо исключать боррелиоз. Эта логика представляется мне порочной.
Хронический лайм-боррелиоз фактически стал неким жупелом, не только для обывателей, но и для многих врачей. Думаю, что надо честно признать, что

Chronic Lyme disease is the latest in a series of syndromes that have been postulated in an attempt to attribute medically unexplained symptoms to particular infections. Other examples that have now lost credibility are “chronic candida syndrome” and “chronic Epstein–Barr virus infection.”57,58 The assumption that chronic, subjective symptoms are caused by persistent infection with B. burgdorferi is not supported by carefully conducted laboratory studies or by controlled treatment trials. Chronic Lyme disease, which is equated with chronic B. burgdorferi infection, is a misnomer, and the use of prolonged, dangerous, and expensive antibiotic treatments for it is not warranted.2 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Приписывание всевозможной симптоматики хроническому боррелиозу и продленные курсы антибиотикотерапии с целю избавить пациента от боррелий без достаточных на то оснований уводят в сторону от необходимых шагов для поиска реальной причины наличия симптомов (последнее, конечно, намного сложнее, нежели назначение антибиотика на долгий срок).

[LupusDoc]

Сообщение от Antt

Большое спасибо за ответы.
LupusDoc я поняла, что обследоваться на боррелии через 3 года после укуса и постоянных болях в мышцах шеи и плечевого пояса и хрусте в суставах Вы считаете нецелесообразным? И причину нужно искать в другом?

Совершенно верно.

[SoloveyNV]

Сообщение от LupusDoc

Ни одного симптома в сообщении топикстартера нельзя отнести к лайм-боррелиозу. Равно как нельзя отнести эритему которую мы не видели и знаем о ее существовании только со слов пациента к типичной кольцевидной эритеме. С равной вероятностью можно предположить, что очно наблюдавшие топикстартера врачи были правы и имела место аллергическая реакция.

Уважаемые коллеги! Часто ли Вы встречали в своей практике аллергическую реакцию на укус клеща, которая бы появлялась ЧЕРЕЗ 10 дней после момента укуса и держалась бы 2 НЕДЕЛИ на фоне проводимого противоаллергического лечения? О равной вероятности здесь говорить не приходиться. К сожалению, топикпастер не описал как конкретно выглядела эритема, возможно бы тогда вопросов было меньше. Кроме того, было бы полезно указать, в каком регионе Украины произошел укус клеща (эндемичен ли он по клещевому боррелиозу? В своем регионе мы знаем распространенность заболевания по районам и в %, данные мониторируются ежегодно).

Постлаймский синдром диагностируется лишь при наличии в анамнезе адекватной антибактериальной терапии подтвержденного клещевого боррелиоза по рекомендованным тем же IDSA схемам и рецидиве или остаточным явлениям симптоматики, что вообще к данному больному не применимо (в анамнезе отсутствует хоть какая-либо попытка адекватной терапии).

К сожалению, с учетом ряда ограничений в имеющихся методах лабораторной диагностики однозначно исключить таким больных хронический боррелиоз клинически невозможно. Беларусь эндемична по Лайм-боррелиозу и имеет опыт лечения таких больных с 1993 года. В нашей практике были пациенты с выставленным диагнозом ревматоидный артрит (средняя длительность заболевания выше 5 лет), остеопороз, реактивный артрит, ревматическая полимиалгия, рассеянный склероз и др., которые при наличии клиники имели высокий титр антител к возбудителю, им проводилась адекватная антибактериальная терапия и наступало улучшение/обращение процесса, в том числе и при наблюдении за ними в отдаленном периоде. При этом та же ГКС терапия, проводимая неоднократно до АБТ, значимого эффекта этим больным не приносила (бета-лактамы противовоспалительным эффектом не обладают). Кроме того, в Medline можно найти публикации, касающиеся клещевого боррелиоза как возможного триггера ряда системных заболеваний, и в них также показан эффект при проведении адекватной антибактериальной терапии. Плюс не забываем, что помимо клещевого боррелиоза, при укусе клеща возможна микст-инфекция (анаплазмоз и эрлихиоз), о хроническом течении которых вообще данных в мировой литературе недостаточно.

Поэтому, касательно конкретного больного я не был бы так категоричен в утверждениях, что диагноз может быть однозначно снят. В медицине вообще ничего нельзя утверждать абсолютно на 100%, тем более в инфекционном заболевании, которое известно и изучается лишь чуть больше 30 лет. Рекомендации IDSA замечательные, мы также постоянно ими пользуемся, однако не следует применять их слепо (как правило, и американцы в них указывают, что все же подход в каждом конкретном случае к пациенту должен быть индивидуальным). Тема крайне дискутабельна, особенно среди специалистов разных направлений, перегибы безусловно будут, в первую очередь в связи с возможностями лабораторного обследования больных, однако как показывает практика зачастую курс антибактериальной терапии при сомнении в диагнозе (фактически лечение ex juvantibus) обходиться пациенту гораздо дешевле, чем хронизация процесса, страдания и потеря качества жизни на многие годы.

[Antt]

Я проживаю на севере Украины г.Славутич, рядом с Белорусией. Эритема была диаметром 10 см, красная выпуклая и появилсь только через 10 дней после укуса, прием цетрина и лоратадина, 3 укола дексаметзона, смазывание мазью Элоком не давало результатов две недели, по-моему ощущению помогло море. По фото эритем при боррелиозе в Интернете похоже на мою
Спасибо за ответы!

[qwerty]

Вы помните подробности укуса? Как долго клещ мог на Вас питаться?

[Antt]

Сообщение от qwerty

Вы помните подробности укуса? Как долго клещ мог на Вас питаться?

Конечно, странно не знаю как получилось, но клещ был по- видимому был часов 24-36, так как в лесу я была за день до обнаружения клеща на ноге.

[qwerty]

И клещ был раздутый, насосавшийся?

[LupusDoc]

Сообщение от SoloveyNV

Поэтому, касательно конкретного больного я не был бы так категоричен в утверждениях, что диагноз может быть однозначно снят. В медицине вообще ничего нельзя утверждать абсолютно на 100%, тем более в инфекционном заболевании, которое известно и изучается лишь чуть больше 30 лет... Тема крайне дискутабельна, особенно среди специалистов разных направлений...

но немногим ранее:

Сообщение от SoloveyNV

3. При обнаружении титра АТ выше диагностического лечение однозначно имеет смысл, в Вашем случае это должен быть цефтриаксон 2,0 г/сут в/в 1 раз/день в течение минимум 21 дня

Я думаю, что пациенты должны быть, как минимум, информированы о наличии противоречий в подходах к терапии лайм-боррелиоза, а Ваше категоричное утверждение об однозначной полезности антибиотикотерапии (причем определенным препаратом и определенной продолжительности) может создать у топикстартера неверное впечатление об однозначной необходимости такого лечения.

[Antt]

Сообщение от qwerty

И клещ был раздутый, насосавшийся?

Клещ был насосавшийся, не такой уж громадный как приходилось видеть на собаках, приблизительно 7 мм в длину и 5 мм в ширину.

[SoloveyNV]

Сообщение от LupusDoc

Совершенно верно.

К сожалению, Ваш категоричный подход также может увести пациента от правильного диагноза и соответственно от возможности получить лечение, адекватное заболеванию. В плане дифференциального диагноза клещевой боррелиоз сразу исключить нельзя.