Полиурия, гипонатриемия + эпизоды повышения АД

[retebox]

Здравствуйте!
Женщина 46 лет жалуется на плохой аппетит, похудание, общую слабость, периодически (вечернее, ночное время) возникают "спазмы" в мышцах голени, шеи; эпизоды повышения АД (до 160/100), сопровождающиеся чувством распирания в голове, учащенным сердцебиением, периодически - сухость во рту.
Подобные жалобы отмечает около 2 лет на фоне стрессов, ухудшение в самочувствии с февраля 2015г - связывает с сильными эмоциональными переживаниями. Поступила для обследования и лечения.
Глюкоза венозной крови 5,2 ммоль/л, Калий - в пределах референса, натрий плазмы - 135 ммоль/л (136-152). Магний 0,78 (референс 0,77 - ).
22.05.2015 г произведена экстирпация матки без придатков (миома). Ухудшения в самочувствии после лечения не наблюдает.
ТТГ 2,9 свТ4 11,7 глюкоза крови 3,5 ммоль/л (апрель 2015).
При этом полиурия до 6 л/сут. Удельный вес в ОАМ 1015.
Кожа смуглая, очаги витилиго, нормальной влажности. Стрий нет.
Первая мысль - ХНН.

Кортизол утром 13.77 мкг/дл 6:00-10:00 утра: 6,2-19,4 16:00-20:00 вечера: 2,3-12,3

Кортизол вечером 4.31 мкг/дл 6:00-10:00 утра: 6,2-19,4 16:00-20:00 вечера: 2,3-12,3
АКТГ, кальций крови - не сделан.
Смущают эпизоды повышения АД на фоне "рабочего" 110/70. Моча на метанефрин, норметанефрин - в работе.

Уважаемые доктора, помогите разобраться!

[Samitin]

Есть ли возможность определить осмоляльность крови и мочи и натрий мочи?

[retebox]

Можно попробовать рассчитать. Видела пациентку вчера, попробую созвониться с леч врачом (её ведёт терапевт). Интуитивно, осмоляльность крови будет снижена. Что это даст?

[Samitin]

Сообщение от retebox

Можно попробовать рассчитать.

Нет, речь об определении.

Сообщение от retebox

Что это даст?

В наших условиях эти исследования, к сожалению, большая редкость, но они - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

Urine osmolality
Urine osmolality helps differentiate between conditions associated with impaired free-water excretion and primary polydipsia. A urine osmolality greater than 100 mOsm/kg indicates impaired ability of the kidneys to dilute the urine.

Serum osmolality
Serum osmolality readily differentiates between true hyponatremia and pseudohyponatremia secondary to hyperlipidemia, hyperproteinemia, or hypertonic hyponatremia associated with elevated glucose, mannitol, glycine (posturologic or postgynecologic procedure), sucrose, or maltose (contained in IgG formulations).

Urinary sodium concentration
Urinary sodium concentration helps differentiate between hyponatremia secondary to hypovolemia and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). With SIADH (and salt-wasting syndrome), the urine sodium is greater than 20-40 mEq/L. With hypovolemia, the urine sodium typically measures less than 25 mEq/L. However, if sodium intake in a patient with SIADH (or salt-wasting) happens to be low, then urine sodium may fall below 25 mEq/L.

[retebox]

Спасибо за ссылку! Из всего предложенного, можно определить натрий в суточной моче.
Поразительно, пациентка не отмечает жажды. А тут 6 л суточной мочи.
По первому пункту: липиды, белки плазмы, глюкоза - в пределах референсных значений. Точный результат сейчас не приведу. Маннитол ей не вводили, равно как и гипотонические растворы.
Из Медскейпа :"The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD; formerly the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) is the most frequent cause of hyponatremia."
Считала, что синдром неадекватной продукции АДГ сопровождается олигурией. Выходит, не права?!

[Melnichenko]

Сколько выпивает , рассматривалась ли идея пробы с сухоядением ? Первое впечатление - психогенная полидипсия

[ghrh44]

Осмоляльность крови легко рассчтать как (Nа+ К) х 2 + Мочевина ( ммоль) + глюкоза ( ммоль) = осмоляльность
В принципе даже Nа х 2 даст хорошее приближение.

Nа 135 гипонатриемией считать трудно:-)

Осмоляльность мочи определяли в суточной или в одном образце ( первая утренняя)? Она ночью встаёт мочиться? Пьёт тогда?


И, как правильно замечено, какое отношение имеет полиурия к низкому натрию?

Диагноз психогенной полидипсии сразу приходит на ум. Если бы она не пила как верблюд, то выделение 6 литров жидкости в день высушило бы её как воблу.


P.S. Писал всё ето, не видя постa Г.А.М.
Полное совпадение мыслей :-))))

[Dr.Vad]

Неплохо бы уточнить характер питания пациентки и причины ее плохого аппетита - нередко психо-полидипсия ассоциируется с психо-расстpойствами питания (eating disorder) в частности с анорексией:

Polydipsia and hyponatremia in a woman with anorexia nervosa.
Bahia A, Chu ES, Mehler PS.
Int J Eat Disord. 2011 Mar;44(2):186-8.

[Water intoxication in two girls with anorexia nervosa].
Vandepitte M, Vandereycken W.
Tijdschr Psychiatr. 2008;50(8):545-8. Dutch.

Учитывая ее оперативное вмешательство в анамнезе не исключена у нее и ЖДА, при которой могут быть некоторые навязчивые пищевые пристрастия (pica), так в одном исследовании обнаружили выраженную ассоциацию меж наличием пики и полидипсии:

Polydipsia and pica behaviours: a generalised tendency to ingest?
Co-presentation of polydipsia and pica behaviours occurred with 8 clients, representing
a proportion of 50% of the polydipsic group. Within the nonpolydipsic
population, the occurrence of pica was reported in 9 cases (10%). Chi
squared analysis demonstrated that the association between polydipsia and the occurrence
of pica behaviours was highly significant (chisquared = 13.01, p<0.0005).
Of the polydipsic sub-group, ‘bolting’ of food was reported for 11 of the 16 clients, a
behaviour which may also be indicative of a generalised tendency to ingest.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[retebox]

Про питьевой режим пока ответить нечего(. О суточном объёме мочи узнала от медперсонала (выявлено при сборе суточной мочи). С пациенткой встречусь в понедельник и распрошу, пока заочно попрошу контролировать объём выпитого/выделенного.
Осмоляльность мочи не определяли и не рассчитывали.
При психогенной полидипсии стремительно теряют вес? Тут есть несовпадение - в жалобах отмечает сниженный аппетит, терапевт утверждает, что ест она охотно. Да и я сама застала её за трапезой, когда приходила консультировать.

[Dr.Vad]

Сообщение от retebox

Из Медскейпа :"The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD; formerly the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) is the most frequent cause of hyponatremia."
Считала, что синдром неадекватной продукции АДГ сопровождается олигурией. Выходит, не права?!

У Вашей пациентки НЕТ гипонатриемии - во всем мире гипонатриемией считается цифра менее 135, почитайте тот же медскейп:

Hyponatremia is defined as a serum sodium level of less than 135 mEq/L and is considered severe when the serum level is below 125 mEq/L.

[Dr.Vad]

И Вашей пациенке следует проводить дифф.диагностику согласно алгоритму на третьей стр. по ссылке:

Algorithmic Approach for the Diagnosis of Polyuria

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samitin]

И загвоздка, собственно, может быть лишь в отсутствии возможности определять осмоляльность мочи в тесте (хотя по сию пору обходились без осмометра, увы).

Насчет же 135 ммоль/л - вероятно, я действительно неправ, но гипонатремия встречается при психогенной полидипсии, особенно в случае одномоментного употребления больших количеств жидкости, исходя из этого я и спрашивал о доступности диагностических тестов.

Очень крепко в голове засела фраза из Washington Endocrinology Subspeciality Consult: If hyponatremia is present, poliuria is most likely due to primary polydipsia.
Впрочем, там же есть чеканная формулировка о том, что при гипотонической гипонатремии тест водной депривации можно не выполнять (несахарный диабет исключен, полидипсия вероятна), а выполнять его следует исключительно при гипотонической полиурии с нормальным нарием/осмоляльностью плазмы.
Так что уж если 135 ммоль/л, согласно букве закона, гипонатремией не являются, дорога одна - к сухоядному тесту.

[ELENA_VLAD]

Какие состояния дифференцируем? Терапевтом гипотиазид не назначался?

[Dr.Vad]

да, самолечение диуретиками или диуретическими травками как причину полиурии тоже не следует сбрасывать со счетов:

Self induced Water Intoxication Associated with Routine Employment Drug Screen Leading to Symptomatic Hyponatremia: A Case Report

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]