#1
|
|||
|
|||
Вторичный гиперпаратиреоз
Уважаемые коллеги, добрый вечер. Помогите разобраться.
На приеме подросток - мальчик 15 лет. У эндокринолога впервые. В возрасте 1 года - гистиоцитоз с поражением шейных позвонков, множественным поражением таза. Параспинальная опухоль была удалена, проводилась в течение года химиотерапия. В 14 летнем возрасте, при очередной диспансеризации выявлены высокие уровни мочевины и креатинина (12 ммоль/л и 127 мкм/л). Обследован в стационаре (Ростов-на-Дону), в мае 2014года - двусторонняя бескистозная гипоплазия почек,хроническая болезнь почек 2 стадии (СКФ по ф.Шварца - 75,8 - 88 мл/мин). Вторичный гиперпаратиреоз (паратгормон - 270,6 пг/мл (норма 15 - 103). Артериальной гипертензии и анемии нет. В ноябре 2014 консультирован нефрологом повторно - диагноз тот же. Продолжена терапия сорбентами, кетостерил, леспефлан и назначен альфа-Д3-тева 0,25 мкг - по 1 капсуле 1 раз в день. По данным УЗИ почек от 11.2014 (ДГКБ 313 им Филатова) - почки уменьшены, кровоток умеренно ослаблен, паренхима повыш эхогенности, лоханки - 3-4 мм. Б/х крови от 11.2014 - Са общ - 2.26 ммоль/л, Р - 1.15 ммоль/л, ПТГ - 270 пг/мл. Б/х крови от 12.2014 (спустя 5 дней от начала приема алфа-Д3-тевы) - альбумин - 45 г/л, креатинин - 121 мкм/л (46 - 72), мочевина - 17 ммоль/л (2,5 - 6,4), Са общ - 2,54 ммоль/л (2,1 - 2,55), Р - 1,33 ммоль/л (0,87 - 1,45), паратгормон - 17,12 пмоль/л (1.6 - 6,9). УЗИ щитовидной железы без патологии Костный возраст - соотв 11 - 12 годам от 09.2014 РАдиоизотопное исследование щитовидной и паращитовидных желез - с ТС-99m технетрилом от 09.2014 (НИИ им Блохина) - в правой доле - горячий очаг в верхнем полюсе, в левой доле неравномерное распределние РФП, паратитреоидной гиперфункционирующей ткани через 3 часа после введения РФП не выявлено При осмотре - 03.2015 - 15 лет вес - 43 кг рост - 163 см ИМТ - 16,3 кг/м2 АД - 105/65 чсс - 76 жалобы - боли в ногах при нагрузках. Кожа чистая, щитовидная железа не увеличена, по внутренним органам без патологии. Таннер 1, яички в мошонке - 2 мл. В течение 6 месяцев принимает Альфа-Д3-тева 0.25 по 1 капсуле в день. Диагноз - вторичный гиперпаратиреоз (умеренный), группа риска по гипогонадизму. Назначен контрольный б/х анализ крови - Са общ, Са 2+, Р, ЩФ, паратгормон, альбумин мочевина, креатинин. На УЗИ щитовидной железы - объем в норме, гиперэхогенные включения в обеих долях, ЦДК в норме. Планирую провести пробы с дифферелином Вопросы по пациенту- 1. Как относиться к "горячему очагу" правой доли щитовидной железы на стинтиграмме (технеций захватывает и ткань щитовидной и паращитовидных желез) ... 2. Ограничивать ли в рационе продукты, содержащие фосфаты... 3.С какой частотой определять ПТГ (читала, что раз в 6 месяцев)... 4.Критерием адекватности дозы альфаД3 тева считать снижение ПТГ или достаточно поддерживать Са в норм диапазоне .... |
#2
|
|||
|
|||
При СКФ>60мл/мин и нормальном уровне фосфата речь, вероятно, идет о дефиците витамина D, который никак не восполнится на малой дозе альфакальцидола.
Нормальный уровень кальция при повышенном ПТГ иногда используется как маркер дефицита витамина D. СКФ, конечно, нужно проконтролировать... |
#3
|
|||
|
|||
Спасибо. Получается, что при скф > 60 и нормальном фосфоре о вторичном гиперпаратиреозе речь не идет...
Тогда в случае нормальных показателей Са иР крови и вновь повышенного ПТГ увеличить альфакальцидиол до 0,5? На сцинтиграмме гипрефункции паратиреоидной ткани нет? А что за горячий очаг в правой доле? На узи только неоднородность в виде гиперэхогенных участков, ттг от 11.2014 нормальный. |
#4
|
||||
|
||||
Наташа, у человека гистиоцитоз и куча проблем - зачем Вы делали топику, не зная нет ли вторичного ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
|
#6
|
|||
|
|||
|
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
Итак, имеем дело с втор гиперпаратиреозом на фоне дефицита вит д. Корректирую дефицит вит д. Наблюдается у нефролога (контроль скф) Василий, порекомендуйте, пожалуйста, какие-нибудь статьи или литературу по данной тематике. Спасибо Всем |
|
#8
|
|||
|
|||
Я, к сожалению, если и могу порекомендовать что-то для чтения, то, как правило, на английском; наша отечественная литература не успевает обновляться достаточно быстро.
Есть хорошая (мне нравится) книга издательства "Шпрингер" Handbook of Parathyroid Diseases: A Case-Based Practical Guide (Khan, MD, Aliya A., Clark, Orlo H). И есть никогда не подводящий Медскейп: Secondary Hyperparathyroidism: Pathophysiology and Treatment - Wissam Saliba, MD, Boutros El-Haddad, MD - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], Hyperparathyroidism - Lawrence Kim, MD - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], Vitamin D Deficiency and Related Disorders - Vin Tangpricha, Romesh Khardori - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. И есть, конечно, наше национальное руководство по эндокринологии (гэотаровское) в полном и сокращенном вариантах, от чтения которого хуже ни в коем случае не будет. |
#9
|
|||
|
|||
Коллеги, добрый день. В продолжение темы:
С середины июня отменен альфаД3тева. Через месяц после отмены препарата: Са общ- 2,35 ммоль/л, Р- 1,28 ммоль/л ПТГ - 115 пн/мл (N до 65) 25ОНД3 - 68,7 нг/мл СКФ - 71 мл/мин Rg кистей - костный возраст 12-13 лет, отмечается разрежение костной ткани в основных фалангах обеих кистей. Сейчас подростку 15 лет. Жалоб нет. Tanner 1-2 (G1-2, P2) Назначила повторно слать ПТГ, 25ОНД3, Са в конце августа. Мне непонятен генез гиперпаратиреоза- СКФ больше 60, нормальный уровень фосфора, Высокий уровень 25ОНД3 ??? Может какие- то лабораторные погрешности в отношении ПТГ? Всем заранее спасибо за комментарии.... |
#10
|
||||
|
||||
вы смотрите 25 ( он ) D - не 25 ( он ) D3
Гистиоцитоз и саркоидоз повышают уровень метаболитов витамина D паратгорон они скорее снижают - но тут уж сто нюансов по методам определения. Отрезав \ пришив ему паращитовидные железы - что вы сделаете с гистиоцитозом и что Вы делаете с ним сейчас- мальчик на ПЗ ? Какое у него лечение ? Поройтесь детально в литературе и опишите случай
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
|||
|
|||
Лечения не получает (если не считать элькар и витамины).
Нефролог упорно настаивает на приеме альфаД3тева, причем увеличивая дозу. Паратгормон я порекомендовала сдать в ЭНЦ, надеясь, что там используют достаточно специфичные методики в отношении интактного ПТГ. И беспокоит, что есть признаки остеопороза. |
#12
|
|||
|
|||
Чем дальше, тем отчетливее маячит параноидальная идея о псевдогипопаратиреозе второго типа, тем более, что ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):
Цитата:
Редкие причины гиперпаратиреоза ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) Цитата:
|
#13
|
|||
|
|||
Магний в норме
|
#14
|
|||
|
|||
У него положительная динамика паратгормона. А низкая костная масса характерна для подростка с нарушениями полового развития, крайне низкой массой тела. Остеопороз вряд ли - более вероятна низкая плотность.
Зачем Элькар? Что ждем от него? |
#15
|
|||
|
|||
В ложноповышенном ПТГ могут быть повинны гетерофильные антитела.
Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17(2):e8-11. doi: 10.4158/EP10235.CR. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата:
|