Острая диплопия. Амблиопия неясной этиолигии.

[Darina38]

В тему приглашены коллеги офтальмологи.
Пока выскажу свое скромное мнение.
Случай неординарный.
Если диплопия действительно возникла остро, то чисто глазные причины, помоему, исключены: так как нет симптомов поражения орбиты (сделано МРТ и УЗИ). Остаются неврологические причины.
Нужно искать офтальмолога, который хорошо разбирается в косоглазии, потому что офтальмологический статус ребенка описан очень поверхностно. Нет даже таких элементарных данных, cover-test, cross-cover test и многих других. Необходимо оязательно более полно исследовать конвергенцию ( у нее тоже несколько диагностических параметров).
По исследованию полей зрения не увидела данных за концентрическое сужение до 45. Есть небольшие скотомы, но считать это за концентрическое сужение ИМХО нельзя.
Есть еще и такой вариант, ребенок просто раньше не замечал диплопии (а недостаточность конвергенции существовала давно) на близком расстоянии... Но не знаю, это кажется маловероятным.
Кстати, на каком расстоянии начинается двоение и на каком его нет?
И имеется ли положительная динамика кроме повышения остроты зрения с 0,3 до 0,6?
Еще раз повторюсь, ретробульбарный неврит не дает двоения, а изолированное поражение глазодвигательных нервов не дает сужения полей зрения и снижения остроты зрения.

[NinaK]

Выспросила дочь по двоение раньше. Говорит, что не было. Она четко называет время начала этого: в садике в первый день после тихого часа.

Расстояния:
Взяли два фломастера самых обычных, толщиной с авторучку, натуральных цветов (синий и оранжевый, два разных цвета наугад).
Чем ближе к глазам, тем двоение больше, т.е. «второй мнимый» фломастер отодвигается от реального на большее расстояние вправо и чуть вниз (миллиметров 5). Пальчиком показала, где "второй".

Расстояние между 2 реальными фломастерами 5 см, на расстоянии от глаз 10-12 см произошло наложение мнимого изображения от первого фломастера на второй реальный фломастер.
При удалении от глаз двоение уменьшается, на расстоянии ок.5 метров двоение стало «нечеткостью», т.е. фломастер видит один, но края нечеткие, размытые. Что мне показалось любопытным, синий фломастер на этом расстоянии видит четко! А оранжевый нет. Повторили тест на синем, красном, желтом, оранжевом и зеленом фломастерах. Синий и зеленый видит четко, остальные нет. Но только на этом расстоянии.
На 6,7,8,..- 15 метрах все фломастеры нечетко, но нечеткость уменьшалась. Четкого изображения не было.
Предметы большие видит по одному (часы, турник, светильник..), но с размытым краем. т.е. двоение есть, но размеры предмета больше расстояния двоения, как я понимаю.

Двоение без динамики, "как было, так и есть". Динамику полей мне оценить сложно, я не разбираюсь, но вроде стало лучше.. было 45, сейчас 51.

[Darina38]

Ну на 10-12 см может двоить, тем более при нарушенной конвергенции, а на расстоянии 30-50 см тоже есть двоение?

[NinaK]

да, двоение есть. два карандаша, два глаза, два носа..

[Zwetkoff]

0.6 для шести лет - теоретически амблиопия, но практически при +1.0 развиться не может.
Диплопии при содружественном косоглазии в таком возрасте тоже не может быть (уже давно бы развилась скотома подавления).
Вывод - проблема действительно острая, но неврологическая, пусть ищут неврологи.

[NinaK]

Сейчас были у офтальмолога, которая смотрела нас при первичном обращении 26.09.
cover-test и cross-cover test отрицательные (тогда и сейчас)
Зрение 0.6, поля так же, цвето-тест с положительной динамикой (крестик дочка уже может поместить и во внутренний круг, 26.09 крест был за наружным кругом).


Как исключить/подтвердить опто-хиазмальный арахноидит? МРТ хиазмы с контрастом?

[Ophthalmist]

" cover-test и cross-cover test отрицательные (тогда и сейчас)" это значит - не проводились?

ИМХО: нужна циклоплегия

Двоение пропадает при прикрытии одного глаза? Двоение вертикальное или горизонтальное? Хуже при взгляде вправо или влево? При наклоне головы вправо или влево?

[DrWORONZOff]

Все перечисленные симптомы укладываются в спектр функциональных (неорганических) расстройств у детей.
Functional disorders (FD) refer to any disorder where symptoms or signs of disease occur but there is no evidence of organic disease.
Признаков оптического неврита нет.
Вашего ребёнка поля не показательны ни для одной существующей органической патологии.
Оптохиазмальный арахноидит искать не нужно.
Требуется спокойное ступенчатое амбулаторное наблюдение с динамическим контролем всех отклонившихся от нормы параметров.
Я согласен с коллегой Ophthalmist'ом по поводу циклоплегии
+ повтор периметрии.
+ фото глаз во всех позициях взора.
+ описание зрачков.
+ описание характера диплопии ежедневно.
+ тест контрастной чувствительности и цветонасыщенности объектов.

[annadrobitova]

Успокоить маму - все самые серьезные и требующие немедленных действий проблемы/заболевания исключены.
Действительно остается динамические наблюдение невролога и офтальмолога.
Уточните, пожалуйста, какой мощностью магнитного поля обладает аппарат МРТ, на котором проводилось исследование головного мозга?

[NinaK]

Ковер-тесты проводились,они отрицательные,поэтому не описаны в заключении.
При закрытии одного(любого)глаза-двоения нет.Одним глазом видит четко.
Двоение только тогда,когда смотрит двумя глазами.

Все "наклоны" сделаем завтра.

Отдельное сердечное спасибо за "не надо искать арахноидит" и "успокоить маму".Я уже начиталась..

Аппарат МРТ -мощностью не 1,5 тесла,меньше сколько точно не знаю.

[Ophthalmist]

"Ковер-тесты проводились,они отрицательные,поэтому не описаны в заключении."
Они не бывают отрицательными!

"Наклоны" - принципиально. Почитайте о трёхэтапном тесте Паркса и попытайтесь его провести самостоятельно. Ответы дочки можете выложить сюда.

[NinaK]

Про кавер-тесты, вы уж меня простите великодушно, я в офтальмологии вообще ничего не смыслю! Доктор сказала, что данных за косоглазие нет, взор прямой, не косит. Поэтому и «отрицательный» (как я поняла).

Двоение, видимо, вертикальное: «второй мнимый» палец видит справа от реального примерно на том же уровне, чуть ниже (палец мой вертикально), если палец развернуть горизонтально, то видит один, но «длинным стал» на половину длинны моего пальца.

«Наклоны»:
Голову держим прямо, смотрим только глазами: двоение влево-вправо-прямо – одиноково. При взгляде вверх двоение усиливается (расстояние между реальным пальцем и мнимым увеличивается почти в два раза) и дочь говорит, что смотреть вверх больно, боль снаружи и внутри глаза ближе к носу с обеих сторон, правый глаз болит сильнее левого.

При наклоне головы вправо: при взгляде влево – палец видит один. Во все остальные стороны – двоение как и было.
При наклоне головы влево: при взгляде вправо и влево - палец видит один. В остальные стороны – двоение как и было.
Смотреть вверх одинаково больно при любом положении головы. Усиление двоения при взгляде вверх одинаковое при любом положении головы.

Когда смотрит телевизор, монитор - двоения нет.

Мощность МРТ 0,5 тесла. МРТ сделано по направлению окулиста.

К окулистам идем в среду, постараемся выполнить все тесты.

[optomate]

Далек я от этой проблематики, но Дарина сподвигнула поучаствовать.
При всем уважении и пр.

1. Все перечисленные симптомы укладываются в спектр функциональных (неорганических) расстройств у детей. ...
2. Признаков оптического неврита нет.
3. Вашего ребёнка поля не показательны ни для одной существующей органической патологии.
При всем уважении и пр. немного обострю ...

1. Неплохо бы подтверждение детского психоневролога. И наличие отсутствия имеющейся симптоматики после его (или даже их) вмешательства.
2. А последствий процесса повыше? Ведь острота зрения, как написал коллега Цветков:

0.6 для шести лет - теоретически амблиопия, но практически при +1.0 развиться не может.

Если не амблиопия, то что? Ведь зрение по возрасту низковато. А причина диплопии?
3. Все ли нам известно о существующей органической патологии? К сожалению, пока сие не так.

Безусловно, нужно продолжить обследование диплопии и пр.
И еще. Случай весьма и весьма неординарный, хорошо бы посоветоваться с проф. Поспеловым В. И., известным детским офтальмологом.

[DrWORONZOff]

Нужно проверить с детским окулистом на наличие циклодевиаций.

[DrWORONZOff]

Попадались вот такие случаи в сети, когда ветикальная диплопия и ограничение элевации в аддукции носят преходящий характер.

We report a case of unilateral acute acquired intermittent Brown's syndrome in a 5-year-old boy, that resolved spontaneously but recurred at regular intervals afterwards. A specific cause could not be found. We discuss the possible pathophysiological mechanisms of acquired Brown's syndrome in children.

This article reports on an acquired Brown's syndrome case presenting with cyclic characteristics. Restriction of elevation in adduction was observed in the right eye of a 15-year-old boy who had been referred with a complaint of diplopia that occurred on waking in the morning and continuing until noon. The same situation was noted following afternoon naps. The patient was able to improve his complaint by performing a forced elevation in adduction while massaging his right trochlear region and the restriction did not recur until the next morning.